小儿腹泻是一组由多病原，多因素引起的以腹泻、呕吐为主要症状的胃肠道紊乱综合征。多发生在3岁以下的婴幼儿，重者引起脱水及电解质紊乱。在未明确病因之前，统称为腹泻病。按病情分型有如下几种。轻型：无脱水、无中毒症状；中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状；重型：重度脱水或有明显中毒症状。
【诊断提示】
1．诊断要点
（1）病史：根据发病季节、年龄、粪便性状、排便次数做出初步诊断。对于脱水程度和性质，有无酸中毒以及钾、钠等电解质缺乏等进行判断。必要时进行细菌、病毒以及寄生虫等病原学检查，作为病因诊断。
（2）症状：腹泻为主要症状，恶心、呕吐是常见的伴发症状。腹泻常以数次开始，可达每日10余次或数十次。呈稀便、糊状便、水样便。非感染性腹泻多见于6个月至2岁的患儿，大便含不消化食物；轮状病毒性肠炎大便呈水样或蛋花汤样，无臭味；感染性腹泻由于细菌感染，大便呈黏液便或脓血便。
（3）重型表现：多由肠道内感染所致。常急骤起病，也可由轻型转为重型。大便每日10次以上，表现为高热或体温不升，腹泻频繁，常伴有呕吐，精神委靡，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱及周围循环衰竭的表现。
（4）脱水程度见（表6－2）。
表6－2 脱水程度
（5）辅助检查
①周围血象：血细胞可正常或增高。杆状核＞10%，有助于细菌感染的诊断。
②粪便检查：如为侵袭性大肠杆菌或空肠弯曲菌感染，粪便镜检可有红细胞、白细胞、脓细胞或吞噬细胞，可与细菌性痢疾鉴别。轮状病毒及食铒性腹泻，镜下可见较多的脂肪球。
③低渗性脱水：血钠浓度＜130mmol／L，大便中钠排出量增多。
④等渗性脱水：血钠浓度正常，130～150mmol／L，病程较短，大便中含钠量亦较少，＜20mmol／L。
⑤高渗性脱水：血钠浓度＞150mmol／L，大便丢失水较丢失钠多。另外，代谢性酸中毒时血浆碳酸氢盐降低，剩余碱负值增加，失代偿者pH降低。病程中可出现血钾、钙、镁降低。
⑥粪便培养：对细菌感染性腹泻者可培养出致病菌。
⑦血清学检查：空肠弯曲菌肠炎，可在血中找到特异性抗体；轮状病毒肠炎，可用微量补体结合试验测IgG、IgM抗体，双份血清IgG抗体4倍以上增高有诊断意义。
⑧电镜检查：对某些病毒性肠炎有诊断价值。如轮状病毒性肠炎、诺沃克病毒性肠炎。
2．鉴别诊断
（1）霍乱：该病粪便呈水样或米泔水样，腹泻次数极多，常伴有呕吐，迅速出现脱水，有流行病学史，粪便中找到霍乱弧菌可鉴别。
（2）急性细菌性痢疾：1岁以内婴儿症状常不典型，里急后重不明显，脓血便较少，与感染性腹泻相似。但大便量较少。大便中也常可查到红细胞、白细胞及吞噬细胞，有时二者难以鉴别，需做粪便细菌培养进行鉴别。
（3）婴儿出血性坏死性小肠炎：起病似感染性肠炎，但病情重，发展快，中毒症状重，很快即可出现休克及昏迷，吐咖啡样物，大便似果酱样。
（4）假膜性肠炎：该病可有严重腹泻及中毒症状，与本病类似，但假膜性肠炎均有近期应用广谱抗菌药物史，特别是林可霉素或氨苄西林史，大便多有白细胞，有时可有假膜脱落，少数为血便，可伴有痉挛性腹痛，停用抗菌药物后病情很快好转。
【治疗提示】
腹泻病的治疗原则是：预防脱水、纠正脱水、继续饮食、合理用药。
1．饮食疗法 WHO小儿腹泻治疗方案继续喂养，减少脂肪不易消化的食物。母乳喂养可缩短每次喂养时间；人工喂养者以加盐米汤为主，并根据病情灵活掌握。
2．液体疗法 补液量包括累积损失量、生理需要量和继续损失量。中重度脱水补液量为每24h150～250ml／kg，常用3∶2∶1液（5%～10%葡萄糖溶液3份∶0．9%氯化钠注射液2份∶1．4%碳酸氢钠1份）或用2∶1液（0．9%氯化钠注射液2份∶1．4%碳酸氢钠1份）静脉滴注。见尿后可口服10%氯化钾3ml／（kg·d），或用10%的氯化钾1．5～3ml加入液体中静脉滴注。
3．合理应用抗菌药物 非感染性腹泻或病毒或产毒性细菌感染，一般不需用抗生素，只要做好液体疗法多可自愈。细菌性感染首选诺氟沙星和环丙沙星。由于动物实验发现此类药物可致胚胎关节软骨损伤，因此，用量不宜过大，疗程不宜过长，一般不超过7d。常规剂量：诺氟沙星15～20mg／（kg·d），分2～3次口服；环丙沙星10～15mg／kg，分2次口服；还可用吡哌酸、氟哌酸、头孢类药物。
4．对症治疗 腹泻急性期后，大便仍稀，可用次碳酸铋或鞣酸蛋白；严重水泻无腹胀，用复方樟脑酊；收敛用思密达、易蒙停；营养不良或腹泻日久，应补充多种维生素、复方氨基酸和少量输血。同时根据病情补充适量钙和镁，及时纠正酸中毒。
【首诊处置医嘱】
重度脱水，以1岁10kg为例。
（1）按儿科疾病护理常规护理，消化道隔离。
（2）一级护理。
（3）母乳或低脂半流质饮食。
（4）记录大便次数、性质、量。
（5）粪常规、隐血试验、培养＋药敏。
（6）粪轮状病毒检测。
（7）抽血查血常规，查钾、钠、氯化物，CO2结合力，血气分析。
（8）思密达1／2包，3／d。
（9）山莨菪碱5mg，3／d。
（10）多酶片1片，3／d。
（11）复合维生素B1片，3／d。
（12）5%葡萄糖盐水250ml＋维生素C0．5g，静脉滴注，立即。
（13）10%葡萄糖溶液200ml＋5%碳酸氢钠19ml＋10%氯化钠12ml，静脉滴注，立即。
（黄书润）
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