肠道手术患者围术期液体治疗

一、手　术　前

对于存在消化道不完全性梗阻的肠道手术患者手术前摄食不足造成的营养不良和循环容量相对不足应给予足够重视。从入院开始即对患者的营养状况、水、电解质酸碱失衡情况进行评估，根据评估结果给予液体治疗或肠内、肠外营养支持，尽快纠正水与电解质酸碱失衡，生理需要量的补充使用晶体液完成，营养物质的补充优先考虑肠内营养，肠内营养不能满足营养需求时以静脉营养补足，保证营养摄入量能够满足每日代谢的基本需求，改善营养状况，并且监测患者尿量、尿比重和电解质，避免出现明显的循环容量不足。禁食和清洁洗肠对于无消化道梗阻的大手术患者的益处并未被循证医学证据所支持，在Svanfeldt等进行的一项研究对象为择期结直肠切除手术患者的前瞻性随机对照研究中，受试者口服电解质溶液进行肠道准备，从术前日16时至术前晚口服800ml糖类饮料（高浓度／低浓度），手术当日自晨起至手术前2h每小时口服上述饮料200ml，结果表明，上述术前准备安全有效，并且高浓度糖类饮料可以明显减轻术后胰岛素抵抗，改善蛋白质代谢。

二、手　术　日

肠道手术手术当日的液体治疗方案与胃手术类似，需要补充生理需要量（尿量、排便量和不显性失水），术中丢失量和第三间隙丢失的液体。对于存在肠道不完全梗阻或伴有肠段广泛切除的病例，潴留于肠道中的消化液应计入术中丢失量。以一名70岁的体重为70kg的择期直肠癌根治手术患者为例，手术时间3h，术中失血200ml，可以计算术中丢失量约为1　100ml，不显性失水约700ml，尿量以2　000ml计，第三间隙丢失的液体为1　600～2　000ml，当日总的输液量为5　400～5　800ml，其中晶体液约为4　000ml，胶体液约为1　500ml。

三、手　术　后

术后第1天应补充生理需要量、引流量以及第三间隙丢失的液体，液体正平衡量不应超过1　000ml，补液种类以晶体液为主。如果术后第1天患者尿量偏少而结膜水肿，可给予胶体液补充血容量，同时给予呋塞米10～20mg利尿，诱导液体正平衡尽早转为负平衡。以一名70岁的体重为70kg的择期直肠癌根治手术患者为例，术后当日腹腔引流为200ml，生理需要量约为2　000ml，术后第1天补充的液体不宜超过3　200ml，使用输液泵匀速输注，其中盐溶液约1　000ml，半量静脉营养约2　000ml。如果患者尿量少于30ml／h，说明第三间隙扣押液体较多，应使用胶体补充血容量同时加用襻利尿药利尿治疗。术后第2天，尿量增多，但入液量不应随之增多，而应“入少于出”，可给予全量营养，由静脉营养＋肠内营养补充。此后，随着患者肠功能的恢复，逐渐增加肠内营养，相应减少静脉营养，尽早恢复经口饮食。