诊断与检查方法

一、四诊合参

(一)问诊

问诊被誉为“诊治之要领,临证之首务”,是有一定道理的.但因为人们长期以来都喜爱试试中医的脉诊,所以医家大多都是在不断地提高脉诊技巧,从而忽略了其他诊查方法.但是在伤科里,问诊应该放在首位.

问诊时应首先抓住患者自诉或患者家属(包括患者的陪同人员)代诉的主要症状,然后围绕主要症状和体征,详细分析有关的病情资料,找出主要矛盾,为判定病位、掌握病性及辨证治疗提供可靠的依据.伤科问诊除按诊断学的一般原则和注意事项进行外,还需结合伤科的特点,重点询问下列情况:

1.一般情况 包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、住址、就诊日期、病历陈述者等.

2.发病情况 包括主诉、发病过程、伤情(疼痛、肿胀、肢体功能、畸形、创口).

3.全身情况 包括问寒热、问汗、问饮食、问二便、问睡眠、问知觉等.

4.其他情况 包括过去史、个人史、家族史等.

(二)望诊

望诊在中医里占据重要位置,且有“望而知之为之神”的美誉.望诊最好在自然光线下进行,采取适当的体位,充分暴露受检部位.

1.望全身 包括望神色、望姿态、望舌(舌质、舌苔)、望眼、望耳郭等.

2.望局部 包括望畸形、望肿胀瘀斑、望创口、望肢体功能等.

(三)闻诊

闻诊除了用鼻子闻之外,还要靠耳朵闻(听).在伤科领域里,闻诊中尤以听诊为重.

1.听骨擦音 骨擦音是骨折的主要体征之一.无嵌插的完全性骨折,当摆动或触摸骨折的肢体时,两断端互相摩擦可发生音响或摩擦感,称骨擦音(感).

2.听骨传导音 主要用于检查某些不易发现的长骨骨折.骨传导音减弱或消失,说明骨的连续性遭到破坏.要注意与健侧对比,伤肢不应附有外固定物,与健侧位置对称,叩诊时用力大小相同等.

3.听入臼声 关节脱位在整复成功时,常能听到“咯哒”一声,称入臼声.

4.听伤筋或关节声 部分伤筋或关节病在检查时可有特殊的摩擦音或弹响声,最常见的有以下几种:关节摩擦音、肌腱弹跳声与捻发音、关节弹响声.

5.听啼哭声 检查患儿时,当摸到患肢某一部位时,小儿啼哭或哭声加剧,则提示该处有损伤.

6.听创伤皮下气肿音 当有皮下气肿存在时,轻轻按揉患部,就有一种特殊的捻发音或捻发感.

(四)切诊

伤科的切诊包括脉诊和摸诊两个方面.切脉主要是掌握内部气血、虚实、寒热等变化;摸诊主要是鉴别外伤轻重深浅和性质的不同.

1.切脉 常见的脉象有浮、沉、迟、数、滑、涩、弦、濡、洪、细、芤、结、代脉等.关于脉象的描述可参见《濒湖脉学》《脉诀汇辩》等书.

2.摸诊(触诊) 摸压痛、摸畸形、摸肤温、摸异常活动、摸弹性固定、摸肿块等,可帮助了解损伤的性质,有无骨折、脱位,以及骨折、脱位的移位方向等.

3.常用手法

(1)触摸法:仔细体验指下感觉,检查时常最先使用.

(2)挤压法:有助于鉴别是骨折还是挫伤.

(3)叩击法:检查有无骨折或骨折是否愈合,常采用纵向叩击法.

(4)旋转法:常与屈伸关节的手法配合应用.

(5)屈伸法:作为测量关节活动功能的依据,常以主动与被动活动进行对比.

(6)摇晃法:判断是否有骨与关节损伤.

临床运用摸诊时非常重视对比,并注意“望、比、摸”的综合应用.只有这样,才能正确分析通过摸诊所获资料的临床意义.

所谓四诊合参,就是要求临床医生必须熟悉望、闻、问、切4种诊法,领会四诊在伤科中的运用要点,特别是各种方法的作用和意义.掌握四诊的主要用途和常用手法.

二、神经功能检查

(一)感觉检查

1.浅感觉

(1)痛觉:用针尖轻刺皮肤,确定痛觉减退、消失或过敏区域.检查时应掌握刺激强度,可从无痛觉区向正常区检查,自上而下,两侧对比.

(2)温度觉:以盛有冷水(5～10℃)和热水(40～45℃)的两试管,分别接触患者皮肤,询问其感觉.

