危重病人液体状态的评估

在普通病房，主要根据各种临床指标（体格检查、体重和尿量等）对病人的循环系统进行评估。但这些临床指标受多种因素的影响，常会出现矛盾的判断结果。例如，黏膜状态、静脉充盈状态、尿量、意识、血压和心率等常出现错综复杂甚至矛盾的变化；根据X线胸片判断肺水肿时常难以区分心源性肺水肿和非心源性肺水肿；颈静脉怒张可以见于容量过多，也可以见于右心功能不全。在ICU，可利用特殊的仪器设备可以进行血流动力学监测，例如Swan－Ganz导管、经胸热稀释法（PiCCO）或其他监测技术，可以对各种重要的血流动力学指标进行量化，这有助于危重病人液体状态的评估。

危重病人液体治疗的目的是改善组织灌注和氧合，维持细胞、组织和脏器的正常代谢和功能。需要说明的是，大多数血流动力学监测的指标并不直接等于组织脏器氧合及功能指标。

有效循环容量是危重病人液体评估的重要内容，研究表明，40%～72%的ICU患者存在低血容量。除体液丢失及血管扩张等因素外，医源性因素也不能忽视。由于过分顾及组织水肿尤其是肺水肿造成的危害，尽管没有确切的研究支持，多数医生仍倾向于将手术后患者的体液维持在较“干”的状态。这样的治疗策略往往导致很多患者处于低血容量状态，从而影响重要器官的功能。

怎样判断患者的容量状态，是ICU工作的焦点和基础，本节概述了常用的容量判断方法。

一、临床表现

低血容量的临床表现与实验室检查涉及全身多个器官（表13－3），但多数缺乏特异性。例如，尽管低血容量可以引起心动过速，但发热、疼痛或呼吸衰竭等很多因素也可以导致围术期患者的心动过速。另外，研究表明，除大量失血（＞1　000ml）外，多数临床表现对于判断低血容量或脱水状态缺乏敏感性（表13－4），尤其是心肺储备功能较好的年轻人或部分反应较差的老年创伤患者。上述结果表明，单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠。

表13－3　患者循环容量状态的临床表现指标

表13－4　体格检查结果判定低血容量的准确性

也有一些医生习惯根据手术中或前几日的液体平衡状态评估患者的循环容量，这是不恰当的，主要因为体液状态与循环容量存在本质区别。人体血液含量大致为5L，占全身总水量的11%～12%，而这5L中只有3L是血浆。假设总体液减少500ml（仅占全身体液的1%），对人体的影响很小，而如果这500ml全部都是循环容量的话，循环容量减少1／10对人体的循环影响就比较大。此外，手术中的不显性失水量难以准确估计、危重病患者应激时血管通透性增加，都使得总体水与循环容量的变化并不平行。临床上常可以见到明显组织水肿同时循环容量不足的病例。

二、中心静脉压（CVP）

CVP常用于衡量右心室前负荷，这是由于CVP与心脏前负荷（即右心室舒张末期容积）呈正相关关系，所以临床上常根据CVP的数值判断循环容量。一般认为，CVP低于正常值下限提示循环容量不足，而CVP高于正常值上限则提示循环容量过多。既往健康的低血容量患者行休克液体复苏治疗时，CVP监测能够提供有价值的资料。在某些情况下，CVP监测可用于鉴别休克的类型（例如低血容量性休克时CVP降低，心脏压塞时CVP升高）。近年来，多项临床指南提出了危重病患者CVP的“适宜”范围，建议将全身感染患者的CVP维持在8～12mmHg。

CVP是循环系统临床监测的重要指标之一，在很多临床情况下可以反映心脏前负荷和（或）循环容量状态，但是，CVP常受到受多种因素的影响。多项临床试验显示，CVP与心室舒张末期容积的关系受到心脏顺应性的影响，同时还与胸膜腔内压、正压通气参数设置、自主呼吸强度及心脏后负荷密切相关。例如，慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者由于肺动脉高压导致右心室顺应性下降，因此心脏前负荷正常时CVP即明显升高。此外，研究还表明，CVP不能准确反映危重病患者的左心室前负荷，而且根据CVP数值并不能预测患者对容量负荷试验的反应。

