术后常规液体治疗

大手术后，由于创伤、感染和炎症等因素导致毛细血管通透性增加，毛细血管内液体外渗，危重病人组织间液增多，从而发生局限性水肿或全身性水肿。虽然病人水肿明显，但血管内有效循环容量仍有可能不足。正压机械通气能激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，导致机体水钠潴留。一个危重病人的术后液体平衡大致可以分为三阶段：初期机体液体正平衡，组织间质液体积聚；中期组织间质液体达到高峰，液体出入平衡；后期出现间质液回到血管中，尿量增多，液体负平衡。

病人术后体液的丢失包括出汗、代谢、呼吸（不显性失水）、第三间隙液体丢失、排尿和出血等。不显性失水的量与温度和代谢有关，为200～1　000ml／d；对于机械通气的病人，如果吸入气湿化较好，则不显性失水显著减少。当手术较简单或对机体的影响较小，按照1．5～3ml／kg输注晶体液即能补充病人的体液丢失。如果病人存在全身性感染，则毛细血管渗漏会导致广泛的血管内液外渗至组织间隙，继而导致有效循环血量减少。第三间隙丢失的量与手术的部位和时程有关，但很难估计其具体量。急诊手术、缺血和感染等都会增加第三间隙丢失量。常见手术术后24h内的液体需要量参见表13－7。

表13－7　术后24h内液体需要量举例

对于大手术的危重病人来说，根据出量来设计入量是不够的，因为没有考虑到血管和组织间的体液再分布的问题。很多危重病人虽然出入量是显著正平衡，但是血管内容量可能仍然不足。体液再分布与病人手术时程、手术大小和有无感染相关。一般说来，为了维持病人的血流动力学稳定，需要调节病人的液体输注速度，以达到肢体温暖、酸碱平衡、尿量至少每小时0．5ml／kg的目标。如果快速补液后低血压仍然存在，临床医生则需判断病人是否存在隐匿性的出血、感染、过敏或各种原因所致的心功能下降等。

如果病人存在显著的低血容量，甚至出现血压下降（包括分布性休克和低血容量性休克），为了最大限度的保持器官功能，需要进行容量复苏，此时有效循环血容量是第一位的。液体复苏初始用1～2L晶体或胶体短时间内快速输注，经过快速补液，病人的血压、心排血量、和尿量常常得以改善。这时血管活性药物或正性肌力药物不是首选治疗。

初始液体治疗后，如果病人的改善并不持久，则可间断行补液试验。如果病人既往体健，无全身性感染，则CVP与前负荷、其他监测指标的相关性较高，此时CVP的测定有助于确定病人心脏充盈压。而对于存在心肺功能异常或器官功能衰竭的病人，单独监测CVP是远远不够的，往往需要借助其他监测手段。