外周输液和中心静脉输液的方法及特点

围术期药物，液体均需要通过输液通路进入患者，不同的实际临床情况需要相应的输液路径。根据导管尖端位置分为中心静脉输液和外周静脉输液。中心静脉输液是指凡是导管尖端到达上下腔静脉或右心房者，为中心静脉输液。其他的均归为外周静脉输液。

一、静脉输液技术的种类

1．外周静脉导管针穿刺　外周静脉穿刺是指导管插入手臂、腿部或头皮静脉内。

2．中心静脉导管穿刺和PICC穿刺　中心静脉导管穿刺包括颈内、颈外和锁骨下途径。PICC导管是由外周的手臂部位静脉插入，尖端达到中心静脉。

3．非隧道式导管　其穿刺点为大静脉如：颈部、腹股沟或胸部。

4．隧道式导管　隧道式导管由胸部插入放置时间不确定，一般有感染才考虑拔除。由外科手术插入。

5．皮下埋置式导管　一般由胸部插入，放置时间不确定，一般有感染才考虑拔除，由外科手术插入。

6．骨髓腔内穿刺　穿刺针由胫骨内侧表面平坦处插入，在胫骨粗隆下1～3cm，放置时执行无菌技术操作，必须在24h内拔除。

二、静脉通道的种类

1．外周静脉通道　头皮钢针、留置针、中长导管。

2．PICC

3．非隧道式中心静脉导管　锁骨下静脉、颈内静脉置管、股静脉置管。

4．隧道式中心静脉导管　如带涤纶套的Hickman导管，导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。

5．完全置入式导管　输液港（port－cath），其他操作同隧道式，另用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道，是一种全置入的、埋植于人体内的闭合输液系统。该系统包括一条中央静脉导管，导管末端连接一种装置称为穿刺座，利用小手术方法将导管经皮下穿刺置于人体大静脉中，如锁骨下静脉、上腔静脉，部分导管置于皮下组织，将另一端的穿刺座留置在胸壁皮下组织并缝合固定，手术后皮肤外观只看到一个小的缝合伤口，愈合拆线后病人体表可触摸到一突出圆球。治疗时从此定位下针，将针头经皮穿刺垂直进入到穿刺座的储液槽，既可以方便注射，也可以长时间连续输液和采血，而且适用于肿瘤科高浓度的化疗药物、高价静脉营养、血液制品的输注，同时对抢救病人用药和间断性给药如96h甘露醇等保障了血管通路，因为导管末端在大静脉，能够迅速稀释药物浓度，避免对血管壁的刺激和损伤，比一般静脉输液减少了静脉炎等并发症的发生，也减少了因为找不到血管反复穿刺扎针之苦。输液港植入后病人的日常生活不受限制，接受药物治疗方便，大大提高了生活质量，术后护理方便，若不用每天输液，1周只进行静脉推注1次即可，并可在人体内存留使用5年，甚至更长时间。

三、外周静脉输液

1．穿刺部位选择　3岁以上的小儿及成年人，常选用四肢远端手背、脚背的上1／2或2／3的大、中浅静脉为主要的穿刺部位。手背、脚背下1／2处的血管表浅易见，但因弯曲且靠近指（趾）掌（跖）关节不易固定。3岁以下的小儿多不配合，四肢活动频繁，手背及脚背输注时针头易穿透血管壁或针头滑出血管外，故常选头皮静脉穿刺输注，如头正中静脉、额浅静脉、颞浅静脉等。老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱，使血流在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣内淤滞较重，因此下肢深静脉血栓发病率比年轻人高，故老年人宜选择上肢静脉穿刺输注。

2．根据病情选择输液通路

（1）剖宫产者选择双上肢静脉输液较好。产妇在孕期生理及病理因素的变化，易水钠潴留及下肢静脉回流不畅而发生下肢水肿，从而影响下肢静脉穿刺的成功率；产妇增大的子宫压迫下腔静脉，而致下肢静脉输注速度明显减慢，使回心血量不足。上肢静脉臂－心循环行程比下肢静脉回流行程短得多，输液速度快，能快速扩容，有利于手术中用药和意外情况发生时抢救用药，如缩宫素、麻醉药等。

（2）脑血管疾病偏瘫患者由于长期卧床，患侧肢体肌肉收缩减弱或停止，血流主要靠瓣膜的作用、心搏和胸腔负压维持，常导致血流缓慢，易发生血栓性静脉炎，故应避免在患侧肢体静脉输液。

