伤寒与副伤寒甲、乙、丙是一组由不同的病原菌引起的急性肠道传染病，在流行病学、临床表现与防治措施等方面都很接近，但它们之间没有交叉免疫力。
【诊断提示】
1．诊断要点
（1）病史：过去曾否患过本病，病前2～3周有无不洁饮食，有无接触伤寒患者或带菌者，或进入疫区史。注意起病缓急、热型，有无咳嗽、头痛、腹胀、腹泻等。注意询问起病后用药及处置情况。
（2）流行病学：伤寒是由伤寒杆菌引起。病人和带菌者为本病主要传染源。粪－口传播为主要传播途径。伤寒杆菌可通过污染水、食物、日常生活接触或通过苍蝇、蟑螂等传播。全年均可发病，但以夏秋季节最多。病后可获较持久的免疫。
（3）潜伏期：一般为8～14d。潜伏期长短与感染菌量有关。
（4）症状与体征：典型伤寒起病大多缓慢。自然病程约为4周。发热是最早出现的症状，常伴全身不适，有表情淡漠，听力减退，谵妄，腹胀，腹泻或便秘。病程第7～12天，部分病人胸腹和背部分批出现淡红色玫瑰疹，2～4mm大小的斑丘疹，压之褪色。
病程第2～3周，常有伤寒的典型表现，肝脾大，相对缓脉；如合并心肌炎时，脉搏快而弱，心音减弱，可有奔马律。可发生肠出血、肠穿孔等并发症，肠出血可自大便隐血至大量便血。稽留热为典型的热型，高热常持续2周左右，高峰可达40℃或以上。大量出血时出现体温突然下降，头晕，面色苍白，出冷汗，血压下降，脉快等表现。肠穿孔病人突觉右下腹痛，呕吐，体温下降，脉快而弱，右下腹明显压痛及反跳痛，腹肌强直，肝浊音界消失等急腹症表现。
部分病人呈非典型经过。轻型病人仅有低热，全身中毒症状轻，不易被发现。老年体弱者，通常发热不高，病程迁延，易发生虚脱，常并发支气管肺炎和心力衰竭。小儿肠伤寒起病急，呈弛张热，呕吐、惊厥多见，常有腹泻与咳嗽，易并发支气管肺炎。
（5）副伤寒：副伤寒甲、乙、丙是分别相应由副伤寒甲、乙、丙3种沙门菌所致。起病一般较急，热型不规则，波动较大，病程较短（2周左右），中毒症状较轻，以呕吐、腹泻等胃肠道症状为多见，尤以副伤寒乙酷似急性胃肠炎或食物中毒。副伤寒丙临床症状较复杂，可呈胃肠型、伤寒型、脓毒血症型或局限性化脓灶经过，并可出现黄疸，预后较副伤塞甲、乙严重。伤寒与副伤寒在临床上不易鉴别，应依靠细菌和血清学检查进行鉴别。
（6）辅助检查
①周围血象：白细胞数一般在（3～5）× 109／L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。嗜酸性粒细胞计数随病情好转而恢复正常，复发者再度减少或消失，每周检测1次，对伤寒的诊断与病情评估有一定参考价值。
②伤寒杆菌培养。a．血培养：为最常用确诊伤寒的依据。每周1次。病程第1～2周的阳性率最高（80%～90%），第3周约50%，第4周不易检出。如发热时间较长，则仍有机会检出。复发时血培养可再度阳性。已接受抗生素治疗者仍可做血培养，去除血清中所含抗生素药物，增加阳性机会。b．骨髓培养：由于骨髓中巨噬细胞丰富，含菌多，培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦长。对已用抗生素治疗，血培养阴性者尤为适用。c．粪便培养：第3～4周阳性率较高。d．尿培养：早期常为阴性，病程第3～4周有时可获阳性结果。e．胆汁引流液培养：适用于慢性带菌者。
③肥达反应：应用伤寒杆菌“O”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原，通过凝集反应检测病人血清中的相应抗体，对伤寒、副伤寒有辅助诊断价值。通常1周左右出现抗体，第3～4周阳性率可达70%以上，效价亦较高，并可持续数月。有少数病人抗体阳性较迟才出现，或者抗体效价水平较低。10%～30%的病人肥达反应始终是阳性。
肥达反应结果的评价应注意以下几点：a．若只有“O”抗体上升，而“H”抗体不上升，可能是发病早期；若相反，只有“H”抗体上升，而“O”抗体不增高，可能是不久患过伤寒或经伤寒菌苗接种，或因其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应。因为“O”抗体出现早，消失快，半年左右转阴；“H”抗体出现迟，但可持续阳性达数年之久。b．早期应用有效抗生素，病原菌清除早，抗体效价可能不高。c．沙门菌D群与A群有部分的共同抗原，后者的感染可产生“O”与“H”抗体的交叉反应。d．某些疾病如急性血吸虫病、脓毒血症、结核病、风湿病、溃疡性结肠炎等，可出现假阳性反应。肥达反应不能作为确诊的唯一依据。
④其他检查：ELISA可以检测伤寒杆菌抗原，亦可用本法检测特异性IgM或IgG型抗体，有助于早期诊断。被动血凝试验（PHA）阳性率可达90%。还有对流免疫电泳（CIE）、协同凝集试验（COA）、免疫荧光试验（IFT）等技术。利用DNA探针或PCR技术检测，均有助于伤寒的诊断。
