乳腺癌根治术及改良根治术

一、手术前的液体处理

手术前应该对已经存在的液体紊乱作出估计并加以纠正，体液紊乱包括容量紊乱、浓度紊乱和成分紊乱。非晚期的乳腺癌疾病本身通常不会造成明显的液体平衡紊乱，但是术前辅助治疗，尤其是术前化疗常常会造成各个器官功能的损害，继而导致液体平衡紊乱。

1．容量不足　外科病人的容量不足，可由于向体外丢失液体或由于细胞外液在体内重新分布入无功能间隙而造成。化疗引起的胃肠道反应包括恶心、呕吐和腹泻等会导致液体大量丢失，引起病人容量不足；多西紫杉醇等化疗药物具有水钠潴留的不良反应，部分细胞外液会重新分布至无功能间隙，导致有效循环容量不足。病人容量变化的诊断主要凭临床表现诊断，其征象不但取决于细胞外液丧失的相对或绝对数量，还与丧失速度有关。对相对或绝对的容量不足不可能正确定量，通常通过临床体征可以作出估计。轻度不足时，约丧失体重4%，中度不足时丧失体重6%～8%，重度不足时约丧失体重10%。补液应尽早进行，在不伴有细胞外液浓度、成分异常或异常很轻时，仅选用平衡盐溶液即可。补液时要密切观察病人的反应和临床指标来调整输液速度，血压脉率稳定和每小时尿量30～50ml是较为可靠的指标。容量严重不足时，输液速度可以达到每小时1　000ml，但必须在医师的密切观察下进行，随着临床指标的改善随时调整输液速度。对于伴有心血管疾病的病人，补液速度需要相对缓慢，最好在中心静脉或肺动脉楔压监测下进行。

2．成分变化　乳癌病人经过术前化疗后常见低钠血症和低钾血症，术前应予以纠正。当容量不足合并重度低钠血症时，首先应及时纠正低钠血症至临床症状缓解，可以选用5%氯化钠溶液。估计补钠量可以通过公式简单计算：钠不足＝（血清钠标准值－血清钠实测值）×体重×0．6（男性）／0．5（女性）。第一步仅给予总不足量的一部分以缓解症状，然后在补充容量的同时逐步纠正剩余的钠不足，选用平衡盐溶液即可。在输注高张盐溶液的同时应注意监测临床反应和血清钠浓度。治疗容量不足伴有中度或轻度低钠血症时，起始给予生理盐水即可。对于低钾血症的治疗首选口服治疗，静脉补钾应在有足够尿量的前提下进行。

二、手术中液体处理

如果手术前容量不足纠正不够完全，由于清醒病人对这种轻度容量不足具有一定的代偿能力，会存在隐匿性低血压。在麻醉后机体代偿能力丧失，麻醉诱导期很快会出现低血压。术前建立静脉通路，维持输液即能够纠正这种轻度容量不足引起的低血压。熟练地外科医生在进行乳癌根治术、改良根治术时，病人术中失血通常不会超过200ml，这种情况下术中输血是不需要的。术中失血如果超过500ml，应适当补偿失血，在失血不超过1　000ml的情况下，术中输注1个单位压积红细胞即可。外科手术中液体丧失包括功能性丧失和直接丧失两类。机体对术中盐和水不足会产生生理性代偿反应，以至术中和术后补充的液体会大量滞留于体内，造成术后水钠潴留。在术中早期即使用平衡盐溶液纠正容量不足可以减少这种“术后盐不耐受性”。乳腺手术不涉及腹腔、腹膜后等部位，不会造成液体分布性转移至第三间隙中造成功能性细胞外液大量丧失。在乳腺手术过程中，液体主要隔离于肌肉和皮下组织中，伤口本身液体丧失量较小，因此术中并不需要大量补液。术中补液可按照以下原则进行：①在手术开始时即开始补充细胞外液；②术中所需平衡盐溶液为每小时0．5～1L。

三、手术后液体处理

术后输液医嘱应该在术前及术中液体情况进行复习和评估后开出。全身麻醉下进行乳癌手术后，仅需禁食禁饮水6h左右，因此无需大量补液。在对术前液体情况、术中液体得失量和术后病人生命体征和尿量等临床指标进行全面评估后，仅给予纠正液体不足所需液体及1　000ml平衡盐溶液维持当日液体需要量即可。术后早期应注意监测病人生命体征和每小时尿量及时调整补液量。因乳癌手术后病人可以正常饮食，手术后恢复期无需特殊补液治疗。

对于乳癌保乳根治术及乳腺其他手术，术前应常规对液体和电解质情况进行评估并加以纠正，术中维持0．5～1L／h平衡盐溶液静脉输液。因手术创伤小，术后可以正常进食水，术后无需给予额外补液治疗。