外科急腹症是以急性腹痛为主要症状的腹部疾病，绝大多数需急诊手术治疗的急性炎症、出血、梗阻、穿孔及血运障碍性疾病的总称。病情重，变化快。
【诊断提示】
1．诊断要点
（1）病史：详细询问腹痛的发生、腹痛的部位、腹痛的性质、腹痛的程度、放射痛及其伴随症状等。
（2）腹痛的部位
①右上腹部疼痛：常见于急性胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫病、胃及十二指肠溃疡穿孔、肝破裂、右侧膈下脓肿、结肠肝曲癌梗阻等。
②中上腹部疼痛：常见于胃穿孔、急性胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、急性胃炎、急性胃扩张、急性阑尾炎早期等。
③左上腹部疼痛；常见于脾破裂、左侧膈下脓肿、结肠脾曲癌梗阻等。
④脐周腹部疼痛：常见于急性肠梗阻、小肠肿瘤、急性出血性坏死性肠炎、急性胃肠炎、肠胃痉挛、腹股沟嵌顿疝、急性肠系膜淋巴结炎等。
⑤右下腹部疼痛：常见于急性阑尾炎、输尿管结石、右侧附件炎、宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、肠套叠、伤寒肠穿孔等。
⑥左下腹部疼痛：常见于乙状结肠扭转、左侧附件炎、输尿管结石、腹股沟嵌顿疝、宫外孕破裂等。
⑦中下腹部疼痛：常见于膀胱结石、膀胱破裂、急性盆腔炎、盆腔脓肿等。
（3）腹痛的性质
①阵发性绞痛：多为平滑肌痉挛性收缩所致，是空腔脏器梗阻或痉挛的特有表现。如肠梗阻、胆石症、泌尿系结石等。
②持续性腹痛：为腹腔炎症的表现，如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。
③持续性腹痛伴阵发性加重：为炎症的同时又伴发梗阻，如绞窄性肠梗阻、化脓性胆管炎等。
④刺痛：系发炎的浆膜互相摩擦而产生的一种腹痛，见于腹膜炎、肝脾的周围炎等。
⑤刀割样锐痛：多见于穿孔性急腹症，是由于消化液的化学刺激作用于腹膜而引起。
⑥钻顶样腹痛：多见于胆道蛔虫病与胰管蛔虫病。
（4）伴随症状
①恶心、呕吐：呕吐物以胃内容物为主，多为胃部病变；呕吐胆汁多为胆胰疾病或高位肠梗阻；有粪臭味多为低位肠梗阻；大量呕吐鲜血常为溃疡病出血、门脉高压症出血、胃癌出血或胆道出血。
②呕吐与伴随症状的关系：呕吐伴发热多为内科疾病，如急性胃肠炎；呕吐伴黄疸多为胆道系统疾病，如胆石症、胆道蛔虫病、肝癌及胰腺肿瘤等；呕吐伴休克，可能为绞窄性肠梗阻、坏死性肠炎等。
（5）血液学检查
①血细胞比容测定红细胞计数、血红蛋白定量有助于诊断出血性疾病，若红细胞计数和血红蛋白进行性下降提示腹腔内持续性出血。
②白细胞计数：白细胞计数和中性粒细胞升高的程度反映腹腔内炎症的轻重。白细胞升高提示机体炎性病变，消化系统、泌尿系统等重要感染时，可见中性粒细胞核左移，极重度感染时中性粒细胞可减少；老年人及衰弱患者白细胞不升高或轻度升高；腹部闭合性或开放性损伤时白细胞也可见升高。
③血气分析：可全面了解机体水、电解质及酸碱平衡状态。
④血糖、血淀粉酶：急性胰腺炎可见血糖暂时升高。血淀粉酶水平升高可诊断急性胰腺炎，轻度升高也可见于消化道穿孔、肠缺血、卵巢囊肿扭转。
（6）尿液、粪便检查
①尿胆红素阳性提示存在梗阻性黄疸。
②镜下血尿或脓尿提示泌尿系统结石或感染。
③血便：粪便隐血阳性提示消化道出血；果酱样粪便为肠套叠的典型表现；鲜血便提示下消化道出血，柏油样便提示上消化道出血，脓血便多见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾、直肠癌。
（7）腹腔穿刺液检查
①不凝血：常见于腹腔内实质脏器破裂，如肝、脾破裂，还可见于宫外孕、卵巢黄体破裂。