(3)触觉:以棉花、棉签轻触患者皮肤,询问其感觉.

2.深感觉

(1)位置觉:嘱患者闭目,医者用手指从两侧轻轻夹住患者的手指或足趾,做伸屈动作,询问其被夹指、趾的名称和被扳动的方向.

(2)震动觉:将音叉震动后,放在患者的骨突起部的皮肤上,询问其有无震动及震动持续时间.

(3)实体感觉:嘱患者闭目,用手触摸分辨物体的大小、形状、硬度.

(4)两点分辨觉:以圆规的两个尖端触及身体不同部位,测定患者分辨两点距离的能力.

(二)反射检查

1.生理反射

(1)深反射:腱反射和骨膜反射是刺激肌腱、骨膜和关节内的本体感受器所引起的反射.常检查的深反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射和跟腱反射.一般用下列方法表示反射的程度:消失(-),减退(+),正常(++),增强(+++),亢进或阵挛(++++).

(2)浅反射:是刺激皮肤所引起的反射.常检查的浅反射有腹壁反射、提睾反射、肛门反射.一般记录方法:消失(-),迟钝(+),活跃(++),亢进(+++).

2.病理反射 在中枢神经损伤时,才会出现的异常反射.常检查的病理反射有下列几项:

(1)弹手指征:又称霍夫曼(Hoffmann)征,医者快速弹压被夹住的患者中指指甲,引起诸手指的掌屈反应为阳性.

(2)划跖试验:又称巴宾斯基(Babinski)征,医者轻划患者足跖外侧,引起趾背伸,余趾呈扇形分开的反应为阳性.

(3)压擦胫试验:又称奥本汉姆(Oppenheim)征,医者以拇指用力沿患者胫骨前嵴内侧面从上而下压擦,若出现趾背伸,余趾呈扇形分开,则试验阳性.

(4)捏腓肠肌试验:又称戈登(Gordon)征,医者用力捏压患者小腿腓肠肌,若出现趾背伸,余趾呈扇形分开,则试验阳性.

(5)踝阵挛:医者一手托住患者腘窝,一手握足,用力使其踝关节突然背伸,然后放松,可以产生踝关节连续的交替的伸屈运动,则视为阳性.

(6)髌阵挛:患者仰卧,医者以一手的拇、示两指抵住髌骨上极,用力向下急促推动髌骨,然后放松,引起髌骨连续交替的上下移动为阳性.

(三)自主神经检查

1.神经损伤分布区 检查其皮肤色泽、粗糙程度、汗液分泌情况,有无脱屑、营养性溃疡、压疮等.

2.脊椎病变 检查有无颈交感神经麻痹综合征,即霍纳(Horner)综合征,表现为患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球轻度下陷、面部无汗.

3.脊椎及骨盆病变 应注意有无括约肌功能及性功能障碍等情况.有无尿潴留或尿失禁,有无便秘或大便失禁.是否已形成自主性膀胱、反射性膀胱或随意性膀胱.

4.皮肤划纹试验 刺激皮肤引起的血管反射.用钝针划皮肤,数秒钟后出现白色皮肤划纹或红色皮肤划纹.

(四)四肢神经损伤检查

1.桡神经检查 当桡神经损伤时,上臂后侧、前臂后侧、手背桡侧两个半手指等部位的感觉障碍,还会出现前臂伸肌群肌萎缩和腕下垂.

2.正中神经检查 正中神经损伤后,手部出现鱼际肌萎缩,对掌肌麻痹,掌心凹陷消失,称为“猿手”.还会发生手掌的桡侧三个半手指和手背桡侧三个手指的末节等部位的感觉障碍.

根据正中神经损伤的平面高低不同,临床表现也不一样.当发生在肘部以上高位损伤时,则前臂的旋前动作,桡侧屈腕动作,拇、示、中指的屈指动作完全丧失.当损伤平面发生在腕部时,出现手内侧肌麻痹.

3.尺神经检查 尺神经损伤后出现手部骨间肌萎缩,各掌骨明显隆起,掌骨间呈沟状凹陷,小鱼际肌萎缩,掌心变平,环指和小指蚓状肌麻痹,表现掌指关节过伸,环指、小指指间关节屈曲,即“爪形手”畸形.尺神经损伤后,手的尺侧皮肤以及掌侧面的一个半手指和背侧面的两个半手指皮肤出现感觉障碍.

4.股神经检查 当股神经发生损伤时,股四头肌、缝匠肌、耻骨肌等部感觉障碍.

