梗阻性黄疸围术期的液体治疗

一、梗阻性黄疸的概述

梗阻性黄疸是良恶性胆道疾病常见的临床表现。良性的胆道疾病，如胆管结石、胆管良性狭窄和胆道蛔虫病等，黄疸常常呈间歇性，血清胆红素水平大多低于171μmol／L（原发性硬化性胆管炎等少数疾病除外），胆管切开取石、胆道支撑术或胆肠吻合术等中型手术创伤较小，失血量不多，常规液体治疗，机体能维持其内环境稳定。而对于胆管癌、壶腹癌、胰腺癌或其他肿瘤压迫胆管等疾病，由于梗阻完全，血清胆红素水平大多高于171μmol／L，而且同时存在免疫功能低下、营养不良和癌症等问题，加上这些疾病的手术范围广、时间长、创伤大，如仍按一般病情常规输液，则很可能导致低血容量、低血压、低组织灌注，甚至发生内环境紊乱和休克，最终器官功能衰竭发生率和手术死亡率升高。因此严重的梗阻性黄疸病人围术期的液体治疗非常重要。

二、梗阻性黄疸液体治疗的病生理基础

1．凝血功能障碍　由于胆道梗阻，胆汁不能进入肠道，影响了脂溶性维生素的吸收，导致维生素K缺乏，引起维生素K依赖的凝血因子合成障碍，凝血因子Ⅱ时间延长。当肝脏储备功能良好，使用维生素K可以使凝血因子Ⅱ时间恢复正常。当梗阻性黄疸严重到一定的程度，维生素K也不能纠正凝血因子Ⅱ时间。在这种情况下进行手术治疗，渗血较多，同时手术操作易引起纤维蛋白溶解活性升高，加重术中渗血的现象，手术常常需要准备FFP，提供凝血物质，减少术中和术后的出血。一般来说，凝血因子不低于正常水平的30%即可满足凝血的需要。

2．营养不良　慢性梗阻性黄疸的病人由于食欲减退、摄入不足、肿瘤消耗等原因，往往存在不同程度的营养不良，主要表现为消瘦、低蛋白血症、组织水肿和贫血。营养不良也是血容量相对不足的一个原因，术前不注意纠正营养不良，容易引起术中低血压并造成重要脏器损伤。

3．有效血容量不足　高胆红素血症可使尿中Na＋、K＋及水分排出增多，引起低钠血症、低钾血症、细胞外液减少和有效循环血量下降。总血容量的下降造成肾灌注量不足，肾对额外循环血量下降的敏感性增高，同时麻醉手术期间容易出现低血压、甚至休克，所以梗阻性黄疸极易发生急性肾衰竭。梗阻性黄疸的病人围术期急性肾衰竭的发生率与术前黄疸程度呈正相关，其发生机制除了有效血容量不足外，还与内毒血症和慢性弥散性血管内凝血有关。维持围术期有效血容量对预防急性肾衰竭的发生尤为重要。

三、围术期的液体治疗

1．术前　当梗阻性黄疸的病人出现营养不良时，由于血容量相对不足，再加上肠道准备和禁食的因素，在麻醉诱导期和手术开始之际很可能出现血压下降和心率增快，为避免低血压对肾脏和其他脏器的不良影响，可以在术前1d匀速输注2　000ml平衡液，保证尿量≥2　000ml／d。

对于严重营养不良的病人，根据术前营养评估进行数日的全胃肠外营养支持。对于存在低钠血症和低钾血症病人，术前需要纠正至正常范围。对于慢性中、重度贫血，根据手术大小和可能的出血风险适当提高血红蛋白水平，我们建议术前的血红蛋白应达到90～100g／L，可以通过多次输注压积红细胞来实现。对于维生素K治疗后凝血因子Ⅱ时间活动度仍然未纠正到70%以上的病人，可以术前2h开始缓慢输注FFP改善凝血功能，减少术中和术后的渗血。

2．麻醉手术期间　麻醉手术期间的液体治疗主要补充以下几部分的丢失。

（1）尿量：梗阻性黄疸的病人术中尿量最好维持≥200ml／h，术后当日尿量维持≥100ml／h，术中一般以等张晶体液补充。

（2）非显性失水：皮肤及呼吸道蒸发以40ml／h来计算，手术创面蒸发按150ml／h来计算，术中以等张晶体液补充。

（3）第三间隙效应：由于广泛的手术解剖引起腹膜水肿、渗出和小肠腔内液体积聚，导致细胞外液继续丧失，第三间隙液体扣押量与手术创伤大小有关，迄今尚无准确测量的实用方法，临床以手术的创伤的大小进行估计，梗阻性黄疸属于择期的腹部大手术，大型手术的丢失量为6～8ml／（kg·h），这部分的丢失液体以1∶1的平衡液和胶体液补充。

