重型病毒性肝炎

时间：2023-03-14 理论教育版权反馈

【摘要】：大多数病毒性肝炎预后良好，少部分患者出现肝衰竭，我国定名为重型肝炎，预后较差。起病10d内出现急性肝衰竭现象称急性重症型；起病10d以上出现肝衰竭现象称亚急性重症型；在有慢性肝炎、肝硬化或慢性病毒携带状态病史的患者，出现肝衰竭表现称慢性重型肝炎。亚急性重型肝炎，临床表现主要为严重消化道症状、重度黄疸、水肿及腹水，出现Ⅱ度或Ⅱ度以上肝性脑病。

大多数病毒性肝炎预后良好，少部分患者出现肝衰竭，我国定名为重型肝炎，预后较差。起病10d内出现急性肝衰竭现象称急性重症型；起病10d以上出现肝衰竭现象称亚急性重症型；在有慢性肝炎、肝硬化或慢性病毒携带状态病史的患者，出现肝衰竭表现称慢性重型肝炎。

【诊断提示】

1．诊断要点

（1）病史：急、慢性肝炎患者有明显的恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。肝功能严重损害，特别是黄疸急骤加深，血清总胆红素＞171μmol／L。在胆红素增高的同时，血清转氨酶活性快速下降，呈“胆－酶分离”现象。凝血酶原活动度≤40%，有肝性脑病、出血、腹水等表现。急性重型肝炎特点是肝性脑病出现早，肝浊音界缩小较明显。亚急性重型肝炎，临床表现主要为严重消化道症状、重度黄疸、水肿及腹水，出现Ⅱ度或Ⅱ度以上肝性脑病。慢性重型肝炎是在原有慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上出现的亚急性重型肝炎的临床表现，肝浊音界缩小不明显，病程一般较长，肝组织病理学检查符合慢性重型肝炎。

（2）危重指标

①突然出现精神、神志改变，即肝性脑病变化，从轻微的情绪与言行改变至严重的肝昏迷。

②短期内黄疸急剧加重，胆固醇或胆碱酯酶明显降低。

③腹胀明显加重，出现“胃型”；腹水大量增加、尿量急剧减少等表现。

④凝血酶原活动度极度减低，出血现象明显，或有DIC表现。

⑤出现严重并发症如感染、肝肾综合征等。

（3）辅助检查

①血象：急性重型肝炎可有白细胞升高及核左移。慢性重型肝炎由于脾功能亢进，故白细胞总数升高不明显，血小板多有减少。

②肝功能明显异常：尤以胆红素升高明显，胆固醇（酯）与胆碱酯酶明显降低。慢性重型肝炎多有白蛋白明显减少，球蛋白升高，A／G比值倒置。

③凝血酶原时间延长：凝血酶原活动度降低至40%以下。可有血小板减少、纤维蛋白原减少、纤维蛋白降解产物（FDP）增加等DIC的表现。

④血氨升高：正常血氨静脉血中应＜58μmol／L，动脉血氨更能反映肝性脑病的轻重。

⑤氨基酸谱的测定：支链氨基酸正常或轻度减少，而芳香氨基酸增多，故支／芳比值下降。

⑥脑电图：可有高电压及阵发性慢波。脑电图检查有助于肝性脑病的早期诊断及判断预后。

⑦肾功能检查：有肝肾综合征时常有尿素及血清肌酐升高。

⑧各种肝炎病毒标记物检查：可确定病原及发现多型病毒重叠感染病例。

⑨肝活检：对不易确诊的病例应考虑做肝穿刺活检。但术前、术后应做好纠正出血倾向的治疗。如注射维生素K1、凝血酶原复合物、新鲜血浆，以改善凝血酶原活动度。术前、术后还可注射止血药。加强监护以防意外。

2．鉴别诊断

（1）药物及肝毒性毒物引起的急性中毒性重型肝炎：应有服药史及毒物史，如抗结核药、磺胺类药、抗真菌药（酮康唑）等，中草药中的川楝子、雷公藤、黄药子也可引起，毒物中有毒蕈中毒、蛇毒等。

（2）妊娠急性脂肪肝：多发生于第1胎，妊娠后期，急性上腹痛，频繁呕吐，黄疸深重，出血，很快出现昏迷、抽搐，B超检查可见肝回声衰减。

【治疗提示】

1．治疗原则　主要是综合治疗，包括支持疗法，防止肝坏死，改善肝功能，促进肝细胞再生，防止出血、肝性脑病、肝肾综合征、合并感染等并发症。对于难以保守恢复的病例，有条件者可采用人工肝支持系统治疗，争取早日行肝移植术。

2．一般疗法　绝对卧床休息，记24h出入量，密切观察病情变化。保证必要的热量供应，尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。补充足量维生素C、维生素K1及B族维生素。

（1）静脉输液：以10%葡萄糖溶液1500～2000ml／d，内加水飞蓟素、促肝细胞生长素、维生素C2．0～5．0g，静脉滴注。支链氨基酸250ml，1～2／d。大量维生素E静脉滴注，有助于消除氧自由基的中毒性损害。根据尿量及血中钠、钾、氯化物检测结果，调整补充电解质，以维持电解质平衡，防止低血钾。