（3）精神病患者及有精神症状的病人，表现躁动不安，意识障碍，常采用保护性约束措施，在约束状态下手部、足部活动度大，灵活多变。静脉输液易穿破或脱出血管；上肢前臂近尺侧静脉输液易使血管受压及针头堵塞，故宜选择前臂近桡侧腕肘关节之间应用留置针穿刺输液。

（4）手术后患者处于高凝血状态，加之手术疼痛限制了病人的活动，如盆腔手术对盆腔血管的刺激易发生下肢血栓性静脉炎；胃肠手术后促进胃肠功能恢复和预防术后肠粘连等，鼓励病人早下床活动，故选择双上肢静脉输液较好；乳腺癌术后患者，由于手术需清扫腋窝淋巴结及术后伤口的压迫，患侧上肢淋巴回流受阻，常表现为肿胀，故宜选择健侧上肢静脉输液。

（5）急危重患者发病急骤，病情变化快，随时可发生生命危险，快速建立有效静脉通路是抢救关键，尤其是对大量失血失液性休克患者必须快速扩容，首选颈外静脉留置针穿刺输液，该部位易显露，静脉管腔粗易于穿刺，减少了因脱袖寻找血管的时间，且该部位距心脏近，药物作用快。颈外静脉穿刺困难者选股静脉穿刺，此处定位准确，穿刺成功率高。慢性病恶化患者，由于心肺功能衰竭、低蛋白血症、水肿，四肢穿刺困难，选择颈外静脉留置针输液效果较好。

3．根据药物选择输液部位

（1）输注化疗药物：化疗药物对血管有不同程度的损害，渗透到血管外可对组织、韧带、神经造成损害，重者致残。一般刺激性药物可在周围血管输注，宜选双上肢粗大的血管，避开关节、肌腱和手背处的静脉，下肢静脉行程长对血管刺激性大不宜选用。输注刺激性大的化疗药物时，如阿霉素等，宜选经肘贵要静脉或头静脉、中心静脉置管，使化疗药物注入后迅速被稀释，减少对血管的损伤，且该部位操作安全、并发症少。

（2）输注甘露醇：由于甘露醇有较好的脱水作用，为降颅压的首选药物。临床常需反复多次输注，对血管刺激性大，较粗的静脉血管有大量血液回流，可相对稀释甘露醇，较小的静脉血液回流不能满足药物稀释的要求，会带走细胞内的水分，细胞缺水而降低防御能力导致渗漏、静脉炎、静脉血栓形成，故输注甘露醇时宜选择颈外静脉、上臂贵要静脉、头静脉、肘正中静脉。

（3）输注胃肠外营养液：营养液是一种大分子物质，对血管刺激性甚大，导致外渗时局部发红、肿胀。输注时间不超过一周者选双上肢粗大血管，长期输注时选经外周中心静脉置管。

四、中心静脉输液

（一）操作技术

中心静脉置管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉和腋静脉置管。

穿刺体位使患者处于屈氏位（trendelenburg），以减少空气栓塞和使静脉扩张。置管需要完全无菌操作，如果是清醒患者，应以局部麻醉减少不适。

中心静脉置管部位。

1．右颈内静脉　优点：解剖标志可靠，静脉到上腔途径短而且直接，穿刺部位易显露。

颈内静脉置管方法。

低前位：从胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头连接处以30°角指向同侧乳头进针，穿至颈内静脉并回吸有静脉血。

高前位：于环甲膜水平触及颈动脉波动，在搏动外侧以30°进针，指向同侧乳头直到穿刺针进入颈内静脉。

后位：经胸锁乳突肌锁骨头外缘与颈外静脉交点稍靠下为进针点行颈内静脉穿刺，指向胸锁切迹，压低针尾，穿刺至颈内静脉。由于穿刺点离颈内动脉较远，且穿刺针与冠状面几乎平行，因而可避开动脉和肺尖，一定程度上避免发生误穿动脉和肺尖造成气胸、血胸和血肿等并发症。

2．左侧颈内静脉　左侧颈内静脉置管相对比较困难，并发症也多。左侧胸膜顶比右侧位置高，更容易发生气胸。并且胸导管从左侧颈内静脉和锁骨下静脉连接处进入静脉，左侧入路容易损伤胸导管。同时大多数患者左侧颈内静脉比右侧颈内静脉要细，当头转向时更容易与颈动脉重叠。左侧入路时，导管通过无名静脉并垂直进入上腔静脉，导管远端因碰及上腔静脉可能导致损伤。