②血性液：多见于绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、癌肿破裂、重症胰腺炎、出血性坏死性肠炎。
③黄色或黄绿色液体：无臭味提示胃十二指肠穿孔或小肠穿孔，有臭味则提示大肠穿孔或合并产气杆菌感染。
④胆汁样液体：提示胆道或十二指肠穿孔。
（8）影像学检查
①X线检查：胸部透视排除胸部病变如肺炎、胸膜炎等内科疾病所致的腹痛，并鉴别有无膈下病变。立位腹部平片：消化道穿孔可见膈下游离气体；远端小肠梗阻可见气－液平面，扩张的肠襻位于腹中部，呈“阶梯状排列”。如扩张的肠襻位于腹部周围，并可见结肠袋提示结肠梗阻，同时结肠造影可见造影剂在梗阻部位突然中断，盲肠显著胀气。如腹部可见孤立扩大的肠襻，提示肠绞窄的可能。仰卧位腹部平片可见肠管扩张、结肠外侧沟增宽，提示腹内积液。左侧卧位时右肝外侧积气提示消化道穿孔。
②B超：用于发现膈下积液、肠间积液，还可鉴别泌尿系结石、妇科疾病等。
③腹部CT：用于腹腔实质性脏器病变及占位性病变的诊断。
④血管造影术：用于肠系膜血管栓塞、消化道出血的诊断，同时还可以行相应的血管栓塞治疗。
（9）腹腔穿刺术：怀疑腹腔内出血、消化道穿孔等情况，可采用腹腔穿刺术协助诊断。抽出不凝血或含有胆汁、胃肠内容物的腹腔积液是诊断的有力证据，也是剖腹探查术的有力指征。怀疑宫外孕、卵巢黄体破裂时，可行后穹隆穿刺术，抽出不凝血可确定诊断。
2．鉴别诊断 急腹症的鉴别诊断从采集病史和物理检查时即已开始。首先鉴别内科急腹症、外科急腹症和妇科急腹症；是腹腔以外的疾病引起的腹痛还是胸膜壁疾病引起的腹痛。排除其他原因后，才能对外科急腹症做出确认。
急性阑尾炎是最常见的急腹症，肠梗阻在急腹症中的发病率仅次于急性阑尾炎。急性胆囊炎、胆管炎、溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、肝癌破裂、血管栓塞和内脏的急性扭转均可产生剧烈的腹痛。
【治疗提示】
1．紧急处置 患者无休克情况下取半卧位或斜坡卧位。未确诊前给予禁食、水；密切观察症状、体征变化，动态监测生命体征、血常规及各项生化指标的变化。在病情观察过程中禁忌腹部热敷、灌肠、服泻药和应用吗啡类镇痛药。立即建立静脉通道。如出现下列情况者，应行剖腹探查术。
（1）不能控制的腹腔内出血。
（2）疑有肠绞窄、肠坏死、消化道穿孔。
（3）急性剧烈的腹痛，非手术治疗无效或加重者。
2．非手术治疗 腹膜炎症局限，患者全身情况良好，或为出血性疾病，经过输血后血压回升，病情稳定，无再出血者，诊断明确，选用非手术治疗。对病情危重，全身情况极差或合并重要器官功能不全，不能耐受手术者，应选择非手术治疗。
【首诊处置医嘱】
（1）按腹部外科护理常规或腹部手术后护理常规护理。
（2）一级或二级护理。
（3）暂禁食水。
（4）持续胃肠减压。
（5）半卧位（血压平稳者）。
（6）抽血查血常规，电解质，出、凝血时间，血糖，CO2结合力，肝、肾功能，血淀粉酶，血交叉配合试验。
（7）尿淀粉酶，尿、粪常规。
（8）心电图，腹部B超，腹部X线片。
（9）诊断性腹腔穿刺（必要时）。
（10）青霉素皮试。
（11）留置导尿管（必要时）。
（12）TAT皮试（必要时）。
（13）测体温、脉搏、呼吸、意识，每4h1次。
（14）0．9%氯化钠注射液500ml＋青霉素480万U，静脉滴注，2／d。
（15）甲硝唑注射液200ml，静脉滴注，2／d。
（16）手术区备皮（必要时）。
（17）备血400～800ml（必要时）。
（李 响）
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