外用药治疗

一般而言，湿疹不同于银屑病之类的皮肤病，它的总体预后是良好的，所以在治疗上，以外用药物为主，辅之以内服药。但湿疹的外用药，也是缤纷多彩的，在不同的疾病阶段和不同的疾病表现，所用的外用药物都是不一样的。一种药膏从头用到尾是完全错误的。

（一）概论

外用药物的常见剂型有如下几种。

1．溶液　是药物的水溶液。具有清洁、收敛作用，主要用于湿敷。湿敷有减轻充血水肿和清除分泌物及痂皮等作用，如溶液中含有抗菌药物还可发挥抗菌、消炎作用，主要用于急性皮炎湿疹类疾病。常用的有3%硼酸溶液、0．05%～0．1%黄连素溶液、1∶8000高锰酸钾溶液、0．2%～0．5%醋酸铝溶液、0．1%硫酸铜溶液等。

2．酊剂和醑剂　是药物的酒精溶液或浸液，酊剂是非挥发性药物的酒精溶液，醑剂是挥发性药物的酒精溶液。酊剂和醑剂外用于皮肤后，酒精迅速挥发，将其中所溶解的药物均匀地分布于皮肤表面，发挥其作用。常用的有2．5%碘酊、复方樟脑醑等。

3．粉剂　有干燥、保护和散热作用。主要用于急性皮炎无糜烂和渗出的皮损、特别适用于间擦部位。常用的有滑石粉、氧化锌粉、炉甘石粉等。

4．洗剂　是粉剂（30%～50%）与水的混合物，二者互不相溶。有止痒、散热、干燥及保护作用。常用的有炉甘石洗剂、复方硫黄洗剂等。

5．油剂　用植物油溶解药物或与药物混合。有清洁、保护和润滑作用，主要用于亚急性皮炎和湿疹。常用的有25%～40%氧化锌油、10%樟脑油等。

6．乳剂　是油和水经乳化而成的剂型。有两种类型，一种为油包水（W／O），油为连续相，有轻度油腻感，主要用于干燥皮肤或在寒冷季节的冬季使用；另一种为水包油（O／W），水是连续相，也称为霜剂，由于水是连续相，因而容易洗去，适用于油性皮肤。水溶性和脂溶性药物均可配成乳剂，具有保护、润泽作用，渗透性较好，主要用于亚急性、慢性皮炎。

7．软膏　是用凡士林、单软膏（植物油加蜂蜡）或动物脂肪等作为基质的剂型。具有保护创面、防止干裂的作用，软膏渗透性较乳剂更好，其中加入不同药物可发挥不同治疗作用，主要用于慢性湿疹、慢性单纯性苔藓等疾病，由于软膏可阻止水分蒸发，不利于散热，因此不宜用于急性皮炎、湿疹的渗出期等。

8．糊剂　是含有25%～50%固体粉末成分的软膏。作用与软膏类似，因其含有较多粉剂，因此有一定吸水和收敛作用，多用于有轻度渗出的亚急性皮炎湿疹等，毛发部位不宜用糊剂。

9．硬膏　由脂肪酸盐、橡胶、树脂等组成的半固体基质贴附于裱褙材料上（如布料、纸料或有孔塑料薄膜）。硬膏可牢固地黏着于皮肤表面，作用持久，可阻止水分散失、软化皮肤和增强药物渗透性的作用。常用的有氧化锌硬膏、肤疾宁硬膏、剥甲硬膏等。

10．涂膜剂　将药物和成膜材料（如梭甲基纤维素钠、梭丙基纤维素钠等）溶于挥发性溶剂（如丙酮、乙醚、乙醇等）中制成。外用后溶剂迅速蒸发，在皮肤上形成一均匀薄膜，常用于治疗慢性皮炎，也可以用于职业病防护。

11．凝胶　是以有高分子化合物和有机溶剂如丙二醇、聚乙二醇为基质配成的外用药物。凝胶外用后可形成一薄层，凉爽润滑，无刺激性，急、慢性皮炎均可使用。常用的有过氧化苯甲酰凝胶、阿达帕林凝胶等。