5.坐骨神经检查 检查坐骨神经支配的股后侧肌力时,患者俯卧位,嘱其抗阻力屈膝,以测定肌力.跟腱反射检查,用于诊断坐骨神经损伤.通过检查观察有否反射减弱或消失,以判断坐骨神经损伤程度.

6.腓总神经检查 若腓深神经损伤,胫前肌、趾长伸肌、长伸肌、趾短伸肌及第1、2趾之间皮肤会出现感觉障碍或异常.若腓浅神经损伤,腓骨长肌、腓骨短肌及足背的大部皮肤会出现感觉丧失或异常.

7.胫神经检查 检查腓肠肌时,患者取直立位,单腿站立,然后将足跟抬起,前足着地,如不能抬起足跟,则该肌肌力减弱或麻痹.胫神经损伤后,小腿的后外侧和足底部皮肤感觉障碍或丧失.

三、肌力检查

(一)肌容量

观察肢体有无肌肉萎缩、挛缀、畸形等,测量其周径,根据患者情况(成年人或儿童)确定测量的部位.

(二)肌张力

在静止状况时肌肉保持一定程度的紧张度称为肌张力.

(三)肌力

指肌肉主动运动的力量、幅度和速度,检查及测量方法如下.

1.肌力检查 肌力检查可以测定肌肉的发育情况和用于神经损伤时的定位,对神经、肌肉疾病的治疗情况和预后判断也有一定的参考价值.

2.肌力测定 一般可用主动运动及在此基础上加以阻力的方法判断肌力是正常、稍弱、弱、甚弱或完全丧失.

3.肌力测定标准 可分为以下6级.

(1)肌肉无收缩,为0级.

(2)肌肉有微弱收缩,但不能移动关节,为1级.

(3)肌肉收缩可带动关节在水平方向运动,但不能对抗地心吸引力,为2级.

(4)肌肉收缩能对抗地心引力移动关节,但不能抵抗阻力,为3级.

(5)肌肉收缩能抗地心引力运动肢体,且能抵抗一定强度的阻力,为4级.

(6)肌肉收缩能抵抗强大的阻力运动肢体,为5级.

四、运动检查

(一)步态

1.正常步态 正常步态的跨步距离基本相等,在跨步中骨盆两侧保持相平.

2.非正常步态

(1)抗痛性步态:患足刚落地,即迅速转为健足起步,以减少患肢承重,减轻疼痛.

(2)短肢性步态:患侧下肢短缩超过3cm,骨盆及躯干发生倾斜.患者以患侧足尖着地或屈曲健侧膝关节行走.

(3)强直性步态:一侧髋关节在伸直位强直时,患者需转动整个骨盆,使患侧下肢向前迈步.双侧髋关节强直时,除转动骨盆外,患者依靠膝、踝关节迈小步.膝关节在伸直位强直,走路时健侧足跟抬高或患侧骨盆升高,患肢向外绕一弧形前进.

(4)剪刀式步态:见于大脑性痉挛性瘫痪.步行时两腿前后交叉前进.

(5)摇摆步态:见于先天性髋关节脱位或臀中肌麻痹,患侧负重时,躯干向患侧倾斜.双侧臀中肌麻痹或髋关节脱位时,躯干交替向左右倾斜,又称鸭步.

(6)臀大肌麻痹步态:患者以手扶持患侧臀部并挺腰,使身体稍向后倾行走.

(7)股四头肌瘫痪步态:患者行走时用手压住患侧大腿前下方,以稳定膝关节.

(二)关节功能的检查

1.关节主动运动功能的检查 关节主动运动是由被检查的关节在无帮助的情况下,自身做运动.

2.关节被动活动功能的检查 关节被动运动一般由检查者帮助被检查的关节做运动,或由被检查者另一肢体帮助做运动.一类是和主动运动方向相一致的活动,正常时被动运动往往比主动运动范围稍大,另一类是沿躯干或四肢纵轴的牵拉或挤压活动,及侧方牵拉或挤压活动,以观察有无疼痛及异常活动.

3.肢体活动与疼痛的关系 了解肢体活动与疼痛的关系,以帮助诊断和鉴别诊断.

五、测量方法

(一)角度测量

1.常见的记录方法

(1)中立位0°法:先确定每一个关节的中立位为0°.例如,肘关节完全伸直时定为0°,完全屈曲时为140°.

(2)邻肢夹角法:以两个相邻肢端所构成的夹角计算.如肘关节完全伸直时定为180°,屈曲时为40°,则关节活动为40°～180°,约为140°.

