急性肠梗阻患者围术期液体治疗

一、手　术　前

正常情况下，胃肠道和机体之间的液体交换保持着动态平衡，消化道分泌的消化液每天达8　000ml，其中大部分被小肠和结肠重吸收。急性肠梗阻患者由于肠道连续性被破坏，大量消化液积聚于肠腔，同时伴有呕吐或实施胃肠减压等治疗，造成大量的细胞外液丢失；随着疾病进展，梗阻近端肠腔压力增高，肠壁血液循环障碍，肠壁水肿，肠壁组织间隙液体透过浆膜进入腹腔形成腹腔积液，第三间隙扣押的液体进一步增多，循环血量严重不足，并容易导致电解质和酸碱平衡紊乱。因此，在急性肠梗阻患者手术前应积极补充血容量，纠正电解质紊乱和酸碱失衡。补充细胞外液量首选平衡液，补液量应根据生理需要量，当日丢失量和累计丢失量计算。为便于估计体液丢失量，常根据患者血细胞比容（Hct）进行推算：以体重60kg，Hct为55%的男性肠梗阻患者为例，正常Hct为45%，按照血细胞比容每升高1%丢失细胞外液4%计算，其细胞外液丢失量＝60×20%×（55－45）×4%＝4．8L。补充时速度不宜过快，应充分考虑患者的心肾功能，力求缓慢均匀输注。一般情况下，纠正酸中毒的药物以碳酸氢钠为首选，对于心肾功能不全需要限制钠盐的患者，可选用三羟甲基氨基甲烷，以50%葡萄糖等量稀释后缓慢静脉滴注。

二、手　术　日

肠梗阻患者虽经术前积极补液，仍然存在循环容量相对不足，大量液体进入肠腔、肠管壁组织间隙和腹腔，术中需要大量补液以维持组织灌注。随着梗阻解除，大量潴留于肠道中的消化液被引流，肠腔压力降低，液体从毛细血管向肠管壁组织间隙漏出增多，临床表现为肠管壁水肿加重，随着手术时间延长，上述表现将越来越明显，如果麻醉期间输注过多晶体液，可能造成严重的肠管水肿，同时存在的腹壁各层和腹膜肿胀将降低腹壁的顺应性，以至于无法关闭腹腔，强行关闭腹腔可能导致腹腔内压力增高进而出现腹腔间室综合征，影响呼吸功能和循环的稳定，这种情况下将不得不再次开放腹腔。在血供性肠梗阻、严重的腹腔感染、复杂肠瘘等情况下需要特别引起重视。因此，麻醉过程中，应适当增加胶体液输注的比例或者使用高张盐水－胶体混合溶液，扩充和维持有效循环血量，尽量限制晶体液的入量，使用多巴胺等血管活性药物改善肾灌注，在扩容充分的情况下使用小剂量襻利尿药，“边补边脱”，减少液体向第三间隙渗漏，在保证主要脏器灌注的情况下不必追求CVP等血流动力学指标达到正常。如果已经出现明显的肠管水肿而无法关闭腹腔，可在手术结束后采用人工材料暂时封闭腹腔，避免腹腔开放所致的大量液体丢失，同时给予限盐限水，补充胶体液等措施促进肠管水肿消退，待肠管水肿消退后二次手术关闭腹腔。

三、手　术　后

随着梗阻解除，经肠道吸收进入循环的液体逐渐恢复正常，渗漏于第三间隙的液体逐渐重吸收，液体正平衡逐渐转为负平衡。液体治疗在纠正电解质紊乱和酸碱平衡基础上应使用晶体液补充生理需要量和额外丢失量，如果患者尿量偏少，可使用胶体液补充血容量，同时利用小剂量襻利尿药或使用高张盐水－胶体溶液诱导液体负平衡尽早出现，手术后2～3d，患者液体负平衡已经出现，可以输注白蛋白溶液，同时给予小剂量襻利尿药促进肠管水肿消退，随着肠管水肿消退，肠功能逐渐恢复，患者可尽快恢复肠内营养或经口饮食。