12．气雾剂　又称为喷雾剂（spray），由药物与高分子成膜材料（如聚乙烯醇、缩丁醛）和液化气体（如氟利昂）混合制成。喷涂后药物均匀分布于皮肤表面，可用于治疗急、慢性皮炎或感染性皮肤病。

正确选用外用药物的剂型。

应根据皮肤病的皮损特点进行选择，原则为：①急性炎症时期，仅有红斑、丘疹而无渗液时可选用粉剂或洗剂，如炉甘石洗剂是最为常用的，现在应用加入苯酚、樟脑或者薄荷脑的复方炉甘石洗剂止痒效果更好；当炎症较重，糜烂、渗出较多时宜用溶液湿敷，如3%硼酸溶液湿敷，1∶8000～1∶10　000的高锰酸钾溶液湿敷。湿敷最好间断进行，避免皮肤变得过分干燥；湿敷时不应以毛巾或塑料包扎固定，因其可阻止蒸发。每隔30分钟应更换湿润新鲜的纱布，浇湿已干燥旧敷料的做法是错误的。有糜烂但渗出不多时则用糊剂；②亚急性炎症时期，渗出不多者宜用糊剂或油剂，如无糜烂宜用乳剂或糊剂；现在运用糖皮质激素类的霜剂为多；③慢性湿疹治疗原则为止痒，抑制表皮细胞增生，促进真皮炎症浸润吸收。可根据皮损肥厚，干燥程度而采用不同的浓度的焦油类（煤焦油、松馏油、糠馏油、黑豆馏油）软膏或糊剂。损害较薄或轻度糜烂渗出者，可用焦油糊剂，干燥肥厚者可用焦油软膏、焦油酊，常用浓度为5%～10%，亦可在焦油制剂中加入一定浓度的其他角质溶解剂，如水杨酸或硫黄。对慢性肥厚性湿疹，可在焦油制剂中加入适当浓度的皮质激素，疗效更好可选用乳剂、软膏、硬膏、酊剂、涂膜剂等；④乏脂性湿疹等无明显皮损时，可选用乳剂、酊剂等。

（二）糖皮质激素制剂

糖皮质激素因为拥有强大的抗炎作用，相对较小的副作用，其外用制剂在皮肤病领域拥有广泛的应用。银屑病作为一种慢性炎症性表皮性皮肤病，可选择外用皮质类固醇激素，但需注意长期使用所引发的激素吸收所致的副作用，如皮肤萎缩、变薄等，避免大面积使用。

按糖皮质类固醇激素抗炎强度又可分为：超强效类（丙酸卤倍他索、丙酸氯倍他索、卤米松和倍他米松二丙酸酯）、强效类（氯氟舒松、糠酸莫米松）、中效类（曲安奈德、丁酸氢化考的松）和弱效类（氢化考的松）。

一般超强效及强效的糖皮质激素可以迅速控制亚急性炎症，霜剂每日可使用2～4次，较干燥的皮损可选用糖皮质激素的软膏。对于不同部位，例如穿透力较高的腋窝、阴囊、面部应用不含氟的中低效糖皮质激素软膏。单一应用糖皮质激素时，应该以局部为主，不超过体表的10%。

在具体用法上，可以使用单一疗法，即外涂糖皮质激素软膏，每天1～2次，也可以使用间歇冲击疗法，即每日2次，共2～3周，之后在每周周末于36小时内，间隔12小时涂1次，共连续涂3次，可减少耐受以及反跳，并减少副作用。还可以轮换疗法，先有1周强效糖皮质激素软膏，再换用低等级的糖皮质激素软膏，在掌跖部或慢性苔藓化严重的患者还可以使用封包疗法。

