中毒性菌痢

中毒性菌痢是细菌性痢疾最严重的临床表现类型。是机体对细菌毒素产生异常强烈反应，致急性微循环障碍。起病后可迅速出现发绀和血压下降，高热，体温40℃以上，嗜睡、昏迷、惊厥，迅速发生休克和呼吸衰竭。

【诊断提示】

1．诊断要点

（1）流行病学：病人和带菌者是主要传染源，亚临床感染、慢性病人和带菌者具有重要的流行病学意义。粪－口传播为主要传播方式，在流行季节主要以食物型、水型暴发流行。人群对本病普遍易感，以儿童发病率最高。全年均可发病，但夏秋季发病最高，多有不洁饮食史。

（2）潜伏期：1～2d，（数小时至7d）。

（3）症状：高热、腹泻或解脓血便并有里急后重感，但有些病人仅有高热、腹部不适，而不发生腹泻者，在夏秋季同时伴有以下其中一个系统障碍的，要考虑中毒性菌痢的可能。①中枢神经系统：精神委靡、嗜睡、惊厥、昏迷等。②循环系统：血压下降、面色苍白、发绀、四肢冰冷等重度脱水或低血压休克表现。③呼吸系统：呼吸困难、叹息样呼吸等。

（4）辅助检查：白细胞总数及中性粒细胞明显增高。粪便检查或肛门拭子镜检，每视野白细胞10个以上或脓细胞成堆。起病1～2d粪便培养，有痢疾杆菌可以确诊。

2．鉴别诊断　主要需与流行性乙型脑炎鉴别，因其发病年龄、流行季节、临床表现都很类似，但本病起病更急，病情进展迅猛，在起病当日即可出现高热、抽搐、昏迷及呼吸衰竭，而流行性乙型脑炎的上述症状、体征多在起病的2～3d以后，且腰椎穿刺取其脑脊液呈阳性发现。

【治疗提示】

1．病原治疗　联合使用两种抗菌药物静脉用药，可应用环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星、哌拉西林、头孢噻肟钠，病情缓解后改口服。由于痢疾杆菌的毒力增加，耐药菌株日益增多，既往敏感的氨苄西林和复方新诺明的耐药达37%～57%。有报道示用头孢曲松与丁胺卡那联合用药其有效率达94%。临床用药可参照细菌药敏试验选用药物。

2．降温、镇惊

（1）物理降温：可用冰袋或冰枕敷枕部及四肢，或用乙醇擦浴，湿敷，空调降低室内温度等。

（2）药物降温：可用柴胡注射液、安乃近肌内注射。

（3）亚冬眠疗法：适用于高热持续伴惊厥者，常用氯丙嗪、异丙嗪，按每次每千克体重1．0～2．0mg，肌内注射或静脉滴注，再辅以物理降温。

（4）镇惊止抽：应针对惊厥的病因，采取不同治疗措施。常用镇惊止抽药有水合氯醛、副醛、苯巴比妥钠、氯丙嗪等。

3．抗休克

（1）扩充血容量，纠正酸中毒：可先静脉滴入右旋糖酐40，以后用5%葡萄糖盐水，并给5%碳酸氢钠以纠正酸中毒。

（2）血管活性药：常用山莨菪碱注射液或阿托品，适用于休克早期。如血压仍不回升者，加用多巴胺或间羟胺。

（3）激素治疗：以早期短程突击使用为宜，氢化可的松，儿童5～10mg／d，成年人200～300mg／d，或地塞米松5～10mg。

4．防治呼吸衰竭

（1）控制脑水肿：快速静脉注射脱水药，如20%甘露醇或25%山梨醇，每次1．0～2．0g／kg，6～8h重复1次。

（2）给氧、吸痰，保持呼吸道通畅。

（3）出现呼吸衰竭使用洛贝林等呼吸兴奋药。

（4）必要时气管切开或使用人工呼吸机。

【首诊处置医嘱】

1．休克型

（1）按传染病隔离护理常规护理（建立特别护理记录单）。

（2）床边隔离。

（3）一级护理。

（4）流质饮食。

（5）病危通知。

（6）传染病报告。

（7）肛门拭子培养＋药敏。

（8）粪便（或肛门拭子）镜检，立即。

（9）吸氧。

（10）抽血查血常规，钾、钠、氯化物，肾功能，CO2结合力，凝血酶原时间、纤维蛋白原和FDP测定。

（11）连续血气分析监测。

（12）记录24h出入量。

（13）测血压、脉搏、呼吸、神志，每1～2h1次。

（14）柴胡注射液4ml，肌内注射，立即。

（15）500ml右旋糖酐40＋山莨菪碱注射液20mg，静脉滴注，立即。

（16）5%碳酸氢钠250ml，静脉滴注，立即。

（17）5%葡萄糖溶液250ml＋氢化可的松200～300mg，静脉滴注，立即。

（18）0．9%氯化钠注射液500ml＋头孢噻肟钠2．0g，静脉滴注，2／d。

（19）10%葡萄糖溶液250ml＋阿米卡星0．2g，静脉滴注，2／d。

2．脑炎型

（1）按传染病隔离护理常规护理。

（2）消化道隔离。

（3）一级护理。

（4）流质饮食。

（5）病危通知。

（6）传染病报告。

（7）肛门拭子培养＋药敏。

（8）粪便（或肛门拭子）镜检，立即。

（9）连续血气分析监测。

（10）抽血查血常规，钾、钠、氯化物，肾功能，CO2结合力，凝血酶原时间、纤维蛋白原和FDP测定。

（11）记录24h出入量。

（12）持续低流量吸氧。

（13）柴胡注射液4ml，肌内注射，立即。

（14）地西泮10mg，肌内注射，立即。

（15）氯丙嗪50mg＋异丙嗪50mg，肌内注射（必要时）。

（16）20%甘露醇250ml，静脉滴注，每4～6h1次（快）。

（17）50%葡萄糖溶液100ml，静脉滴注，每4～6h1次（与甘露醇交替使用）。

（18）5%碳酸氢钠250ml，静脉滴注，立即。

（19）10%葡萄糖溶液100ml＋地塞米松10～20mg，静脉滴注，1／d。

（20）5%葡萄糖氯化钠注射液500ml＋头孢噻肟钠2．0g，静脉滴注，2／d。

（21）10%葡萄糖溶液250ml＋阿米卡星0．2g，静脉滴注，2／d。

【用药注意】

安乃近较易引起不良反应，如用安乃近应严格控制剂量，成年人每次不得超过0．5g，小儿每次以8～10mg／kg为宜。

（李秀美）