2.人体各关节功能活动范围

(1)颈部:先置于中立位,颈部活动度为:前屈35°～45°,后伸35°～45°,左右侧屈各45°,左右旋转各60°～80°.

(2)腰部:采取直立、腰伸直自然体位,其活动度为:前屈90°,后伸30°,左右侧屈各30°,左右旋转各30°.

(3)肩关节:先置于中立位,其活动度为:前屈90°,后伸45°,外展90°,内收40°,内旋80°,外旋30°,上举90°.

(4)肘关节:先置于中立位,其活动度为:屈曲140°,过伸0°～10°,旋前80°～90°,旋后80°～90°.

(5)腕关节与手:腕关节先置于中立位.其活动度为:背伸35°～60°,掌屈50°～60°,桡偏25°～30°,尺偏30°～40°.

(6)掌指关节先置于中立位,其活动度为:掌指关节屈曲60°～90°,伸直为0°.近节指间关节屈曲90°,伸直0°;远节指间关节屈曲60°～90°,伸直0°.

(7)掌拇关节先置于中立位,其活动度为:掌侧外展70°;对掌,注意拇指横越手掌的程度;屈曲,掌拇关节20°～50°,指间关节90°;内收,伸直位与示指桡侧并拢.

(8)髋关节:先置于中立位,其关节活动度为:屈曲145°(仰卧位屈膝屈髋),后伸40°(俯卧位后伸),外展30°～45°,内收20°～30°,内旋40°～50°(屈膝90°位),外旋40°～50°(屈膝90°位).

(9)膝关节:先置于中立位,其活动度为:屈曲145°,过伸0°～10°,当膝关节屈曲时内旋约10°,外旋20°.

(10)踝、足部:距小腿关节先置于中立位,其活动度为:背伸20°～30°,跖屈40°～50°;跟距关节内翻30°,外翻30°～35°;跖趾关节背伸约45°,跖屈30°～40°.

(二)长度测量

测量时应将肢体置于对称的位置上.测量时先定出测量标志.四肢长度测量方法如下.

1.上肢长度 从肩峰至桡骨茎突尖(或中指尖).

(1)上臂长度:肩峰至肱骨外上髁.

(2)前臂长度:肱骨外上髁至桡骨茎突,或尺骨鹰嘴至尺骨茎突.

2.下肢长度 髂前上棘至内踝下缘,或脐至内踝下缘(骨盆骨折或髋部病变时用).

(1)大腿长度:髂前上棘至膝关节内缘.

(2)小腿长度:膝关节内缘至内踝下缘,或腓骨小头顶点至外踝下缘.

(三)周径测量

两肢体取相应的同一水平测量.大腿周径测量通常取髌上10～15cm处;小腿周径测量取小腿最粗处.

六、影像学检查

(一)X线检查法

X线检查是伤科中最常见的辅助检查之一,其适应证极广,对于准确诊断伤科疾病起到了很大作用,是应用较为普遍的辅助检查.具体内容可参考《医学影像学》等书籍.

(二)穿刺及造影技术

在伤科疾病中有诸多疾病需要进行穿刺及造影,以明确诊断以及评估疾病的转归.其造影剂,主要是碘剂和气体,注入关节腔、血管、椎管内进行检查,达到辅助诊断目的.

1.关节造影

(1)髋关节造影.主要适用于对髋关节脱位的诊断.其操作方法是,先将腹股沟部常规消毒、局麻,选用髋前侧进路,在X线指导下,于股骨颈内下方、髋臼下缘进入关节腔,注入造影剂,被动活动髋关节,以使其均匀分布,拍髋关节正位片.

(2)膝关节造影.主要适用于对膝关节滑膜、半月板、韧带、游离体等病变进行检查.其操作方法是,常规消毒、局麻后,于髌骨内上或外上方距髌骨缘1cm处,斜行刺入关节腔,吸出关节液,然后注入造影剂,分别摄膝关节正侧位片.

(3)肩关节造影.主要适用于肩袖破裂、肩周炎、习惯性肩关节脱位、肱二头肌长头腱滑脱或断裂等病损.其操作方法是,常规消毒,局部麻醉,选用肩关节前侧进路,将穿刺针头刺入关节腔后,注入造影剂,分别摄肩关节正位、轴心位、内旋和外旋各30°位片.

(4)腕关节造影.主要适用于腕三角纤维软骨破裂、囊性变及韧带损伤等疾病.其操作方法是:常规消毒,局部麻醉,穿刺点选用尺骨茎突背外侧或鼻烟壶处,进入关节腔后注入造影剂,分别摄正、侧、斜位片.