（2）输新鲜血浆或血：每2～3d1次，人血白蛋白5．0～10g，1／d。

3．促进肝细胞再生

（1）肝细胞再生因子（HGF）120～200mg／d溶于10%葡萄糖溶液250ml，静脉滴注，1／d。疗程1个月或更长。

（2）胸腺肽15～20mg／d，溶于10%葡萄糖溶液内静脉滴注。

（3）10%葡萄糖溶液500ml加甘利欣注射液150mg或加强力宁注射液80～120ml，静脉滴注，1／d。10%门冬氨酸钾镁30～40ml，溶于10%葡萄糖溶液中静脉滴注，1／d。长期大量应用注意观察血钾。复方丹参注射液8～16ml加入低分子右旋糖酐40500ml内静脉滴注，1／d。改善微循环，防止DIC形成。

（4）前列腺素E1（PGE1），开始为100μg／d，以后可逐渐增加至200μg／d，加于10%葡萄糖溶液500ml中缓慢静脉滴注，半个月为1个疗程。

（5）胰高血糖素－胰岛素（G－I）疗法，方法为胰高血糖素1mg，普通胰岛素10U共同加入10%葡萄糖溶液500ml内，缓慢静脉滴注，1～2／d。

4．防治肝性脑病　严格低蛋白饮食，病情严重时可进无蛋白饮食，待病情好转后再逐渐增加。口服乳果糖糖浆10～30ml，3／d，以使粪便pH降到5为宜，从而达到抑制肠道细菌繁殖、减轻内毒素血症。选用大黄煎剂、小量硫酸镁、20%甘露醇20～50ml口服，口服新霉素，食醋保留灌肠等。防止低血钾与碱血症，用支链氨基酸或六合氨基酸250ml静脉滴注，1～2／d。有脑水肿倾向者用20%甘露醇250ml，加压快速静脉滴注，以消除脑水肿。

5．防治出血

（1）观测血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等，以便及早发现DIC征兆，尽早采取相应措施。早期应给改善微循环、防止血小板聚集的药物，如川芎嗪160～240mg，复方丹参注射液8～16ml，双嘧达莫400～600mg等，加入葡萄糖液内静脉滴注。500ml右旋糖酐40加山莨菪碱注射液10～20mg，静脉滴注，如确已发生DIC，应按DIC治疗。

（2）凝血因子的应用，纤维蛋白原1．5g溶于100ml注射用水中，缓慢静脉滴注，1／d。输新鲜血浆或新鲜血。

（3）大剂量维生素K1应早应用，大剂量维生素K1、维生素C、维生素E合用，可使垂死的肝细胞复苏。

（4）酚磺乙胺500mg，静脉注射，1～2／d。

（5）对有消化道大出血者，除输血及全身用止血药外，应进行局部相应处理。消化道出血，可口服凝血酶，每次2000U；奥美拉唑40mg静脉注射，每6h1次；西咪替丁，每晚0．4～0．8g，可防止胃黏膜糜烂出血。对肝门静脉高压引起的上消化道出血，在血压许可的条件下，持续静滴酚妥拉明以降低门脉压，可起到理想的止血效果。酚妥拉明20～30mg加入10%葡萄糖液1000～1500ml缓慢静脉滴注8～12h，注意观察血压。

6．防止肾衰竭　尽量避免用有肾毒性的药物。选用川芎嗪、复方丹参、山莨菪碱、右旋糖酐40等。如已有肾功能不全、尿少者，应按急性肾衰竭处理。注意水、电解质平衡，防止高血钾。适当用利尿药，可用呋塞米20～100mg稀释后静脉注射。经用药不能缓解高血钾与氮质血症，应行腹膜透析。

7．防止感染　注意口腔护理，保持病室空气清新，防止交叉感染。及早发现感染征兆，要特别注意腹腔、消化道、呼吸道、口腔、泌尿系感染。可用乳酸菌制剂，以＜50℃的低温水冲服，以预防肠道感染。及早用抗生素，在没有找到致病菌前，一般首先考虑革兰阴性菌感染，全面考虑选用抗生素。要特别注意避免使用肾毒性与肝毒性抗生素。

【首诊处置医嘱】

（1）按传染病隔离护理常规护理。

（2）血液／体液隔离。

（3）一级护理。

（4）低蛋白高糖饮食。

（5）病重或病危通知。

（6）传染病报告。

（7）抽血查血常规，肝、肾功能，血钾、钠、氯化物，凝血酶原时间测定，胆碱酯酶测定，血氨和血糖测定。

（8）抗－HAV－IgM、抗－HBc－IgM、HBsAg、HBV－DNA、抗－HCV－RNA，丁型肝炎的抗－HDV、HDVAg，和戊型肝炎的抗－HEV（IgG、IgM）检测。

（9）肝、胆、胰、脾彩色超声检查。

（10）新鲜血浆或血200ml，静脉滴注，立即。

（11）记24h出入量。