3．锁骨下静脉　锁骨下静脉也是临床上较为常用的中心静脉穿刺通路，相对于颈内静脉，锁骨下静脉有一定的优势：容易长期保留，用于营养通路和紧急容量复苏；此部位比其他部位发生感染率低；创伤患者如存在颈椎损伤时能够应用；患者耐受性更好。锁骨下穿刺时，穿刺针沿锁骨下缘进入并指向胸骨切迹方向，直至进入锁骨下静脉。但这种方法气胸和锁骨下动脉穿刺伤发生率高，与反复穿刺次数直接相关。

右锁骨下静脉中心导管的正确位置可按身高进行预测：①身高＜100cm，置管深度（cm）＝身高／10－1；②身高＞100cm，置管深度（cm）＝身高／10－2。

4．颈外静脉　左侧和右侧的颈外静脉穿刺比较安全，但技术上比植入式颈内静脉置管要高得多。颈外静脉穿刺中心静脉置管，是由颈外静脉穿刺置入导管，导管前端位于上腔静脉下段。根据颈外静脉回流部位将其分为三型：Ⅰ型回流到颈内静脉占13．3%；Ⅱ型回流到静脉角占50．0%（其中66．7%从静脉角前壁汇入，33．3%从静脉角后壁汇入）；Ⅲ型回流到锁骨下静脉占36．7%。Trendelenburg位时，颈外静脉可在其横跨胸锁乳突肌处观察到，穿刺针平行血管进针，但是由于患者解剖变化较多，引导丝或导管常很难进入中心静脉，而进入锁骨下静脉，在入锁骨下静脉处呈锐角，深插导管有一定困难。引导钢丝顺利送入时，颈外静脉瓣可能产生阻挡。导管推进时比较困难，可外展同侧肩至90°，再次推进可有助于导丝进入。颈外静脉穿刺虽然较困难，但几乎不会有发生气胸或穿破动脉的风险。

5．股静脉　在烧伤、创伤及颈胸部位手术的患者可从股静脉置管。穿刺部位位于腹股沟韧带下，股动脉内侧，导管可从股静脉进入髂总静脉。股静脉置管缺点是血栓栓塞和

（二）中心静脉置管并发症　见表4－1。感染并发症。股动脉或股静脉损伤时可能导致腹腔内出血。

6．腋路或外周置入中心静脉管　广泛烧伤的患者可从腋路置管，靠近腋动脉搏动内侧1cm处穿刺。外周置管的优点是并发症发生率低，且易于放入导管。

7．超声引导中心静脉置管　相对于传统的解剖定位，超声引导下的静脉穿刺有更好的可靠性和安全性，有效降低并发症的发生率，尤其对于小儿、肥胖、水肿、低血压和脱水患者。应用过程中要选择合适的超声探头，一般而言，64阵元、7．5MHz的线阵探头能够满足绝大多数的穿刺要求。穿刺前将探头放入无菌套，使用无菌超声耦合剂实现探头、保护套和皮肤之间的声学耦合。穿刺过程中，调节图像时血管能够清晰显示，调整穿刺针针尖与血管共面，显示针尖压迫血管前壁形成的压迹。

表4－1　中心静脉置管相关并发症

（三）中心静脉导管相关感染（central　venous　catheters－related　infections，CVC—RI）

中心静脉导管相关感染已经成为院内感染的主要原因之一。文献报道，深静脉置管的感染率为14．21%。ICU中与血管内装置相关的菌血症中80%～90%为中心静脉置管引起。导管相关性菌血症（catheter　related　bacteraonia）的罹患率为4%～43%，病死率为10%～20%。预防和控制CVC—RI是减少围术期感染的重要组成部分，应该引起足够的重视。

1．穿刺置管技术，无菌技术观念　由经验不足的人员穿刺和护理导管可能会导致导管相关性感染概率增加。医生置管的熟练程度与感染的发生率成反比，操作越不熟练，对局部组织的损伤越大，引起局部炎性反应和导管感染的可能性就越高。中心静脉置管是一项有创操作，无论在置管、输液、配液过程中都要坚持无菌技术规范，进行无菌操作。

2．中心静脉穿刺部位的选择　短期中心静脉导管置于锁骨下优于颈内静脉和股静脉，锁骨下静脉穿刺置管感染发生率低于颈内静脉及股静脉。主要是因为此区域皮肤菌丝菌落计数较低，皮肤油性及湿度低且容易固定，易换药，不易污染。而颈内静脉置管不易固定，导管头端容易随头颈部的移动而活动，对穿刺部位皮肤造成持续刺激，同时ICU病人多伴有气管切开及呼吸机辅助呼吸，气管切开处的分泌物可直接污染穿刺部位。病原菌随穿刺部位向下迁移，导致导管感染。股静脉穿刺点靠近会阴部，皮肤潮湿细菌易于生长繁殖；且容易受到大小便的直接污染，与颈胸部相比，股静脉穿刺置管更易感染。根据美国疾病控制中心CDC的规范，中心静脉穿刺时首选锁骨下静脉。透析导管置于颈内和股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄。