2.血管造影 主要适用于四肢血管病变及四肢骨、关节及软组织损伤等.其操作方法是:皮肤常规消毒,用血管直接穿刺法或皮肤切开显露动脉穿刺法,插入导管,将导管的另一端连接到高压快速注射器,快速注射造影剂,同步快速摄片.

3.椎管造影 主要适用于椎管内肿瘤、椎间盘突出、神经根管及椎管狭窄等病变.其操作方法是:①蛛网膜下腔造影,按腰椎穿刺法常规穿刺,将造影剂缓慢注入,然后根据检查目的,采用不同体位,观察造影剂在髓腔内流动情况,注意有无充盈缺损、受阻等现象;②硬膜外腔造影,可选用经腰椎穿刺法和经骶裂孔穿刺法,造影剂注入硬脊膜外腔,以显示硬脊膜外状态,对椎间盘突出显像效果好,还可显示黄韧带肥厚、椎管内静脉曲张等情况,造影后摄脊椎正、侧位X线片.

(三)电子计算机X线断层扫描(CT)

CT是以X线束从多个方向对身体被检查的某一断层层面进行投照,计算机将测得的透过人体的X线量转变成数据,数字化后,换算得出这一断层层面各个单位容积的吸收系数,电子计算机又将这些数据和系数重建转换成图像.

CT能从横断面来了解脊椎、骨盆、四肢骨关节的病变,不受骨阴影重叠或肠内容物遮盖的干扰.由于CT具有较高密度分辨率的性能,能显示局部微小改变,故是后纵韧带骨化症、小关节突肥大、椎间盘突出、椎管狭窄症等的理想检查方法.

(四)磁共振成像(MRI)

磁共振器利用计算机图像重组技术,可将脏器原子核分布的一维、二维及三维图像显示出来,从而得到各种脏器显示出来的不同图像.

MRI在伤科中的应用主要有:

1.颅脑病变 MRI在显示颅底及颅后窝的疾病方面明显优于CT,是枕骨大孔部位病变最准确的诊断方法,对脑干、大脑的病变有较高的探测灵敏度.

2.脊椎及椎管内病变 可以作为检查脊髓和髓核的首选影像诊断方法.

3.骨关节及软组织病变 MRI可显示关节解剖,区分关节内不同的组织,最明显的是关节软骨和半月板在MRI表现不同.

(五)放射性核素显像

放射性核素显像是利用趋骨性放射性核素及其标记化合物注入机体后,由扫描仪或γ照相仪探测,使骨骼在体外显影成像,以观察骨病变的新技术.因骨骼内存在的羟基磷灰石结晶和未成熟的骨母质与显像剂具有亲和力,或进行离子交换,或进行吸附与结合.由于显像剂具有放射性,故能使骨骼显像,其分布与骨代谢活性相一致.当骨骼有病损时,会发生骨质破坏及骨质修复两种改变,使放射性显像剂在病灶部位相对减少形成“冷区”,或沉积增加形成“热区”

(六)超声诊断

声波频率超过正常人听力接受范围(>20 000Hz),称为超声.当超声在介质中传播的过程中遇到不同的声阻抗的界面,声能就发生反射折回,超声仪将这种声的机械能转变成电能,放大后在荧屏上显示.显示为振幅高低不同的波型时,为A型超声诊断法;显示为光点扫描时,为M型超声诊断法;显示为灰度不同的光点,进而组成图像的,为B型超声诊断法;显示超声的多普勒效应所产生的差频时,为D型超声诊断法.

在伤科中,超声检查主要用于以下几个方面:①颅脑外伤及颅内占位性病变 用A超探查颅脑外伤引起的颅内血肿,以及颅内占位性病变.②脊柱及椎管内疾病 应用B超可清晰地显示出椎管和周围组织的关系.③各种心血管及内脏疾病 可用M超及超声多普勒效应诊断心血管疾病.

(七)肌电图检查

记录和分析肌肉生物电的方法,称为肌电图检查.在伤科中,肌电图主要用于以下几项.

1.下运动神经元疾病及肌源性疾病 可区分神经源性、肌源性及其他原因所致的肌萎缩.

2.周围神经损伤 可鉴别神经损伤的不同程度.

3.神经压迫性疾病 可协助诊断颈椎病、椎间盘突出症或椎管内肿物,可判断压迫程度及部位等.

(八)心电图

心电图在伤科中主要用于手术前后、危重病抢救、用药观察等领域,具体内容可参阅《诊断学》.