三叉神经痛是在临床上一般是指原发性三叉神经痛，也称为特发性三叉神经痛，病因和发病机制目前尚不明确；因感染或肿瘤引起的三叉神经分布区疼痛，称继发性三叉神经痛，也称为症状性三叉神经痛。
【诊断提示】
1．诊断要点
（1）阵发剧痛：典型三叉神经痛多为原因不明，在三叉神经某分支区域内，突然发生闪电式的剧烈疼痛，持续数秒至数分钟停止，间歇期无疼痛。
（2）疼痛部位：可沿三叉神经1支或多支的分布区出现。
（3）疼痛性质：为锐痛、电击样痛、烧灼样痛或刀割样痛。疼痛剧烈难以忍受，病人常处于精神紧张状态。
（4）有“扳机点”存在：眼支在眶上孔、眉毛、上眼睑、前额、颞部；上颌支在眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、口角、上颌结节、腭大孔等；下颌支在颏孔、下唇、口角、耳屏区、颊黏膜、舌颌沟等。对激痛点稍加触碰，立即引起疼痛发作，并迅速扩散至整个神经分支。疼痛可自发，也可由洗脸、进食、刷牙、吞咽等引起。发作多在白天，入眠后无疼痛。
（5）阳性体征：原发性三叉神经痛病人神经系统检查无阳性体征，继发性三叉神经痛可因引起部位的不同，出现面部皮肤感觉减退、角膜反射减退、听力降低等阳性体征。
病人为缓解疼痛而常做各种动作，如咬牙、强力咀嚼、伸舌或咂嘴、用手急促揉搓或用力压患处。部分病员可因长期摩擦皮肤而出现局部皮肤增厚、粗糙和色素沉着。
（6）疼痛呈周期性发作：病程长，每次发作可持续数周至数月，缓解可为数小时、数天或长时间不能缓解。很少有自愈者。
2．鉴别诊断
（1）牙源性疾病
①牙髓炎：有龋牙、对冷热刺激敏感，夜间痛加重。牙周病引起的逆行性牙髓炎，无龋齿而牙周袋深。
②髓石：疼痛与体位改变有关，可在睡下后发生，无“扳机点”、无周期性发作的特点。X线片可见髓腔内有结石。
③其他牙源性感染如根周膜炎、拔牙创面感染等疼痛呈持续性，无“扳机点”存在。
（2）颞下颌关节紊乱综合征：一般无自发痛，张口或咀嚼时关节区疼痛，相应肌肉和骨质破坏区有触痛，并存在其他相应的症状和体征。
（3）副鼻窦炎：疼痛呈持续性钝痛，可有鼻涕、鼻塞等鼻部症状，局部皮肤可有红、肿、压痛、有体温升高、白细胞增加等全身反应。X线片见病变副鼻窦密度增高或出现液平面。
（4）舌咽神经痛：疼痛部位多在舌后1／3部及咽侧部，并向咽喉、外耳、下颌放散。常因吞咽、讲话引起发作，睡眠时也可发作。用2%地卡因喷射舌咽部，如能镇痛即可确诊。
（5）蝶腭神经痛：疼痛范围广泛而深在，常始于鼻根及眼部，可扩致同侧面下部，可向咽、耳、颈肩部放射。伴有鼻黏膜、眼结膜充血、流泪、流涕和鼻塞等症状。蝶腭神经节麻药封闭可镇痛。
（6）偏头痛：有头痛史。头痛发作前常有视觉模糊、眼前暗点等视觉预兆。疼痛区超出三叉神经分布的范围，每次发作可持续数小时至数天，有时伴有恶心呕吐。用普鲁卡因封闭无效，给镇静镇痛药或血管收缩药常有效。
【治疗提示】
对继发性三叉神经痛应针对病因进行治疗。对原发性三叉神经痛初发者首选非手术治疗，无效时再考虑手术治疗。
1．药物治疗
（1）卡马西平（痛痉宁）：开始每日早晚各服100mg。如不能镇痛，可每日增加100mg。最大剂量为每次200mg。长期服用可产生骨髓抑制及肝功能损害，应检查血象和肝功能。
（2）苯妥英钠（大仑丁）：初次服3／d，每次100mg，无效时，可每日增加100mg，最大剂量不超过每日600mg。用药2～3周或以后逐渐减量。副作用有共济失调、视力障碍、牙龈增生、白细胞减少等。
（3）其他药物：可用维生素B12、山莨菪碱等肌内注射，或口服甲钴胺、氯硝地西泮、唛酚生、七叶莲等。
2．封闭疗法
（1）0．5%～2%普鲁卡因做疼痛神经支阻滞麻醉，或以0．25%～0．5%普鲁卡因做患侧颈封，1／d，10次为1个疗程。同时应配合药物治疗。
（2）2%普鲁卡因与维生素B121 000～1 500μg混合液做疼痛神经封闭，隔3～7d封闭1次，10次为1个疗程。
3．注射疗法 将无水乙醇、甘油、阿霉素等注射于疼痛神经支、神经干或三叉神经半月节，使局部神经纤维变性，传导阻断而镇痛。这种方法安全、简便易行、经济，创伤小无严重并发症，患者易接受，但复发率较高。
4．针刺疗法 第1支痛常用穴位有：太阳、头维、攒竹、丝竹空等。第2支痛常用穴位有：四白、下关、迎香、颊车等。第3支常用穴位有：下关、颊车、大迎、地仓等。亦可针刺神经孔或“扳机点”阿是穴位。可用手针或电针治疗，根据病情每日或隔日治疗，10～12次为1个疗程。
5．中医药治疗 应按中医辨证论治，选用活血、散风、舒肝、通络等药物。如五苓散、羊角冲剂、天麻丸、正天丸等。
6．半月神经节射频控温热凝术 用射频电流经皮肤选择性控温热凝半月神经节治疗三叉神经痛，有效率可达80%以上。但仍可复发，复发后可重复应用。但有少数病人可出现颅内感染、失明等并发症。
7．伽玛刀治疗 利用γ－刀立体定向照射三叉神经根近脑干处，优点是无创伤、并发症少，缺点是价格较贵。
8．手术治疗
（1）病变性骨腔搔刮术：在“扳机点”相应区域（或以往拔牙部位）结合该区X线摄片。定位后经口内途径搔刮病变性骨腔。有一定的疼痛缓解率。
（2）三叉神经周围支切断撕脱术：主要适用于下牙槽神经和眶下神经，多采用口内进路，不过复发率较高。近年来国内学者对常规周围支撕脱切断术进行改进，可在近颅底水平对上颌神经、下颌神经进行高位切断撕脱并结合神经近颅段阿霉素注射，有效地降低了复发率，且并发症较少。
（3）颅内手术：常见术式有三叉神经感觉根部分切断术、微血管减压术等，早期疼痛缓解率较高，但需开颅，手术创伤较大，并发症也较多。
【首诊处置医嘱】
（1）按口腔颌面外科护理常规护理。
（2）三级或二级护理。
（3）普食或半流质饮食。
（4）抽血查血常规，血小板计数，肝、肾功能，血糖，HBsAg。
（5）胸部透视，心电图，脑电图，头颅CT。
（6）青霉素皮试。
（7）卡马西平0．1g，3／d（饭后服）；或苯妥英钠0．1g，3／d（饭后服）。
（8）维生素B12500μg，肌内注射，1／d。
（9）地西泮5mg，1次／晚。
（10）术前口周备皮（必要时）。
（11）上颌神经或下颌神经高位撕脱切断术（必要时）。
（周剑虹）
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