3．中心静脉导管的选择　理想的中心静脉导管材料是无血栓形成的、柔韧、光滑、能抵抗细菌和真菌、纤维蛋白黏附。导管腔增多，操作增多，感染概率也随之增多，尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，对于病情危重，有较多用药需求的情况下应使用多腔导管。

4．中心静脉留置时间的选择　中心静脉置管后期是感染发生率较高的时段，这因为导管置入后，血液中的纤维蛋白、血清蛋白会在导管表面沉积，而这些沉积物是微生物良好的培养基，还可包裹病原体，保护病原体不受抗生素和免疫细胞的杀伤。细菌沿导管表面向体内迁移并完全生长起来约7d的时间，7d内细菌还没有繁殖到一定数量，少量进入血液后被免疫系统及抗生素消灭。7d后当细菌生长繁殖到一定的数量时释放入血引起菌血症及临床症状。因此中心静脉导管留置时间不宜超过7d。美国疾病控制及预防中心建议：只有在需要时更换导管，一旦不需要导管，就应尽早拔除。对怀疑有导管相关性感染的病人不应使用导丝来更换导管。

5．中心静脉穿刺部位皮肤的护理CVC—RI的重要来源是皮肤的致病菌。细菌经皮下隧道逆行入血，造成血管内感染为主要方式。用透明敷料和纱布敷料对感染发生率的影响的荟萃分析研究显示，两者无差别，故临床仍在广泛使用透明敷贴，但如果穿刺部位有渗液，纱布敷料可能更适合。中心静脉置管部位更换敷贴间隔时间与感染率关系密切，建议72h更换1次透明敷贴，过于频繁更换也会增加感染机会。

6．输液接口的护理　附加连接装置可导致0．4%污染发生，增加1个装置，污染的发生率几乎加倍（0．78%）。增加2个装置，发生率再翻一番（1．51%）。因此，尽量减少导管远端的附加装置及药物推注。

7．输液管道护理　静脉留置导管的输液连接口经常被细菌感染，也是CVC—RI重要的感染源。血栓性静脉炎和管腔堵塞使细菌感染更易发生，导管相关性栓塞与导管相关性感染有关。

（四）并发症预防措施

1．须有经验的专业人员操作，了解解剖结构和熟练掌握操作技术，术前应向患者做充分的解释工作，医患沟通成功。

2．穿刺时如抽出血液为鲜红色或注射器柄上感到有压力推动，导丝送入困难则提示误入锁骨下动脉，在不能判断是否误入动脉时，可拔去注射器，穿刺针尾有鲜血涌出或喷出即可确认。应立即拔出针头，局部按压5～10min，切忌不可在穿刺针已误入动脉时予扩张器扩张穿刺隧道，否则引发严重后果。

3．穿刺时应该体位与定位正确，动作轻巧，切忌用穿刺针多方向反复试穿。如有气泡吸出或有明显落空感而无回血，提示可能穿刺进入胸腔，应立即拔出针头，并密切观察有无气胸的症状和体征，30min后行X线胸片检查，如出现气胸须做出相应处理。

4．术后应严密观察穿刺部位有无渗血、红肿，及早发现。通常情况下可采用压迫止血，如出现渗血持续，原因可能是静脉压过高。可采用在穿刺点上环导管缝合，尽量用力压迫皮肤不至于坏死。当发生血肿时，应注意判别是否为损伤动脉形成假性动脉瘤，必要时行B超及X线胸片检查观察导管位置。

5．穿刺成功后导管固定要牢靠，严格无菌操作，应用肝素帽，防止感染；置管期间穿刺伤口应每日换药，用2%的碘酒和75%的乙醇脱碘消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定。

6．目前通常使用肝素帽来封闭导管的末端，由于肝素帽的特殊材质，其表面较粗糙，细菌容易寄居，因此，必须严格对输液接口（肝素帽）进行严格消毒。若导管内有血栓形成或空气应将其抽吸出来，切忌强行将其挤入体内，以免血栓或空气栓塞，并及时更换中心静脉导管。

7．对于慢性阻塞性肺病（COPD）患者或机械通气的患者，因胸膜腔内压增高，穿刺时应特别小心，应适当减少机械通气患者PEEP，适当减少潮气量。