糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性重症并发症。是由于体内胰岛素缺乏，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。严重者常致昏迷及死亡。
【诊断提示】
1．诊断要点
（1）病史：既往有糖尿病病史或有多饮多尿症状，在各种诱因、应激下加重。
（2）症状：恶心、呕吐，有脱水征，血压下降、休克、呼吸深而大，有烂苹果味，逐渐意识模糊，直至昏迷。
（3）辅助检查：血糖明显增高，＞16．7～33．3mmol／L，血酮体升高，多在4．8mmol／L以上；尿糖、尿酮体检查强阳性，可有蛋白尿和管型尿。胸部X线检查有助于发现诱因。心电图检查可发现无痛性心肌梗死，并有助于监测血清钾。
2．鉴别诊断
（1）低血糖昏迷：有大量使用胰岛素或降糖药物史。突然出现大汗、心慌、饥饿、手抖、皮肤潮湿、肌张力升高、腱反射亢进、昏迷，血糖＜2．8mmol／L，尿糖阴性，尿酮阴性。
（2）急腹症：少数糖尿病酮症酸中毒的患者可出现明显腹痛，酷似急腹症，容易误诊，要注意鉴别。
（3）乳酸性酸中毒昏迷：有应用降糖药物史，常合并心肝肾病变，缺氧易诱发。实验室检查示血乳酸升高，阴离子间隙＞18mmol／L以上，CO2－CP＜13．48mmol／L，血pH＜7．35，血浆渗透压正常。
（4）糖尿病酮症酸中毒合并肾功能严重损害时，尿糖、尿酮体阳性的程度与血糖、血酮体不相称；重症患者缺氧时，乙酰乙酸被还原为β－羟丁酸，尿酮体呈阴性或弱阳性。病情减轻后，β－羟丁酸转为乙酰乙酸，尿酮体转为阳性或强阳性，对这种与临床不相符的现象应特别注意。
【治疗提示】
1．紧急处置 昏迷年龄＜3岁或＞60岁的患者收住ICU。给予吸氧、心电监测，大量合理补液是治疗本病的重要手段。迅速建立静脉双通道输液，快速补液，先盐后糖。成年人在开始1～2h输入生理盐水2 000ml，血糖降至14mmol／L时，改用5%葡萄糖氯化钠液或5%葡萄糖液。1d补液量可达3 000～5 000ml，老年人及心、肾功能不全者输液量和速度酌减。
2．药物治疗
（1）尿酮体阳性、有轻度脱水者：用葡萄糖盐水500ml和5%葡萄糖液500ml，用2．0～4．0g糖加入1U普通胰岛素静脉滴注，以后根据血糖、尿糖化验，酌情改用胰岛素皮下注射。
（2）糖尿病酮症酸中毒昏迷
①小剂量胰岛素：普通胰岛素20U加入生理盐水500ml，静脉滴注，胰岛素滴速约6U／h，滴速约每分钟40滴，2h后复查血糖，若血糖降低小于应用前的30%，则胰岛素减量，若＞30%则维持静滴注，直至血糖降至14mmol／L左右时改为皮下注射胰岛素治疗。
②及时补钾：除非经测定血钾高于5．5mmol／L、心电图有高钾表现或明显少尿、严重肾功能不全者暂不补钾外，一般应在开始胰岛素及补液后，只要患者已有排尿均应补钾。如血钾正常或稍低，尿量＞50ml／h，用10%氯化钾10ml加入葡萄糖液中静脉滴注，第1天补钾6～10g，维持5～7d，在血钾监护下进行，防止高血钾。待患者能进食时改为口服钾盐。
③纠正酸中毒：血pH＞7．15时不用碳酸氢钠；pH＜7．1或CO2结合力低至4．5～6．7mmol／L时，用5%碳酸氢钠150ml，静脉滴注；pH＞7．0用碳酸氢钠70ml左右。但补碱忌过快过多。pH＞7．1、CO2结合力11．2～13．5mmol／L时，应即停止补碱性药物。
④防治并发症：呼吸道及泌尿系感染为本症最常见的诱因和并发症，应积极选用合适的抗生素治疗。积极防治心力衰竭、急性肾衰竭、深部血栓等。
【首诊处置医嘱】
（1）按糖尿病昏迷护理常规护理（建立特别护理记录单）。
（2）一级护理。
（3）吸氧。
（4）抽血查血常规，血糖、钾、钠、氯化物，肝、肾功能，CO2结合力，血气分析，血肌酐、尿素氮。
（5）测尿糖、尿酮体。
（6）测血渗透压。
（7）胸部X线摄片、心电图。
（8）病重或病危通知。
（9）观察意识、血压、脉搏、呼吸，每2h1次。
（10）测血糖，每2h1次。
（11）记录24h出入量。
（12）青霉素皮试。
（13）生理盐水500ml＋正规胰岛素20U＋10%氯化钾10ml，静脉滴注（约每分钟40滴）。
（14）生理盐水2000ml，静脉滴注（2～4h滴完）。
（15）生理盐水100ml＋青霉素320U，静脉滴注，2／d。
（16）口腔护理，2／d。
（李秀美）
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