当患者的临床表现与CVP数值存在矛盾时，不应简单以CVP数值的高低作为决定是否输液的惟一指标，临床医生应当寻找其他证据判断容量状态。尽管有研究表明某些动态指标（如每搏量变异度、脉压变化和右心房压变化等）能够更准确反映容量状态，但即使在ICU内，这些指标也并非常规测定，而且自主呼吸也影响这些指标的结果。

事实上，当无法确定患者是否存在低血容量时，可以通过容量负荷试验来验证。经典的容量负荷试验是指在15～20min快速输注晶体液250～500ml（或等量的胶体），每10分钟监测CVP或PAWP，并根据表13－5对容量状态进行评估。实际工作中，临床医生往往根据容量负荷试验中患者心率及血压的变化趋势来判断容量状态，如果在快速补液时，患者的心率明显下降、低血压状态改善，则存在低血容量。

表13－5　容量负荷试验的评估原则

三、血　　压

血压是危重病患者最常应用的监测指标。无创血压在临床普遍使用，通常可用手动血压计或自动无创动脉搏动描记技术进行测量。测量血压的袖带宽度是影响无创血压测定准确性的重要因素之一，适宜的袖带宽度应相当于上臂臂围的40%，袖带过宽将使读数偏低，而袖带过窄则使读数偏高。另外，与有创血压进行比较可以发现，在血压过高或过低时，无创血压监测倾向于将血压测定为正常，即在低血压时其读数高于实际值，而在高血压时其读数低于实际值。休克患者外周血管收缩进一步影响了无创血压的准确性。另外，对于病情不稳定的患者，无创血压不能对即时变化的血流动力学状态进行持续监测。因此，对于低血压和（或）休克患者，推荐采用有创血压监测。

多数患者可选择在外周动脉（首选桡动脉）留置动脉导管，用于有创血压监测。但是，由于交感神经兴奋或外源性儿茶酚胺引起的血管收缩能够对外周血管的脉搏产生影响，因此，中心动脉与外周动脉的压力可能并不一致，此时可选择中心血管如股动脉。

需要注意的是，有创血压监测的准确性也可能受到多种因素的影响，其中最常见的影响因素为管路对血压的衰减过度，例如测压管路过软、测压管路中有气泡或血凝块等。此外，还应注意传感器的调零和参考平面位置等。

机械通气能够使动脉血压发生一定的变化：吸气早期肺毛细血管内的血液被胸膜腔内正压挤向左心室，导致动脉血压升高；同时机械通气吸气相对右心也有影响，一方面右心室充盈因胸膜腔内正压而减少，另一方面后负荷增加，最终导致右心射血减少，经过肺循环的传导，表现为数个心搏周期后，也就是吸气末和呼气阶段出现动脉血压降低。呼吸周期内动脉血压变异的程度与容量状态的改变密切相关。快速扩容可使动脉血压的呼吸变异减小，而低血容量时动脉血压的呼吸变异更为明显。此外，动脉血压的呼吸变异还与其他指标呈现轻度的负相关，包括肺小动脉楔嵌压（PAWP）、心脏超声测定的左心室舒张末面积和经肺热稀释法测定的全心舒张末期容积。因此，对于深度镇静的机械通气患者，呼吸诱发的动脉血压变异可预测输液治疗的血流动力学效果。一般说来，如果患者血压的呼吸变异超过10%～15%，每搏量和心排血量在快速补液后通常明显增加。

四、组织灌注指标

在对患者的循环状态进行评估时，了解组织灌注情况至关重要，组织灌注不足将导致器官功能衰竭甚至死亡。组织灌注与组织血流密切相关，但是，对于组织血流的监测目前仅限于试验阶段尚不能推广到临床使用。因此，临床医生需要依靠其他指标反映组织灌注和（或）氧合情况。

