合并肾功能不全患者的液体治疗

在重症监护室的病人中，我们常常会遇到慢性或者急性肾功能不全的患者，对于慢性肾功能不全而言，我们在使用液体治疗过程中，应该本着量出为入的原则，细致调整患者的容量负荷，既要保证机体需要，又不能导致液体潴留。若患者已经出现少尿、无尿的表现，就要及时进行肾脏替代治疗。而对于急性肾功能不全的患者，则需要我们根据患者的病因、病情变化，选择不同的液体治疗方案。在此，我们将主要讨论急性肾功能不全患者的液体治疗。

急性肾衰竭主要包括：①肾前性氮质血症即肾脏对于低灌注的生理反应所致，患者正常的肾组织结构尚正常，恢复患者肾脏血液灌注和肾小球超滤压后，肾小球滤过率也会很快恢复；②肾后性衰竭为各种原因导致的尿路梗阻引起急性梗阻性肾病，而双肾功能原先基本正常，在梗阻原因纠正后患者肾功能可以恢复；③肾实质性衰竭，其主要包括急性肾小管坏死、急性肾小球和（或）肾小血管病变、急性间质性肾炎和急性肾血管病变4类。其中最常见的是急性肾小管坏死。在此，我们不讨论患者急性肾衰竭的病情及治疗，我们将主要介绍在不同情况下患者的液体治疗。

对于肾前性少尿的患者，我们首先应该充分补充血容量，保证脏器有效灌注。在补液治疗过程中，最好使用Swan－Ganz导管进行血流动力学监测，在补液治疗的同时控制PAWP＜18cmH2O或者使用中心静脉压监测，维持中心静脉压＜14cmH2O，以避免肺水肿。对于存在贫血的患者，首先考虑予患者输血治疗，保证接近正常的血红蛋白水平，在输血治疗后在进一步补液治疗。而对于低蛋白血症患者可以使用白蛋白、血浆、代血浆等胶体液。无明显贫血或低蛋白的患者，晶体、胶体均可以用来进行补液治疗，两种液体对于患者预后影响尚不清楚，文献报道对于血容量不足的患者而言，两种液体均是可以使用的，重要的是保证有效的组织、器官灌注。对于此类患者而言，无尿并不是补液治疗的禁忌，在对于患者血容量进行了有效评估后仍可以进行补液治疗。同时需要大家注意的是对于碳酸氢钠应该适量的使用，维持患者血pH在7．2～7．3即可，不宜过度补充碱性液体，避免其对氧离曲线的影响。总之，对于肾前性少尿的患者补液治疗是关键，应该尽快、充分补液治疗，以便尽早改善肾脏灌注、保护肾功能。但是同时应该注意避免过度补液对心肺等器官产生的负面影响。一旦发现补液后仍不能排出足够尿量，反而产生液体潴留，应及时肾脏替代治疗。有些病人经过短期替代治疗，肾功能仍可恢复。对于以往所提到的“补液到心衰”的概念是应该重新认识的。我们应该使用各类方法以保证最佳的液体治疗，同时避免容量负荷过重，给患者造成伤害。

对于肾后性因素所致肾功能不全，最主要的治疗的及时解除病因，在未能对因治疗时应该注意患者液体治疗量的控制，避免容量负荷过重，避免组织水肿、肺水肿的出现，必要时应积极进行血液净化治疗。

对于肾实质病变导致的肾功能不全中，急性肾小管坏死是最常见的病因，而对于此类患者我们不仅要做到维持电解质平衡，控制内环境稳定，积极的营养支持和必要的血液净化治疗，同时液体治疗，患者体内水的平衡也是系统治疗方案中重要的组成部分。

对于急性肾衰竭少尿期的患者，我们应该严格的计算患者24h的出入量，应注意患者不显性失水和内生水的计算。不显性失水是指每日从呼气中失去的水分（400～500ml）和皮肤蒸发所失去的水分（300～400ml），对于不同病情的患者其不显性失水是不一样的，一般而言我们按每天12ml／kg进行计算，并考虑体温、气温、湿度等影响。一般认为体温每升高1℃，每小时失水量增加0．1ml／kg；室温超过30℃，每升高1℃，不显性失水量增加13%，同时呼吸频数、气管切开均会导致不显性失水增加。内生水是指24h内体内组织代谢、食物氧化和输液中葡萄糖氧化所产生的水的综合。食物氧化生成水的计算为1g蛋白质产生0．43ml水，1g脂肪产生1．07ml水，1g葡萄糖产生0．55ml水，故正常情况下成年人24h内生水为300～400ml。由于内生水在临床工作中常常被忽略，而不显示失水估算又常常不准确，致使少尿期患者补液准确性受到影响。为此，过去我们常常主张“量出为入、宁少勿多”的补液原则，但是要注意的是，过分限制液体摄入会导致患者有效血容量不足，导致肾脏缺血加重，可能会延长患者少尿期。因此，适当的、有效的液体治疗是我们所希望的，在临床工作中，我们可以更加关注患者组织水肿的情况、体重变化的情况（每日增加＞0．5kg以上提示液体摄入过多），心率、血压的变化，血清钠的变化，X线胸片的表现，及血流动力学监测的指标来评价患者的容量负荷。总之，我们应该根据患者的具体病情选择具体的液体治疗方案，既要保证组织器官的有效灌注，又要避免容量负荷过度增加。

急性肾功不全患者在少尿期过后随之而来的是多尿期，处于多尿期的患者肾小管重吸收功能尚不完善，因此导致液体、电解质的大量丢失，此时，治疗重点在于维持水、电解质的平衡，根据患者尿量及电解质变化，及时调整液体治疗，及时补充电解质。部分ATN患者多尿期较长，每日尿量多在4　000ml以上，此时我们应考虑以口服补液为主，静脉补液为辅，同时调整患者液体治疗为轻度负平衡，以出量＞入量500ml左右，以缩短多尿期，同时并不对患者组织器官灌注造成影响。

上述只是以ATN及肾前性少尿为例，讲解了合并肾功能不全患者的液体治疗，然而在临床工作中，导致患者肾功能不全的病因多种多样，我们应该根据患者不同的病因、不同的病情，选择不同的液体治疗方案，充分利用临床中各种监测设备，以达到对患者容量负荷最佳的评估。同时根据患者病情变化及时给予肾脏替代治疗是必要的。文献指出：持续血液净化能较好地维持危重ARF患者内环境的稳定，减少低血压、心律失常和心功能不全发生率，并能改善患者的预后。