休克是多种原因导致的临床综合征，各种原因和类型的休克均伴有绝对性和（或）相对性循环容量不足，在应用血管活性药物之前，需要进行积极的输液治疗。本节将以感染性休克为例，分析休克病人的液体治疗。
近年来感染性休克的治疗取得了长足进展。1991年8月在芝加哥举行了美国胸科医师学会（ACCP）和美国危重病学会（SCCM）联席会，在这次会议上将全身炎症反应（SIRS）定义为：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90／min；呼吸频率＞20／min或过度通气致PaCO2＜32mmHg；白细胞计数＞12×109／L或＜4×109／L，具备其中两项以上即可认为是SIRS。由感染所致的SIRS，即为全身性感染（sepsis）。与此同时，还对全身性感染发生发展中各不同阶段的后续表现进行了描述，会议认为：严重全身性感染（severe sepsis）是指在全身性感染基础上出现灌注不足的表现如神志变化、低氧血症、少尿、高乳酸血症等；感染性休克（septic shock）则是全身性感染合并低血压。
2004年，美国危重病医学会（SCCM）、欧洲危重病医学会（ESICM）以及国际全身性感染论坛（ISF）根据多项大规模临床试验的结果，制定了拯救全身性感染行动指南（surviving sepsis campaign guideline），以期在5年内使全球感染性休克的病死率降低25%。2008年，参照近年来感染性休克的最新研究成果，并采用新的循证医学方法，对该指南进行了重新修订。
一、有关感染性休克液体治疗的随机对照临床试验
1．早期目标指导治疗（EGDT） 严重全身性感染和感染性休克病程早期的特点为血管内容量缺乏，外周血管扩张，心肌抑制和高代谢，这导致需氧增加，但全身氧输送降低，因此造成组织缺氧。在疾病的关键阶段，通过早期认识和积极治疗有可能阻断病程进入严重阶段，甚至改善预后。感染性休克的液体治疗与血管活性药物的应用是紧密联系在一起的。
Rivers等人于2001年发表的一项单中心前瞻性随机对照临床试验显示，对严重全身性感染及感染性休克患者进行早期积极治疗，以优化心脏前负荷、后负荷及心肌收缩力，能够显著改善患者的存活率。Rivers等人将入选患者随机分为早期目标指导治疗（治疗组）和标准治疗（对照）组。在治疗组，通过输注胶体或晶体液，应用血管活性药物，以及输注红细胞，使中心静脉压达到8～12mmHg，平均动脉压65～90mmHg，中心静脉血氧饱和度≥70%（表13－8）。结果发现，与对照组相比，最初6h内治疗组患者输注了更多的液体和红细胞，使用正性肌力药物的患者也较多。在第7～72小时间，与对照组患者相比，治疗组pH和中心静脉血氧饱和度较高，而乳酸浓度和碱剩余较低。治疗组患者病死率为30．5%，低于对照组的46．5%（P＝0．009）。因此，进行早期治疗干预以恢复氧输送和氧需之间的平衡，可以改善严重全身性感染患者的存活率。根据此项研究结果，建议对接受复苏治疗后的全身性感染患者进行随访时，采用乳酸浓度、碱剩余、pH及中心静脉血氧饱和度等客观指标进行监测。
表13－8 严重全身性感染于感染性休克的早期目标指导治疗方案
CVP．中心静脉压；Hct．血细胞比容；MAP．平均动脉压；ScvO2．中心静脉血氧饱和度；UO．尿量
2．血管活性药物的应用 为保持足够的组织氧输送，动脉血压必须维持在一定的水平，以利于心排血量的适当分布。在进行充分的容量复苏后，通常需要使用一种或多种短效的拟肾上腺素类药物如去甲肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺等。既往的动物实验以及小样本临床试验显示，去甲肾上腺素单用或与多巴酚丁胺合用可以改善全身氧输送，并能纠正组织缺氧，对于感染性休克的疗效优于多巴胺、肾上腺素或血管升压素。
在法国由19个ICU参加的多中心前瞻随机双盲对照的临床试验中，研究者将330例感染性休克患者随机分为肾上腺素组（n＝161）和去甲肾上腺素±多巴酚丁胺组（n＝169）。结果显示，两组的28d病死率无显著差异，而且两组患者的ICU病死率、住院病死率及90d病死率也没有统计学差异。此外，两组患者发生不良反应的比例没有差异。研究者由此得出结论，即在治疗感染性休克时，单独应用肾上腺素与去甲肾上腺素和多巴酚丁胺联合使用的疗效与安全性没有差异。
在加拿大进行的另一项多中心前瞻随机双盲对照临床试验比较了血管升压素与去甲肾上腺素对感染性休克的疗效。总共778名使用去甲肾上腺素（≥每分钟5μg）的感染性休克患者随机分为两组，分别加用血管升压素（每分钟0．01～0．03U）或额外的去甲肾上腺素（每分钟5～15μg），以维持平均动脉压65～75mmHg。结果表明，血管升压素组与去甲肾上腺素组患者的28d和90d病死率没有显著差异。而且，两组患者的严重不良反应也没有差异；而病情较重的患者，血管升压素对预后没有影响。因此，对于已经使用儿茶酚胺的感染性休克患者，使用小剂量血管升压素并不能改善预后。
2010年，新英格兰医学杂志发表了欧洲的一项多中心前瞻随机对照临床试验，该研究比较了多巴胺与去甲肾上腺素作为一线升压药物治疗休克的效果。1 679例休克患者为感染性休克（62．2%），心源性休克（16．7%）和低血容量性休克（15．7%），随机分为多巴胺组和去甲肾上腺素组。结果显示两组28d病死率无差异，但多巴胺组更多患者出现心律失常，且因严重心律失常停用治疗药物的患者比例更多。另外，亚组分析显示心源性休克亚组多巴胺治疗患者病死率显著增加。
在2008年感染性休克治疗指南的修订过程中，上述3项研究尚未发表，因此仍然将多巴胺和去甲肾上腺素作为血管活性药物的首选。尚不清楚上述研究结果将对指南的进一步修订产生何种影响。但是，有理由相信，感染性休克时不同血管活性药物对于组织灌注的影响可能无法通过临床试验直接证实，另外，强调早期应用血管活性药物维持有效灌注压，可能比讨论使用何种药物更为重要。
二、2008年拯救全身性感染行动指南中关于初始复苏治疗及感染相关问题（表13－9）
表13－9 初始复苏治疗及感染相关问题（2008年拯救全身性感染行动指南）
（续 表）
注：采用GRADE标准评价的推荐意见强度及证据质量标注在每项指南后的括号内
●提示为强烈推荐意见或“我们推荐”
○为较弱的推荐意见或“我们建议”
三、感染性休克的
集束化治疗（sepsis bundle）
根据临床试验的结果，感染性休克治疗指南提出了严重全身性感染及感染性休克的集束化治疗。所谓集束化治疗指采取多种治疗措施，希望取得优于单一治疗措施的疗效。感染性休克的集束化治疗包括2个部分，即全身性感染复苏的集束化治疗（sepsis resuscitation bundle）及全身性感染治疗的集束化治疗（sepsis management bundle）（表13－10）。液体治疗和血流动力学的维持在复苏的集束化治疗中占据重要地位。
表13－10 感染性休克的集束化治疗
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
