脑血栓形成是由于各种原因造成脑动脉内膜病变，在此基础上形成血栓，致使血管壁破坏、增厚，使管腔狭窄，导致血液灌流量下降，引起受累动脉供应区的脑组织缺血、软化和坏死，出现相应的神经系统症状。
【诊断提示】
1．诊断要点
（1）病史：多在50岁后发病，有动脉粥样硬化、高血压病、糖尿病、高脂血症与一过性脑缺血发作史。多在睡眠、休息等静态下急性发病，病情逐渐加重，多在数小时或数天内达高峰。意识多无障碍，但偏瘫、失语症状明显，反应迟钝、表情淡漠等。
（2）病情危重指标：临床表现取决于梗死灶的大小和部位。患者若出现意识障碍、视盘水肿、一侧肢体完全软瘫，甚至一侧瞳孔散大、呼吸节律失调，则提示梗死灶较大，颅内压增高、海马沟回疝形成，为急诊抢救的指征。若发病时症状较轻，但病情继续进展，意识障碍逐渐加深，瘫痪也逐渐加重，往往提示血栓继续扩大，最后形成大面积梗死，可危及生命。
（3）神经影像学检查：发病24～48h后颅脑CT病灶区呈低密度影。磁共振成像在梗死后数小时即出现T1加权相呈低信号，T2加权相呈高信号病灶。
2．鉴别诊断
（1）脑出血：脑出血起病方式较脑血栓形成快，常在活动中发病。血压较高，首发症状常为急性颅内压增高症状，加上局灶体征。腰椎穿刺脑脊液压力高，颜色为粉红色，红细胞数及蛋白含量增高。颅脑CT扫描可见高密度的出血灶影像，可作鉴别。
（2）颅内肿瘤：一些生长较慢的颅内肿瘤，有时可使脑血管受压、移位，也可出现类似脑梗死的症状。但脑脊液压力往往较高，蛋白含量增高。脑血管造影可显示血管移位的影像，颅脑CT扫描对脑瘤可作出明确诊断。
（3）硬膜下血肿：多数有外伤史。个别老年人可发生自发性的硬膜下血肿。及时做脑血管造影或颅脑CT扫描，可助诊断。
【治疗提示】
1．紧急处置 入住卒中病房。保持安静，卧床休息，吸氧，监测和维持生命体征。建立静脉通道及心电监护。发病3～6h无禁忌证者溶栓治疗。在一般内科支持治疗的基础上，酌情选用改善脑循环、抗脑水肿、降颅压、脑保护等措施。
2．脱水治疗 可联合使用：20%甘露醇250ml，每6～8h1次，快速静脉滴注；呋塞米20mg加入葡萄糖液20ml稀释后静脉推注，每6～8h1次；10%甘油果糖250ml，2／d，静脉滴注。
3．抗血小板聚集治疗 不溶栓的患者如无禁忌，应在发病后48h内开始治疗，任选一种：250～500ml右旋糖酐40，静脉滴注，1／d，7～10d为1个疗程。阿司匹林0．1～0．3g，1／d，口服。腹蛇抗栓酶0．25～0．5U，1／d，15～20d为1个疗程，极量每次为0．75U，有出血倾向、肝肾功能不全、低纤维蛋白血症者不宜用。
4．溶栓治疗 尿激酶100万～150万U，溶于生理盐水100ml，在1h内静脉滴注。
5．钙拮抗药治疗 选用桂利嗪25mg，餐后口服，3／d，或盐酸氟桂利嗪5～10mg，口服，1／d。
6．降纤治疗 高纤维蛋白原血症者可选用东菱精纯抗栓酶（巴曲酶）治疗。第1天，巴曲酶10U溶于生理盐水100ml，静脉滴注；第3天、第5天分别再使用巴曲酶5U。1个疗程共使用3次。
7．恢复期治疗 继续口服抗血小板聚集药、钙拮抗药等。但主要应加强功能锻炼。一般3～6个月生活可自理。
8．外科治疗 小脑梗死压迫脑干者可行病灶切除术，降低颅内压。
【首诊处置医嘱】
（1）按昏迷或瘫痪护理常规护理（建立特别护理记录单）。
（2）一级护理。
（3）病重通知。
（4）流质或鼻饲饮食。
（5）吸氧。
（6）口腔护理，2／d。
（7）查尿糖、尿酮体。
（8）抽血查血常规，肾功能，血钾、钠、氯化物，血糖、血脂，血小板计数，纤维蛋白原及凝血酶原时间测定，血液流变学检查，血清或脑脊液荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验，血找SLE细胞。
（9）脑脊液检查（必要时）。
（10）脑CT或脑磁共振成像，心电图。
（11）吸痰（必要时）。
（12）腹蛇抗栓酶皮试，立即。
（13）尼莫地平20mg，3／d。
（14）双嘧达莫25mg，3／d。
（15）阿司匹林0．1～0．3g，1／d。
（16）桂利嗪25mg，3／d（餐后口服）。
（17）20%甘露醇250ml，静脉滴注，2／d。
（18）尿激酶2万～4万U＋5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，静脉滴注，1／d。
（19）250～500ml右旋糖酐40，静脉滴注，1／d。
（20）神经外科会诊。
【用药注意】
（1）东菱精纯抗栓酶稀释后宜立即使用，静脉滴注速度宜缓慢。
（2）东菱精纯抗栓酶禁忌证：①出血（出凝血障碍性疾病、血管障碍所致出血倾向、活动性消化性溃疡、疑有颅内出血、血小板减少性紫癜、血友病、月经期、手术时、尿路出血、咯血、伴有性器官出血的早产、流产、刚分娩后的妇女和产褥期妇女等）患者、有出血倾向（如内脏肿瘤、消化道憩室炎、大肠炎、亚急性细菌性心内膜炎、重症高血压、重症糖尿病等）或出血史者。②新近手术患者。③乳头肌断裂、心室中隔穿孔患者。④多器官功能衰竭者。⑤心源性休克患者。⑥严重肝、肾功能不全者。⑦用药前凝血因子I浓度低于100mmol／L者。⑧哺乳期妇女。
（3）尿激酶用药注意详见本章第二节。尼莫地平、桂利嗪用药注意详见第一章第八节。
（陈汉民）
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