市场上常见的一些糖皮质激素软膏

1．单一制剂

（1）皮炎平：醋酸地塞米松、樟脑、薄荷脑。

强效激素，一般不适合长期用于湿疹。

（2）尤卓尔：丁酸氢化可的松。

中效类激素，适用于成人面部皮炎和儿童全身。相对比较温和。

（3）艾洛松：糠酸莫米松。

成分为强效激素类，对儿童安全性高，也使用于面部皮炎和儿童。

（4）肤轻松：氟轻松。

含氟类强效激素类，面部慎用，身体可用。

（5）恩肤霜，特美肤：丙酸氯倍他索。

最强效激素类，面部建议不要用，身体可用。

（6）新适确得霜：卤美他松。

含有卤素的糖皮质激素，效价较高，面部慎用。

2．复方制剂　这一类药也是非常常见用于皮炎湿疹的，多数是抗真菌药和激素类的复方。因为真菌感染也可能是湿疹的一个重要诱因，而且复方制剂的浓度一般比单一制剂低，所以复方制剂可以同时解决两个问题，在湿疹中有较好的应用。

（1）肤康王、宝龙康：复方酮康唑软膏，1%酮康唑和0．05%丙酸氯倍他索组成的复方制剂。

激素成分为强效，用于躯干、四肢。

（2）派瑞松：硝酸益康唑，曲安奈德。

比肤康王温和些，慎用于面部。

（3）复方康纳乐霜：曲安缩松，制霉菌素，硫酸新霉素脂。

因为多加了新霉素，还可以起到抗细菌性炎症效果。

糖皮质激素外用的副作用：这类药物长期应用可引起皮肤萎缩，多毛，面部则可出现毛细血管扩张等激素依赖性皮炎。全身长期大面积使用也可引起肥胖、体癣、血糖升高、高血压、钠潴留、水肿、血钾降低、月经紊乱、骨质疏松、无菌性骨质坏死、胃及十二指肠溃疡等病症。故临床上需避免长期大面积外用。

（三）大环内酯类免疫抑制药

这类药物主要包括他克莫司和吡美莫司，两者均属大环内酯类，具有极强的抑制T淋巴细胞活化及增殖的作用。因此类药物具有糖皮质类固醇激素的正作用，而避免了激素的皮肤萎缩、毛细血管扩张的副作用，故开始主要推荐应用于特应性皮炎。上述两种药物美国FDA均标为黑框药物，有引起皮肤癌的可能，应避免长期大面积使用。

1．他克莫司　他克莫司又名FK506（日本藤泽制药生产，商品名普特彼），是从链霉菌属中分离出的发酵产物，其化学结构属23元大环内酯类抗生素。为一种强力的新型免疫抑制剂，主要通过抑制白介素－2（IL－2）的释放，全面抑制T淋巴细胞的作用，较环孢素（CsA）强100倍。近年来，作为肝、肾移植的一线用药，已在日本、美国等14个国家上市。临床实验表明，其在心、肺、肠、骨髓等移植中应用有很好的疗效。同时FK506在治疗特应性皮炎（AD）、系统性红斑狼疮（SLE）、自身免疫性眼病等自身免疫性疾病中也发挥着积极的作用。在分子水平，他克莫司的作用显然是利用与细胞性蛋白质（FKBP12）相结合，而在细胞内蓄积产生效用。FKBP12－他克莫司复合物会专一性地结合以及抑制钙调神经磷酸酶（calcinurin），其会抑制T细胞中所产生钙离子依赖型讯息传导路径作用，因此防止不连续性淋巴因子基因的转录。本药是具有高度免疫抑制的药物，其活性在体外及体内实验中都已被证实。本药抑制形成主要移植排斥作用之细胞毒性淋巴球的生成。本药抑制T细胞的活化作用以及T辅助细胞依赖B细胞的增生作用。也会抑制如白介素－2、白介素－3及γ－干扰素等淋巴因子的生成与白介素－2受体的表达。在分子水平，本药的效应似乎是由结合到细胞性蛋白质（FKBP）所产生的，此蛋白质也会造成该化合物累积在细胞间。在体内试验中发现，本药显示出对肝脏及肾脏移植有效。

