传染性非典型肺炎（infectious atypical pneumonia，LAP）是由新型人冠状病毒（coronavirus）感染引起的一种以肺部病变为主、侵袭多脏器的新型传染病，又称严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndromes，SARS）。传染性很强、病死率高的呼吸道传染病，多以发热为首发症状，是一种新的人类传染性疾病。我国传染病防治法将其列为乙类传染病。2002年11月首先在我国广东省佛山发现第一例病人，以后在短短数月中，迅速蔓延至世界各地32个国家和地区。
【诊断提示】
1．病因 病因迄今尚未完全明确。世界卫生组织已正式确认冠状病毒的一个变种是引起非典型肺炎的病原体。
2．诊断要点
（1）病史：10d内有与病人或疑似病人接触史，有到过或居住SARS流行疫区，起病急，以发热为首发症状，起病时体温多达38℃左右，多伴有全身酸痛或头痛。
（2）流行病学：病人是主要传染源。症状明显的病人传染性较强，未发现潜伏期的病人及治愈出院者有传染他人的证据。主要通过近距离飞沫直接传播，也可通过手接触病人的分泌物、体液、排泄物经口、眼、鼻传播。人群对该病普遍易感，主要发病年龄在20～60岁，占总发病数的85%，其中20～29岁病例占30%。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝、肾疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的患者，较其他人容易感染，且病死率高。我国2003年的暴发流行，城市多于农村，人群密集的地方是致病的“高危地带”，有显著的家庭和医院聚集特点。医务人员约占总发病率的22．3%，主要是初期对本病的传染性认识不足，隔离措施不得当造成。以近距离操作如吸痰、口腔检查、气管插管等易感染。空调小房间通风不良是造成集体感染的主因。我国南方早于北方，在珠江三角洲的7个城市几乎同时发病。香港淘大花园出现321例聚集性感染病例，发现淘大花园地方的下水道是U形管，不易排空，根据这一临床线索，说明在传播方面除直接飞沫近距离传播外，还存在着环境中的传染源。不排除粪－口传播的可能性。
（3）潜伏期：1～14d（一般4～5d），我国卫生部根据我国实际情况定为2～14d。有资料报道潜伏期长达21d者。
（4）症状与体征：常以发热为首发和主要症状，体温一般38℃以上，常呈持续性高热。73．2%～90%有寒战；60%～70%有肌痛；55．8%～65%有头痛；79%有乏力；42%有眩晕；80%有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；72%有心慌；20%～30%出现呼吸困难，多数病人有胸闷、憋气，少数病人有恶心、呕吐和腹泻。严重者出现呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征（ARDS）或多器官功能衰竭。
（5）辅助检查：SARS－CoV可直接侵犯免疫系统，导致病人淋巴细胞和白细胞减少以及外周淋巴组织的病理损伤。检测病人血清中SARS－CoV特异性抗体有助于诊断。
①外周血象：白细胞计数正常或降低，80%～90%淋巴细胞计数减少，而CD3＋、CD4＋、CD8＋T淋巴细胞较正常人明显降低，病情越重，T淋巴细胞计数下降越明显。
②淋巴细胞亚群：SARS病人T4及T8下降，T4（265±108）／mm3，是SARS的一个特征。
③生化检查：乳酸脱氢酶及同工酶、肌酸激酶等几项心肌酶活性在发病1周内均有不同程度升高。血清铁和转铁蛋白降低。
④SARS－CoV RNA检测：采用RT－PCR方法，从呼吸道分泌物、血液或粪便等人体标本中检出SARS－CoV的RNA或血清SARSCoV抗体阳转可确定诊断。
⑤X线检查：所有病人均有胸部X线片异常表现。初期为肺实质或间质阴影，肺纹理增粗，毛玻璃样模糊影；病情进一步发展，肺模糊影增大；恢复期常留有不同程度的条索状或网状阴影。
⑥CT扫描：CT对胸片正常的可疑病例的发现和筛选有重要意义。
3．重症诊断标准 符合下列标准中任何一条，可诊断为重症病例。
（1）肺部X线表现有多叶病变，范围超过1／3肺野，或X线胸片48h内病灶进展＞50%。
（2）呼吸困难，成年人休息状态下呼吸频率＞30／min，并伴有胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位X线胸片上占双肺总面积的1／3以上。
（3）低氧血症，吸氧3～5L／min条件下，SaO2＜93%，或氧合指数＜300mmHg。
（4）休克、呼吸窘迫综合征或多器官功能障碍综合征。
4．鉴别诊断 临床上应与普通感冒、流感、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾病相鉴别，各有其特征（几种肺炎的鉴别诊断见表4－1）。
【治疗提示】
SARS目前尚无特效治疗，早发现、早休息、早治疗，在综合治疗的基础上，正确使用激素和呼吸机，积极治疗并发症是治疗成功的关键。
1．一般治疗 住院隔离治疗。绝对卧床休息，避免用力或剧烈咳嗽，注意口腔护理和
表4－1几种肺炎的鉴别诊断
（续 表）
（续 表）
