胰十二指肠切除患者的液体治疗

外科手术可导致机体全身性炎症反应，引起全身性毛细血管渗漏综合征（systemic capillary　leak　syndrome，SCLS）。此时，除了腹腔脏器和腹膜水肿以及液体渗出之外，全身毛细血管通透性增加，血管内液体和血浆蛋白质渗漏至组织间隙，结果表现为低血容量、低蛋白血症和全身水肿。此种细胞外液丧失是分布性转移，过去称之为“第三间隙效应”或“细胞外液隔离”等。液体复苏必然导致明显的液体正平衡、全身水肿加重和体重增加。一旦病情逆转或手术后12～24h，机体全身性炎症反应消退，毛细血管通透性恢复正常，渗漏至组织间隙的液体开始回吸收，表现为液体负平衡、水肿消退和体重减轻。液体治疗过程中的正平衡以及随后的负平衡现象，在胰十二指肠切除术表现尤为明显。

液体正平衡量与病情轻重和手术大小相关。对于择期腹部大手术病人，胰十二指肠切除术所致液体正平衡量最大。液体正平衡量是术后并发症的高危因素。过度的液体正平衡不仅影响心、肺功能，还可能抑制胃肠道功能的恢复以及切口和胃肠道吻合口的愈合。此外，液体正平衡量还是住院病死率的最重要危险因素，液体正平衡量大的病人预后不良，器官功能不全发生率和病死率较高。相反，液体治疗过程中如及时出现负平衡则提示病情逆转、预后良好，液体负平衡延迟出现则意味着预后不良。因此，如何减轻液体正平衡、促进液体负平衡尽早出现，是当今腹部外科围术期液体治疗研究的方向。目前，关于胰十二指肠切除术围术期液体治疗的认识有以下几点。

手术前：胰腺癌病人就诊时多属进展期，由于腹痛或呕吐，可致显著失水和血液浓缩，尤其阻塞性黄疸导致细胞外液缩减，择期术后25%～30%病人可能发生肾衰竭。加之术前肠道准备、限制饮食，多有不同程度的急性失水，细胞外液容量不足。病人在病房或进入手术室时生命体征尚平稳，麻醉后即可能出现血压下降、心率加快和少尿。因此，术前1d水化，在术前1d下午开始用输液泵控制输液速度，匀速输注2　000～4　000ml平衡液直至次日入手术室前。必要时输血，调整Hct在0．30±0．05，使病人处于轻度血液稀释状态，此时微循环毛细血管开放密度最多，组织供氧和氧耗处于最佳状态，即使出现短时休克，也不易发生毛细血管堵塞。

手术中：手术日禁饮食，液体治疗主要补充第三间隙丢失的液体，另外还要包括尿液、非显性失水、引流和失血。迄今尚无准确测量第三间隙液体丢失量的实用方法，临床以估算液体正平衡量来表示。液体正平衡量与手术创伤大小有关，胰十二指肠切除术由于广泛的解剖，可导致腹膜水肿、渗出和小肠腔内液体积聚，当日可达4　000ml。因此，在手术开始时就必须补充细胞外液，一般以500～1　000ml／h速度输注平衡液。尿量也因手术大小而异，胰十二指肠切除术持续输液必须维持尿量≥100ml／h。非显性失水中皮肤及呼吸道蒸发以每天400ml／m2计，手术创面蒸发按300ml／h计，以5%葡萄糖液补充。创面引流及各种体液引流按记录量用平衡液补充。术中除平衡液中钾外，不另补钾；任何手术都可能导致不同程度的失血。若失血不超过500ml，一般无需输血；若失血超过500～1　000ml或术前即已存在明显贫血或失血后复查Hct＜0．25，则需输血以维持Hct≥0．25。

手术后：病人回SICU后，应首先对液体平衡做出评估，再开出液体治疗医嘱。评估内容包括术前、术中的输液量，各种途径的体液丢失量和尿量，病人的生命体征及实验室检查结果。液体正平衡应一直持续到手术后12～24h，病情严重时持续时间可能更长。可首先在30min内输注7．5%高张盐水（按4ml／kg计算），然后1～2h输注第三代羟乙基淀粉500～1　000ml，后续再根据病人尿量和生命体征调整平衡液和5%葡萄糖液的输注速度。结果可减少胰十二指肠切除术后的输液量和液体正平衡量，促进液体负平衡提前出现，同时还可使术后并发症发生率降低。

术后第1天，机体醛固酮和血管升压素分泌以及SCLS等致正平衡因素作用减弱，液体治疗中的正平衡转为负平衡，表现为每小时尿量明显增加、尿量已远超过传统要求的50ml／h，但血流动力学稳定，水肿开始消退、体重开始下降。液体负平衡出现时，最常见的错误是根据尿量增加而加快输液，极易导致急性左侧心力衰竭和肺水肿的发生；此时应严格控制输液速度，同时可以输注白蛋白或开始静脉内营养支持。原则上术后第1天不使用襻利尿药、血管收缩药和白蛋白。因为水肿并非血管内容物过多或器官功能不全所致，而是因SCLS所致；低蛋白血症也是SCLS、合成减少和液体复苏稀释的结果。这种第三间隙效应必须用晶体液补充，唯有足量输注平衡液，方能抵消正平衡，保持循环稳定。纠正低蛋白血症的关键是尽可能减少毛细血管渗漏，而不在于低蛋白血症本身。此时用利尿药会掩盖病情，进一步减少血容量。输注白蛋白等胶体液不仅不能有效增加血容量，反而会使血管内液体和血浆蛋白质的渗漏率增加，加重组织水肿和组织缺氧，导致多器官功能不全的发生。因黄疸、高龄、伴慢性心肺疾病的患者，术后第1天水肿严重，在液体复苏已足够情况下，给予呋塞米20～40mg或小剂量多巴胺微泵维持，这样不会造成短时间肾血管收缩及肾损害。

术后第2～3天，毛细血管通透性逐渐恢复正常，扣押的细胞外液再回吸收进入循环，正平衡量明显减少或出现负平衡，表现为高排尿和水肿消退，标志术后应激反应期结束。据病人情况可给予白蛋白和静脉营养支持。正平衡减少不明显者，使用小剂量呋塞米可以启动或加速负平衡的出现。

部分老年病人，尤其是术前合并营养不良、低蛋白血症的病人，术后液体正平衡转为负平衡的过程不明显或难以确定，动态监测血浆B型钠利尿肽（B－type　natriuretic　peptide，BNP）有助于临床判断。如果血浆BNP水平无明显变化，可以继续谨慎快速输液；如血浆BNP水平升高或超过100pg／ml，应立即减慢输液速度，同时注射强利尿药以促进液体负平衡的出现。