适应证：本品适用于因潜在危险而不宜使用传统疗法，或对传统疗法反应不充分，或无法耐受传统疗法的轻到中度湿疹患者，作为短期或间歇性长期治疗。0．03%和0．1%浓度的本品均可用于成人，但只有0．03%浓度的本品可用于2岁及以上的儿童。

用法与用量：成人，0．03%和0．1%他克莫司软膏，在患处皮肤涂上一薄层本品，轻轻擦匀，并完全覆盖，一天2次，持续症状和体征消失后1周。封包疗法可能会促进全身性吸收，其安全性未进行过评价。本品不应采用封包敷料外用。

不良反应：外用本品可能会引起局部症状，如皮肤烧灼感（灼热感、刺痛、疼痛）或瘙痒。局部症状最常见于使用本品的最初几天，通常会随着特应性皮炎受累皮肤好转而消失。应用0．1%浓度的本品治疗时，90%的皮肤烧灼感持续时间介于2分钟至3小时（中位时间为15分钟）之间，90%的瘙痒症状持续时间介于3分钟至10小时（中位时间为20分钟）之间。应用本品时尽量避免紫外线照射。

2．吡美莫司　吡美莫司（商品名爱宁达）是诺华制药公司生产的原用于治疗特应性皮炎的外用软膏。它是亲脂性抗炎性的子囊霉素巨内酰胺的衍生物，可细胞选择性地抑制前炎症细胞因子的产生和释放。吡美莫司与macrophilih－12有高亲和性，能抑制钙依赖性磷脂酶神经钙蛋白。因此，能阻断T细胞内的炎症细胞因子的合成。在皮肤炎症的动物模型中，局部或系统性用药后，吡美莫司表现出强抗炎活性。在过敏性接触性皮炎的猪模型中，外用吡美莫司与强效皮质类固醇激素作用相当。与皮质类固醇激素不同，吡美莫司不引起猪的皮肤萎缩，也不影响鼠皮肤的朗格汉斯细胞。

适应证：本品适用于因潜在危险而不宜使用传统疗法、或对传统疗法反应不充分、或无法耐受传统疗法的湿疹患者，作为短期或间歇性长期治疗。

用法用量：在受累皮肤局部涂一薄层吡美莫司乳膏，每日2次，轻柔地充分涂擦患处。每处受累皮肤都应上药，直至皮疹消退，方可停药。

吡美莫司乳膏可用于全身皮肤的任何皮肤部位，包括头面部、颈部和擦破的部位，但不能用于黏膜。吡美莫司乳膏不宜用于封包疗法，应用吡美莫司乳膏后，可立即使用润肤剂。

不良反应：常见的不良事件为局部用药反应。研究显示，接受吡美莫司乳膏治疗组中19%出现了局部用药反应，而使用本品赋形剂和（或）局部皮质激素的对照组中有16%出现了局部用药反应。不良反应通常发生在治疗早期，一般为轻度或中度，持续时间短。其他常见的副作用还包括皮肤感染，如毛囊炎。不常见的不良反应有病情和皮肤感染加重，如脓疱性皮炎、单纯疱疹、单纯疱疹性皮炎、传染性软疣、疣以及疖。

（四）焦油制剂

焦油制剂具有抗表皮增生的作用，同时具止痒、免疫抑制、抗炎、抗菌及对皮肤产生光敏作用。在糖皮质类固醇激素外用制剂出现前，应用焦油软膏、沐浴乳及肥皂是少数几个治疗湿疹有效的方法。在长期外用糖皮质激素出现疗效降低时，焦油往往成为有效的替代品。焦油制剂禁用于妊娠期妇女，亦避免用于严重痤疮和毛囊炎的患者。

（五）润肤剂

湿疹尤其是慢性湿疹患者，皮损发炎后可变干燥，往往出现干燥皲裂，如果忽视适当的润肤治疗，已愈的干燥皮肤极易再发亚急性湿疹。外用糖皮质类固醇激素数小时后应用润肤剂疗效最佳，并应于炎症消退数天或数周后持续使用。应鼓励患者每天使用润肤剂1～4次。