心理治疗。加强营养，注意水、电解质平衡，适当补充液体及维生素。定期复查X线胸片（病情未稳定时1～2d复查1次，稳定后2～4d复查1次）、心电图、血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群等。重视患者的心理治疗，鉴于本病是一种新型传染病，患者有恐惧心理，在治疗过程中要注意做好心理疏导。
2．对症治疗
（1）氧疗：无创性持续正压通气，首选面罩CPAP方式，常用压力为4～10cmH2O；鼻导管给氧3～5L／min，测末梢血血氧饱和度每日1次，直到病情缓解。若无创正压通气治疗无改善，或不能耐受无创正压通气者，即改气管插管或气管切开。
（2）镇静、止咳：患者精神高度紧张，给多塞平或地西泮片口服。咳嗽剧烈用可待因或复方桔梗片，两者可交替使用，痰黏稠者可用N－乙酰半胱氨酸。
（3）解热降温：体温超过38．5℃以上，给冰敷、乙醇擦浴、降温毯等物理降温，可用解热镇痛药如安尼利定2ml，肌内注射；或用柴胡注射液4ml，肌内注射；清开灵注射液30ml加5%葡萄糖液250ml，静脉滴注；或鱼腥草口服液口服。儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。
（4）止泻：水泻时可给思密达1包口服，3／d，首剂加倍。还可选小檗碱（黄连素）、泻痢停等药。应注意补液及纠正水、电解质失衡。
（5）免疫治疗：选用胸腺肽类药物。中毒症状明显或重症患者可酌情输新鲜血或人血球蛋白等。
（6）其他
①肝功能异常者：用甘利欣100～200mg加10%葡萄糖溶液250ml静脉滴注，1／d；门冬氨酸钾镁30ml加10%葡萄糖溶液250ml静脉滴注，1／d。
②疾病早期中药治疗：热毒袭肺证，用银翘散合麻杏石甘汤加减；湿热阻遏证，用三仁汤合升降散加减；表寒里热夹湿证，麻杏石甘汤合升降散加减。
③疾病中期中药治疗：疫毒侵肺，表里热炽证，用清肺解毒汤；湿热蕴毒证，用甘露消毒丹加减；湿热郁阻少阳证，用蒿芩清胆汤加减；热毒炽盛证，用清瘟败毒饮加减。
④极期中药治疗：痰湿瘀毒，壅阻肺络证，用活血泻肺汤；湿热壅肺，气阴两伤证，用益肺化浊汤；邪盛正虚，内闭喘脱证，用参附汤加减，并用参附汤送服安宫牛黄丸，或大剂量生脉注射液或参附注射液及清开灵注射液静脉滴注。
3．病原治疗 利巴韦林（病毒唑）注射液600mg加0．9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，2／d，7～14d为1个疗程；赛诺金100万～300万U肌内注射，每晚1次，5～7d为1个疗程；或磷甲酸钠注射液250ml静脉滴注，2／d，7～14d为1个疗程，或任选上述两种药物联合应用。临床回顾性分析资料显示，利巴韦林等常用抗病毒药对SARS没有明显治疗效果。可试用蛋白酶抑制药类药物Kaletra［咯匹那韦（lopinavir）及利托那韦］等。
高热伴明显中毒症状者，胸部未见阴影，可酌情用甲泼尼龙，每次40～80mg，静脉滴注，1～2／d，2～5d为1个疗程。重症患者用甲泼尼龙80～160mg加入5%葡萄糖溶液100ml，静脉滴注，2／d，特别严重者甲泼尼龙可用至480mg／d。当体温正常3d以上，X线胸片肺部炎症明显吸收，每日减40～120mg，每2～3d减量1次，当减至40mg／d以下时，改用泼尼松10～30mg，1／d口服，逐渐减量至停药。减量过程中若体温及X线胸片有波动，则暂缓减量或恢复至前一次用量，并注意激素的副作用。儿童慎用。
4．抗菌药物的应用 对明确合并细菌等其他病原菌感染的患者，在已使用糖皮质激素后，可加用两种抗菌药物治疗，一般可选用喹诺酮类和大环内酯类（阿奇霉素）联合应用，或根据培养和药敏有针对性地选用抗生素。但应注意防真菌或其他耐药菌感染。
5．出院标准
（1）停用退热药物或糖皮质激素，体温正常7d以上。
（2）呼吸系统症状明显改善。
（3）胸部X线片显示肺部病灶基本吸收。
【首诊处置医嘱】
（1）按传染病隔离护理常规护理。
（2）呼吸道隔离（严格执行乙类传染病中的特殊传染病进行管理）。
（3）绝对卧床休息（病初3周内或病重者）。
（4）一级护理。
（5）流质、半流质或普通饮食。
（6）病重或病危通知。
（7）传染病报告，立即。
（8）粪、尿常规。
（9）血常规、血气分析、血生化、T4及T8检查。
（10）痰、或其他分泌物做涂片镜检、细菌培养＋药敏。
（11）床旁心电图、X线胸片、胸部CT检查。
（12）钙尔奇600mg，2／d。
（13）金施尔康1粒，1／d。
（14）复方丹参滴丸10粒，2～3／d。
（15）利巴韦林含片20mg，2～3／d。
（16）西瓜霜含片，2片，4／d。
（17）中药1剂，2／d。
（18）胸腺肽100mg，肌内注射，1～2／d。
（19）5%葡萄糖溶液100ml＋甲泼尼龙40～80mg，静脉滴注，1～2／d。
（20）磷甲酸钠注射液250ml，静脉滴注，2／d。
【用药注意】
（1）乙酰半胱氨酸与碘化油、糜蛋白酶、胰蛋白酶有配伍禁忌。支气管哮喘、严重呼吸道阻塞禁止使用。
（2）磷甲酸钠应避光保存。本药主要具肾毒性，肌酐清除率＜0．4ml／min者（以kg计）禁忌使用。
（李秀美）
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