（4）术中失血和渗出：可以通过吸引器中的引流量和血性纱布的数量粗略估计，若失血不超过总血容量的15%或者Hct≥30%，一般无需输血；若失血超过500～1　000ml或者术前已存在明显贫血，失血后复查Hct＜20%，需输血以维持Hct≥25%；Hb浓度为70～100g／L时，根据患者的代偿能力、一般情况和脏器器质性病变程度决定是否输血，如患者存在冠状动脉粥样硬化性心脏病或肺功能不全，则Hb≤100g／L时就有输血指征，除去输注的血液制品，剩余的量由胶体液补充。

梗阻性黄疸的病人在手术开始时静脉滴注20%的甘露醇125ml，以维持充足的尿量。同时手术开始时还必须补充细胞外液，一般以500～700ml／h速度输注平衡液。如果患者术前动脉血气中的乳酸升高，可以输注生理盐水。调整输液速度，维持足够的尿量。术中有明显的出血时，适当加快输液速度，并补充胶体液。手术中除平衡液中的K＋外，不另补钾，除非血气分析提示低钾血症。梗阻性黄疸的病人术中需要维持血流动力学的稳定，保证充足的尿量，观察的指标包括血压、心率、中心静脉压。手术出血较多时，间断测量血红蛋白水平和血细胞比容判断出血量，如果满足输血指征，及时输血；手术时间长、输液量大时需要间断检查动脉血气了解有无电解质和酸碱平衡紊乱。

3．术后当日　梗阻性黄疸的病人术后当日需放置在外科重症监护室进行监护。回监护室后，应首先了解术中的输液种类、输液速度、失血和尿量，术中的生命体征以及实验室检查结果，并对病人当前的生命体征和动脉血气作出评估后，再开出术后当日的液体治疗医嘱。与手术期间的体液丢失相比，术后没有术野的蒸发和手术的出血，术后输液速度需要明显降低。虽然术后第三间隙效应会逐渐减弱，但是由于梗阻性黄疸的手术复杂，创伤较大，该效应至少会持续12～24h，在这段时间内仍然会有有效循环容量的丢失，再加上术后尿量需要维持≥100ml／h以及皮肤蒸发及呼吸道等非显性失水，所以术后当日的输液速度应在200ml／h左右。手术当日至少需要补充150g葡萄糖，而由于应激的缘故术中很少补充葡萄糖，所以常常需要在术后补充，应该根据术后动脉血气分析的结果决定给予5%葡萄糖氯化钠还是单纯补充5%或10%的葡萄糖。如果动脉血气分析没有提示高钾血症，应该同时补充生理需要量的KCl，补钾时需要严格按照静脉补钾的原则进行。术后当日的补液还需要包括病人的引流，引流量大时尤其要重视。

梗阻性黄疸的手术复杂、创面较大，加上术前存在凝血功能障碍，术后当日需要严密观察生命体征、腹腔引流液的量和颜色。当出现血容量不足的表现时，必须进行仔细的腹部查体，评估腹腔引流液的通畅性，间断检查血常规、凝血功能，注意是否存在术后出血并发症。如果确实存在出血而凝血功能异常，可以迅速补充新鲜血浆、凝血因子Ⅰ和凝血因子Ⅱ复合物，凝血功能改善后渗血自动停止，治疗无效说明存在止血不完全的机械性因素，应该适时再次手术探查，而不能一直地强调液体治疗，贻误再次手术治疗的时机，影响病人治疗的效果。

4．术后液体治疗　术后液体治疗主要补充累计丢失量、继续丢失量、生理需要量和额外需要量。对于一般的梗阻性黄疸，累计丢失量一般是可以忽略的，只有在病人病情重、手术创伤大或者伴有胆道感染时，可能会低估第三间隙液体扣押量。继续丢失量包括各种引流液，如胃液、胆汁和腹腔引流液等，还包括术后近期仍然存在、但会逐渐减轻的毛细血管渗漏，病情严重时持续时间可能会超过3d。生理需要量包括尿量、粪便中丢失和皮肤呼吸蒸发的丢失，可根据体重粗略估计总量，第1个10kg体重为100ml／kg，第2个10kg体重为50ml／kg，剩余的为15～20ml／kg。具体包括粪便中丢失约100ml／d，腹泻除外；正常情况下皮肤呼吸蒸发约为900ml／d；为了利于梗阻性黄疸病人尿液中胆红素的排泄，要求术后尿量不少于2　000ml／d。额外丢失量包括显性出汗和发热等情况下液体的丢失，术后体温每升高1℃，需补充葡萄糖溶液3～5ml／（kg·d），中重度出汗需补充500～1　000ml的1／2张的晶体液。

液体正平衡应一直持续到手术后12～24h，病情严重时持续时间可能更长。为减少术后的输液量和液体正平衡量，促进液体负平衡尽早出现，术后第1天先输注第三代羟乙基淀粉500～1　000ml，后续再根据病人尿量和生命体征调整平衡液和葡萄糖液的输注速度。术后36～72h，病人尿量增加，水肿消退，液体平衡由正转负，此时需要减少输液量，控制输液速度，但需要保证术后尿量≥2　000ml／d。此外需要注意补充并维持电解质平衡。