2．鉴别诊断 伤寒病早期（第1周以内），特征性表现尚未显露，应与以下疾病相鉴别。
（1）病毒感染：上呼吸道病毒感染亦可有持续发热、头痛、白细胞数减少，与早期伤寒相似。但此类病人起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在1周内自愈。
（2）钩端螺旋体病：流感伤寒型在夏秋季流行期间极常见，起病急，伴畏寒、发热。发热呈持续型或弛张型，与伤寒相似。病人有疫水接触史，眼结合膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，腹股沟淋巴结肿大等；外周血白细胞数增高，血沉加快，进行有关病原、血清学检查即可确诊。
（3）病毒性肝炎：伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能损害相对较轻，有黄疸者在黄疸出现后仍发热不退，并有伤寒的其他特征性表现，血培养伤寒杆菌可为阳性，随着病情好转，肝大及肝功能较快恢复正常。
伤寒病的极期（第2周以后）需与下列疾病相鉴别。
（4）败血症：部分革兰染色阴性杆菌败血症需与伤寒相鉴别。此症可有胆管、尿路、肠道等原发感染灶，发热常伴有寒战、多汗，有出血倾向，不少病人早期可发生休克且持续时间较长，白细胞虽可正常或稍低，但常伴核左移。确诊需依靠细菌培养。
（5）粟粒性肺结核：发热较不规则，常伴有盗汗、脉较快、呼吸急促、发绀等，有结核病史或有与结核病病人密切接触史。X线片可见肺部有粟粒状阴影。
（6）结核性脑膜炎：部分伤寒病人因严重毒血症可兼有剧烈头痛、谵妄、昏睡、颈强直等虚性脑膜炎表现，容易与结核性脑膜炎相混淆。但结核性脑膜炎病人多伴有其他脏器结核，虽有持续发热但无玫瑰疹与脾大，头痛与颈强直更显著，可伴有眼球震颤、脑神经瘫痪等，未经抗结核特效治疗病程逐渐加重。脑脊液检查符合结核性脑膜炎改变；脑脊液涂片、培养、动物接种可发现结核杆菌。
（7）恶性组织细胞病：本病的病理特点是单核吞噬细胞系统中组织细胞呈异常增生和浸润。临床表现复杂多变，有时主要表现为发热、肝脾大和白细胞减少，加之伤寒的骨髓片中有时可出现组织细胞增多和吞噬现象，故易相混淆。但本病病情进展较快，有明显的贫血、出血症状；血片、骨髓片有特异性恶性组织细胞、多核巨组织细胞，增生的组织细胞形态不一，并可吞噬红细胞、白细胞及血小板；外周血象出现显著的血细胞减少。抗生素治疗无效。
【治疗提示】
1．病原治疗 伤寒杆菌耐药现象较普遍，不同地区伤寒杆菌耐药不同，如大理地区，对氨苄西林的耐药率最高；新疆则对利福平、新霉素、红霉素耐药率较高；盐城市对红霉素、磺胺甲基异
唑耐药率高。因此，在治疗时应尽量坚持对伤寒、副伤寒杆菌感染菌型和耐药性的监测，以便于指导临床用药，避免耐药菌株的产生和流行。
（1）喹诺酮类：诺氟沙星成年人每次口服0．4g，3～4／d；氧氟沙星成年人每次200mg，3～4／d；体温正常后继续服2周。用药后一般5d左右退热，疗程以10d为宜。副作用主要为胃肠反应，但不影响治疗。
（2）氯霉素：氯霉素1．5～2．0g／d，分3～4次口服，热退后减半再服10～14d，疗程2～3周。用药期间定期查血象，及时发现粒细胞减少及其他副作用。
（3）阿米卡星：阿米卡星每次0．2～0．6g，肌内注射或静脉滴注，1～2／d，1个疗程7～10d。
2．并发症的治疗
（1）肠出血：禁食、静卧，给予止血药及镇静药。出血过多，则予输血。
（2）肠穿孔：禁食、胃肠减压，并立即手术治疗，并加用对肠道菌敏感的抗生素。
3．儿童治疗 首选第三代头孢菌素，亦可酌选氯霉素。喹诺酮类因对骨骺发育有影响，孕妇及儿童忌用。
4．孕妇治疗 首选头孢哌酮或头孢他啶，均2．0g，2／d，1个疗程10～14d。
【首诊处置医嘱】
（1）按传染病一般护理常规护理，消化道隔离。
（2）传染病报告。
（3）二级或一级护理。
（4）无渣流质饮食（多饮水）。
（5）心电图检查。
（6）抽血查血常规，肝功能，肥达反应，血嗜酸性粒细胞计数，血培养＋药敏。
（7）粪便隐血试验，粪便培养＋药敏。
（8）骨髓培养＋药敏（必要时）。
（9）氯霉素0．25～0．5g，4／d。
（10）复合维生素B 3片，3／d。
（11）维生素C0．2g，3／d。
（12）阿米卡星0．2g，肌内注射，2／d。
（13）25%葡萄糖氯化钠注射液500ml＋10%氯化钾20ml＋维生素B60．2g，静脉滴注，1／d。
（李秀美）
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