肝移植概况

一、肝移植手术

肝移植术是目前终末期肝病最确切、最根本的治疗手段。各种原因导致肝脏疾病发展到晚期危及生命时，切除已经或很快失去功能的病肝，然后把一个有生命活力的健康肝脏植入人体内，以挽救病人生命的过程就是肝移植。肝移植手术全程可分为病肝切除与供者肝植入两个阶段。从病生理角度，分为无肝前期、无肝期与新肝再灌注期。无肝期是术中最为关键的一环，不仅对术中的血流动力学干扰最大，而且还会影响术后心肺肾功能。

按照病肝切除后是否保留肝后下腔静脉，可分为经典原位肝移植和背驮式肝移植等术式。如果切除病肝时连同肝后下腔静脉也一并切除，然后再植入新肝，称为经典式原位肝移植。如果切除病肝时还保留有肝后下腔静脉和肝静脉残端，利用供肝下腔静脉与受者肝静脉或受者下腔静脉重建供肝流出道，看似受者下腔静脉驮着新植的肝，称为背驮式肝移植。在经典原位肝移植的无肝期，由于下腔静脉及肝门静脉回流完全阻断，导致回心血量减少，血流动力学波动较剧烈。有时采用静脉－静脉体外转流法可减少下部躯体的静脉血淤滞，保护肾功能，保持血循环的稳定。背驮式肝移植的优点为术中腔静脉保持无损，血流持续通畅，减少了对血流动力学的重大干扰。

所谓活体肝移植，指的是供者为健康人，因为必须保证供者术后存活，所以供肝只切取一部分或者是左半肝或者右半肝。一般活体供肝切取方法类似于常规的半肝切除，但要保留好两个半肝的血管和胆道结构，同时断面处理要干净彻底，不至于出血或胆漏。围术期的液体管理同一般半肝切除，不过要注意的是，在一般肝切除时，切除的往往是有病变的肝组织，残肝在肝切除前在功能上已经有些代偿了。而当一个健康的肝脏切除50%以后，剩余的肝脏由于是突然失去了50%，一方面应激反应相对较重，另一方面对入肝和出肝血流动力学影响也更大，在液体过程中应注意肝门静脉压力的控制。

而活体肝移植的受者手术，相当于半肝移植加背驮式肝移植。一方面因为无肝期保留了肝后下腔静脉，血流动力学波动较小，但另一方面由于只有半肝，肝门静脉灌注压势必会增加，引起小肝综合征的可能性较大。因此，除了要选择足够的供肝之外，术后的液体管理还要考虑将肝门静脉压力控制在一个适当较低的水平。

二、肝移植的适应证和禁忌证

原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内（6～12个月）无法避免死亡者均是肝移植适应证。迄今为止，据不完全统计肝移植已被成功用于60多种肝脏疾病的治疗，依据疾病的性质，可概括分为：终末期肝硬化疾病、肝脏恶性疾病、先天性代谢性疾病和急性或亚急性肝功能衰竭。终末期良性肝病已成为现今肝移植的主要适应证，并且取得了满意的长期疗效。术后1年存活率可达85%～100%，多达75%～80%的慢性肝病患者接受肝移植后能存活3年或更长时间。肝脏恶性肿瘤如肝细胞性肝癌和胆管细胞癌等，只要肿瘤没有大血管侵犯、远处转移等，肝移植的效果远高于肝切除等常规治疗手段。

就ICU管理来说，肝移植病人的术前状态粗略可分为两类，一类是病变主要集中于肝脏，对全身状况影响不大，如部分不合并肝功能衰竭的原发性肝癌病人，术后一般恢复比较顺利。另一类是重度肝功能衰竭病人，术前一般合并有重要脏器功能损害如有肝性脑病、肺动脉高压、肾功能不全等，术后最常发生肺水肿、肺部感染、ARDS等肺部并发症及肾衰竭等，围术期液体管理非常复杂，难度极大。

因此，对于一些慢性肝病，预计病人仅有半年至1年的生命，反复出现并发症，出现肝性脑病、难治性腹水、严重肌消耗与营养不良、曲张静脉出血或肝功能急性恶化等但仍处于肝功能代偿期即“住院依赖期”中但还不至于进入“ICU依赖期”时实行肝移植为宜。

肝移植受者的禁忌证，主要包括以下几点：①除肝以外的生命重要器官如心、肺、肾功能不全、衰竭；②心理学方面不适宜；③吸毒、酗酒者；④全身性感染、活动性肺结核、HIV阳性；⑤肝外恶性肿瘤；⑥肝癌已有明显黄疸、大量顽固性腹水、腹腔内或远处转移。此外，受者年龄≥70岁，肝外肝门静脉血栓形成，下腔静脉血栓形成，上腹部特别是右上腹部手术史者应作为相对禁忌证。