机械性并发症

导管的机械性并发症可以分为阻塞性（例如导管阻塞或血管阻塞）或侵蚀性（例如血管或心脏的穿孔）。下面介绍一些常见的或可以预防的机械并发症。

一、导管闭塞

导管闭塞的第1类原因是导管打折、打结或局部有压痕，这通常是置管过程中发生的；第2类原因是血栓形成，由导管内回血所致；第3类是输液溶质形成的不溶性沉淀物，多来自于药物或无机盐；第4类是脂质沉积，来自于肠外营养液。血栓形成是最常见的导管阻塞原因，血栓性闭塞是中心静脉导管的最常见并发症。水溶性差的药物例如巴比妥酸盐、地西泮、地高辛、苯妥英钠和甲氧苄氨嘧啶－磺胺，可以形成不溶性沉淀物；阴离子－阳离子复合物（例如磷酸钙和肝素－氨基糖苷复合物）在酸性或碱性pH条件下也可沉淀。

导管闭塞的征象包括流速降低（部分阻塞）、不能输液但能抽回血（部分阻塞）和2个方向均阻塞（完全阻塞）。

应该尝试各种方法，尽可能解除导管阻塞，避免更换导管。不建议借助导丝原位更换导管，因为导丝会把导管中的阻塞物推出，成为栓子。如导管阻塞不能解除，此时需更换位置重新静脉穿刺。

1．血栓性阻塞　由于血栓形成是最常见的导管阻塞原因，首先应该尝试局部滴注溶栓药物。阿替普酶（重组组织纤溶酶原激活物）对于部分阻塞和完全阻塞导管恢复再通的有效率达90%。此方案中溶栓药物的剂量很小（＜4mg），即使全部进入全身循环也不会引起全身性血栓溶解。

2．非血栓性阻塞　稀酸可以促进磷酸钙盐沉积物和一些药物的溶解，溶栓药物无效的导管阻塞可以滴注0．1mmol／L盐酸，有时有效。如果怀疑阻塞导管的是脂质沉积物（当病人接受肠外营养的高浓度脂质溶液输注时），滴注70%乙醇（2ml）可以使导管再通。

二、静脉血栓

静脉导管周围的血栓形成后，可能会延伸并阻塞周围静脉。

1．上肢静脉血栓　锁骨下静脉导管中大约1%会出现血栓并有临床表现（见表2－3）。锁骨下静脉血栓的特征是置管侧的单侧手臂肿胀。有可能发生有症状的肺栓塞，文献报道的发生率为0～17%。有时血栓向近心端延伸，至上腔静脉，但上腔静脉完全阻塞导致的上腔静脉综合征（表现为面部及颈部肿胀等）少见。

多普勒超声可以用于诊断锁骨下静脉血栓形成，但其敏感性和特异性分别为56%和69%。对比静脉造影是金标准，但是很少应用。

如果确认有锁骨下静脉血栓，应该拔除导管。导管相关性锁骨下静脉血栓的常用治疗方法是肝素全身抗凝血（但非标准治疗方法），但其效果未经证实，关于疗程或是否继之以华法林抗凝血治疗等问题尚没有指南可以借鉴。

2．下肢静脉血栓　股静脉导管发生静脉血栓的概率高于锁骨下静脉或颈内静脉（见表2－3），这是股静脉不作为中心静脉导管首选部位的原因。

三、血管穿孔

中心静脉导管导致的上腔静脉和右心房穿孔并不常见，但是可以避免的，正确的导管位置是预防穿孔最重要的措施。

（一）上腔静脉穿孔

1．临床表现　上腔静脉穿孔常常由左侧静脉导管引起。左侧静脉导管跨过纵隔、进入上腔静脉，但没有经过一个较锐利的拐角转弯向下，朝向心脏的方向，就容易抵在上腔静脉壁上。导管植入体内的任何时间都有可能发生穿孔，大多数是在置管后7d内发生，也有2个月才发生的报道。临床症状如胸骨后疼痛、咳嗽和呼吸困难都是非特异性的，X线胸片上有新出现的纵隔增宽或胸膜渗出，提示该并发症。胸膜渗出代表输注液体的漏出，可以是单侧的（右侧或左侧），也可以是双侧的。带有中心静脉导管的病人，如果出现其他原因无法解释的胸膜渗出，需要警惕上腔静脉穿孔。

2．诊断　需要进行胸腔穿刺，来明确胸腔积液是否与输注液体成分类似，如果病人输注含糖丰富的肠外营养，胸腔积液中葡萄糖水平就有诊断价值。经导管注射造影剂，如纵隔中出现造影剂就能确定有穿孔。

3．治疗　怀疑腔静脉穿孔时，就需要立即停止输液。如果诊断明确，必须立即拔除导管（这不会造成纵隔出血）。胸腔积液有感染时需要应用抗菌药物治疗。如果胸腔积液是富含葡萄糖的肠外营养液，最好将其引流，因为它是良好的微生物增殖培养基。

（二）心脏压塞

中心静脉导管误入右心房导致的心脏穿孔少见，但是危及生命。穿孔会导致急性进行性心脏压塞和心搏骤停，进行心肺复苏的混乱过程中可能会漏诊。需要进行立刻心包穿刺以明确诊断（穿刺液与输注液成分相同），并缓解心脏压塞。如果心脏壁裂口较大，可能需要急诊开胸手术。中心静脉置管时，如果导管尖位置低于右侧第3肋前间隙（上腔静脉和右心房交界处的标志），就需要调整位置，防止这种危及生命的并发症。