临床常规应用的灌注指标如表13－6，此外，近年来胃黏膜pH、经皮氧分压等指标常常用在科研中。

表13－6　组织器官灌注不足的临床表现

乳酸水平（特别是连续监测）可用于评价预后。大量资料表明，作为反映组织氧债与氧供依赖性氧耗的指标，乳酸水平能够预测休克患者的预后。其局限性在于，乳酸是组织灌注不足的晚期指标，当乳酸水平升高时，通常已经存在严重的组织缺血与损伤。另外，乳酸需经肝脏清除，在低灌注导致组织缺血时，肝衰竭患者的乳酸水平将显著升高；相反，若肝脏清除能力正常，乳酸超过2mmol／L时病死率增加，因此，如果不存在乳酸升高的其他原因，往往提示存在组织缺血。连续监测乳酸水平的变化有助于评估休克复苏的充分性。

需要指出的是，判断组织灌注情况时应当对上述指标进行综合评估，而不应单纯依据其中的一项。例如，部分休克患者血乳酸可能正常，这可能由于组织没有血流造成，而并不表明患者组织灌注充分。另外，基础疾病也可能对评估组织灌注情况造成一定的困难。例如，急性或慢性肾衰竭患者可能出现尿量减少及代谢性酸中毒，肝衰竭患者的血乳酸水平升高，此时上述指标将受到基础疾病的影响，可能不再反映组织灌注状态。

当组织灌注超过需求时，混合静脉血氧饱和度（SvO2）升高；组织血流量减少和（或）组织氧耗量增加时，氧摄取率升高，SvO2相应降低，提示组织的氧供与氧需不能匹配，即存在组织缺氧。SvO2的正常值是65%～75%。心肌梗死患者发生充血性心力衰竭时，SvO2低于60%，出现心源性休克时则低于40%。SvO2低于30%～40%时发生乳酸蓄积，存在明显的氧债。测定SvO2能够在无氧代谢出现（乳酸升高）前对于低心排血量的复苏充分性进行可靠的评估。

近年来，研究者对中心静脉血氧饱和度（ScvO2）与SvO2的相关性进行了较为深入的研究。结果发现，危重病患者的ScvO2与SvO2相差7%～10%，两者具有良好的相关性，且经中心静脉导管输液并不影响测定的准确性。2001年，Rivers在全身性感染的早期目标指导治疗的研究中，将ScvO2作为血流动力学治疗的目标之一。由于研究结果证实患者预后得以改善，因此ScvO2监测引起了ICU医生的关注。

经皮氧分压测定是反映组织氧分压的新的无创监测技术，可能有助于休克高危患者的治疗以及休克复苏后的随访。没有休克时，经皮探测器能够监测动脉氧合状态。但是，很多研究表明，当动脉氧分压稳定时，这一技术可用于评价全身及局部灌注和氧代谢改变。低心排（以及局部血管收缩）导致的全身低灌注能够引起经皮氧分压降低，经皮氧分压／动脉血氧分压比值也降低。在失血性休克早期，经皮氧分压即显著下降，甚至早于血压的降低。经皮氧分压监测可用于低动力型休克复苏治疗时评估组织灌注的充分性。

低动力型休克时，无氧糖酵解、乳酸和氢离子的产生同时发生，因此，无创方法测定组织pH可以从代谢角度反映组织氧合与灌注的充分性。休克早期内脏灌注即发生改变，而胃能够反映休克时内脏灌注的情况，通过胃张力计（gastric　tonometry）能够测定胃黏膜pH（pHi）。研究表明，对于ICU的危重病患者，pHi是反应患者病死率及住院日的敏感指标，但特异性较差。但是，以纠正pHi作为临床治疗终点的两项试验得到了完全相反的结果。

此外，尽管舌下张力计以及微循环影像技术（如正交偏振光谱成像）能够很好地反映组织灌注情况，但目前仍处于试验研究阶段。

五、Swan－ Ganz导管

1970年Swan－Ganz导管问世以后，越来越多的临床医生使用Swan－Ganz导管，以指导围术期和危重病患者的心血管病治疗。最初并无随机对照试验验证这项技术对患者预后的影响。20世纪90年代以来，一些大规模预后研究评价了此项监测技术对预后的影响，结果未能证实Swan－Ganz导管对患者是否有益。尽管这些研究的结果并不足以否定有创血流动力学监测的价值，但仍强调了合理把握有创监测适应证，以及正确分析血流动力学数据的重要性。

