输卵管妊娠破裂出血

输卵管妊娠是指受精卵在输卵管内着床和发育，以壶腹部妊娠最多见，其次为峡部、伞部及间质部妊娠，以间质部妊娠后果最严重。当输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血，如抢救不及时可危及生命。

【诊断提示】

1．诊断要点

（1）病史：有停经史及阴道出血史。阴道出血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。

（2）症状：突然剧烈下腹或全腹压痛和反跳痛，继之休克，短期内出血量越多，症状越严重。

（3）体征：腹部压痛及明显反跳痛，以病侧为著。轻度肌紧张，无板状腹，有移动性浊音。宫颈有举痛，变软，出血多时有漂浮感。子宫直肠陷窝饱满，有明显触痛。一侧盆腔饱满感，或触到境界不清的包块，有明显压痛。

（4）辅助检查

①B超检查：子宫及输卵管B超检查有助于宫内妊娠与宫外孕的鉴别诊断。

②腹腔或阴道后穹窿穿刺：腹腔或阴道后穹窿穿刺能抽出暗红色不凝固血液为阳性。

2．鉴别诊断

（1）早期宫内妊娠流产：腹痛多为阵发性，下腹正中疼痛，随阵发性腹痛而阴道出血加多。腹部轻压痛，无反跳痛，无移动性浊音。宫颈无举痛，子宫大小与闭经月份相等，子宫直肠陷窝不饱满，盆腔无肿块，无压痛。

（2）急性输卵管炎：无闭经及早孕症状，下腹有压痛及反跳痛，盆腔有压痛或肿块，但后穹窿不饱满。体温可达38～39℃。后穹窿穿刺为脓液，妊娠试验阴性。

（3）急性阑尾炎：无闭经及早孕症状，腹痛往往先由上腹开始，继之到脐周，最后局限于右下腹，常伴恶心、呕吐。阑尾点有压痛、反跳痛，有时有肌紧张，无移动性浊音。阴道检查宫颈无举痛，子宫正常大小，盆腔内压痛轻，右上腹部压痛明显。妊娠试验阴性，体温稍高，白细胞数增多。

（4）卵巢囊肿扭转：有腹部肿块史，腹痛为持续性或一过性。腹软，压痛及反跳痛不明显。无闭经及早孕症状，无移动性浊音。阴道检查可触到盆腔内有压痛性肿物，但周界清楚，无宫颈举痛。妊娠试验阴性。

（5）卵巢滤泡或黄体破裂：滤泡破裂出血多在月经中期，黄体破裂出血多发生在月经前期，出血多时有移动性浊音，此种情况与无闭经的早期输卵管妊娠破裂出血不易区别，但妊娠试验阴性。

（6）卵巢巧克力囊肿破裂：无闭经及早孕症状，有明显痛经史。妇科检查子宫壁后方有触痛明显的小结节，子宫直肠陷窝不饱满，盆腔内有粘连的囊实性肿块。妊娠试验阴性。

【治疗提示】

1．紧急处置　吸氧，积极抗休克，输血、输液。在补充血容量的同时迅速进行手术治疗，根据病情选择剖腹探查或腹腔镜手术，即使病人呈休克状态也争取早手术及时清除病灶。

2．手术治疗　应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况选择输卵管切除或保留输卵管的手术。对于年龄较大、不需要保留生育的妇女或输卵管妊娠破裂口大、急性内出血多，出现休克的患者，应尽快行输卵管切除术；有生育要求的年轻患者，根据受精卵着床部位及输卵管破裂情况选择输卵管造口术或节段切除和端－端吻合术等。

【首诊处置医嘱】

（1）按重症监护常规护理（建立急救特别记录单）。

（2）一级护理。

（3）禁食水。

（4）留置导尿。

（5）抽血查血常规，生化全套，HIV、RPR、HCG、血交叉配合试验。

（6）B超检查，腹腔穿刺或腹腔镜检查（必要时）。

（7）吸氧。

（8）手术区备皮。

（9）平衡液1500ml，静脉滴注，立即（快）。

（10）代血浆1000ml，静脉滴注。

（11）人血白蛋白10g，静脉滴注。

（12）500ml右旋糖酐40，静脉滴注。

（13）备血400～800ml。

（14）输卵管切除术或腹腔镜手术，立即。

（15）自体血回输。

（黄书润）