尽管没有研究证实Swan－Ganz导管能够改善预后，但Swan－Ganz导管仍然是休克患者血流动力学评估的标准方法。很多研究显示，即使经验丰富的临床医生也不能仅根据临床表现准确判断心脏充盈压或心排血量。Swan－Ganz导管能够通过热稀释法测定心排血量，还可以连续监测中心静脉与肺动脉的压力和波形，并间断获得PAWP的压力和波形。有创压力波形分析可用于诊断心脏压塞、限制性心肌病、充血性心力衰竭、心室肥厚及房室瓣反流。通过此导管留取肺动脉血标本可用于测定SvO2，从而反映组织氧摄取情况。另外，右心与肺动脉氧饱和度差值还有助于诊断心脏结构异常（如室间隔缺损）造成的左向右分流。对于休克患者，Swan－Ganz导管可明确其血流动力学特点、确定治疗目标及监测治疗反应。目前，新型的Swan－Ganz导管已在临床使用，它能够持续监测SvO2、持续监测心排血量、持续监测右心射血分数。

六、其他方法

1．脉搏血氧饱和度仪　脉搏血氧饱和度仪始用于20世纪80年代初，其主要原理是根据氧合血红蛋白和还原血红蛋白具有不同的吸收光谱设计而成的。该设备不仅使用方便，而且是一种连续无创的监测手段，能够及早地发现各种原因引起的低氧血症，脉搏容积波也可间接地反映循环功能。脉搏血氧饱和度和动脉血氧饱和度有显著的相关性（相关系数为0．90～0．98），因此，在一定条件下，监测脉搏血氧饱和度可以反映血液的氧合程度。由于氧输送与动脉氧饱和度成正比，因此，理论上脉搏氧饱和度监测能够提供有价值的资料。临床工作中需要注意的是，探头位置、血红蛋白质或量的改变（低血红蛋白、正铁血红蛋白或碳氧血红蛋白）、血液中其他色素成分及皮肤染料、及低体温等均可影响监测结果。另外，肢体活动和血管收缩也能够影响信号的准确性。

2．经胸电阻抗法　经胸电阻抗法是一种无创监测血流动力学的方法，利用心动周期中胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间和计算心搏量。其基本原理是欧姆定律，操作方法较简单：将8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，即可同步连续显示HR、CO等参数的变化。它不仅能反映每次心跳时上述各参数的变化，也能计算4s、10s的均值。经胸电阻抗法是无创连续的，操作简单、费用低并能动态观察CO的变化趋势。但由于其抗干扰能力差，易受病人呼吸、手术操作及心律失常等的干扰，尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起，还是由于机器本身的因素所致，其绝对值有时变化较大，故在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用。

3．CO2部分重吸收法　CO2部分重吸收法（NICO）采用Fick原理对心排血量进行监测，心排血量由CO2产生量和呼末CO2与动脉CO2含量之间的比例常数求得，其与温度稀释法有良好的相关关系。

4．经肺热稀释测定技术　脉搏波形连续心排血量测定技术（PiCCO）是近年来开发的新技术，对心排血量的监测类似于Swan－Ganz导管，在容量监测方面从压力监测发展为容量监测，减少了干扰容量判断的因素，同时还能监测肺水情况，操作方法简单方便，已逐渐成为当前血流动力学监测的热门手段。其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波形曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心排血量，也可通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心排血量。PiCCO对心排血量的监测是从经肺温度稀释曲线计算而得，与Swan－Ganz温度稀释曲线相比，经肺温度稀释曲线更长、更平坦，因此，经肺温度稀释曲线对温度基线的漂移更敏感。PiCCO利用经肺温度稀释法测得的心排血量与同时利用Swan－Ganz导管测得的心排血量有良好的相关性。容量监测方面通过计算可得出容量性指标：全心舒张末期容积（GEDV）、胸内血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW）。

5．超声心动图　超声心动图可判断心脏结构和瓣膜异常，采用多普勒技术通过测定红细胞移动的速度来推算血管内的血流速度，从而计算心排血量。左心室舒张末容积通常用左心室舒张末期面积表示，是反映左心室前负荷及容量状态的敏感指标。经胸超声心动图（TCE）的图像受很多因素影响，而经食管超声心动图（TEE）图像质量可靠，在临床上应用越来越多。