中医对湿疹的认识

中医认识疾病和治疗疾病的基本原则是辨证论治。证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。“辨证”是把四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，然后根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。

皮肤病的基本辨证方法与内科疾病基本相同，有八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、气血辨证等；皮肤病有其特殊性，既有全身症状及舌脉变化，又有明显的皮肤损害。因此，还应注意局部皮损和整体的关系，皮损辨证在皮肤病辨证中起重要作用。

发病急、病程短，皮损潮红焮热，肿胀，渗出显著，多属湿热并盛；病程日久，皮损粗糙肥厚或兼有少量渗液，或可见抓痕鳞屑，多属脾虚湿盛；慢性经过，皮损肥厚，角化皲裂，或有抓痕血痂，多属血虚风燥。对于湿疹的瘙痒要区别不同的原因，风、湿、热、虫、血虚等因素均可导致瘙痒，湿痒的表现有水疱、糜烂、渗出，浸淫四窜，缠绵不断；舌苔白腻，脉多沉缓或滑；热痒的表现有皮肤潮红肿胀，灼热，痒痛相兼；舌苔黄，舌质红，脉弦滑或数；血虚痒的表现有泛发全身，皮肤干燥，脱屑或肥厚角化等：舌质淡或有齿痕，脉沉细或缓。

随着中医学和现代医学的发展，在辨证方法讲求：辨病与辨证相结合、整体辨证与局部辨证相结合、宏观辨证与微观辨证相结合、内治与外治相结合、治病必求其本；在用药规律上讲求：辨病用药、辨证用药、对症用药。

从病因上看，湿疹的发生与外感六淫之邪中的“风、湿、热、毒”关系密切，在内因上，同时与先天禀赋、七情内伤、饮食劳倦不可分割，因此，在治则上，依据中医定义“标本”的方法，外因属于“标”，内因属于“本”，急则治标、缓者治本，对于炎性渗出较重的急性湿疹，区分“湿、热、毒”而以祛邪为主，分别治以“祛风”“燥湿、化湿、渗湿、利湿”“清热、泻火、解毒、凉血”等方法，具体药物，结合下文其他的辨证方法具体化；对于炎性渗出较轻，或者形成鳞屑、苔藓样变、迁延日久不愈的亚急性、慢性湿疹，则考虑内因，重在脏腑辨证。在脏腑辨证中，结合《内经》病机十九条之“诸湿肿满，皆属于脾”，以“脾”为核心，采用“五脏推移”的方法，“有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之。必先五胜，疏其血气，令其条达，而致和平”，即是说，湿疹该病，牢牢把握“脾主运化”而去湿的关键，以“健脾化湿、淡渗利湿、芳香醒脾化湿、清热燥湿”为主线（根据证候，各有侧重），着眼点始终不离“脾脏”，同时结合兼证，脾虚日久累及肾阳而脾肾阳虚，则配合“温阳利水”药物；湿热结于膀胱，则选用“清热利尿”药物；同样，对于脾虚日久“母病及子”而累及肺脏，则“益肺气、助宣发”，湿热壅肺，宜“清金化痰”；对于脾的虚实所致的“子病及母”，累及“心”者，宜采用“清心、化痰、滋阴益气”以安神定志；脾病反侮于肝者，宜“清肝、平肝、疏肝、养肝”，此即为“五脏推移”。临床上常见一些湿疹患者并发有胃肠等消化系统症状，也与“诸湿肿满，皆属于脾”的病机特征相吻合，此外还有一些病人，无论是舌象、脉象，均没有脾脏病变的表现，那就要结合其他与脾相关的脏腑，考虑其阴阳气血的盛衰，及其久至血瘀等因素，“疏其血气，令其条达”，调理五脏平衡，“而致和平”，此即“有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之”。关于“五脏推移”相关脏腑的把握，具体治则的运用，除了根据证候、舌脉外，与传统内科疾病论治相比，皮肤病也有其自身特点。

在辨病明确脏腑和病邪性质的基础上，分析痰饮、水湿、瘀血、湿热等病理产物（同时又是新的致病因素）的来源，考虑气血津液的异常对于机体的整体影响，这是皮肤病区别于内科疾病的一个重要特点，有些疾病，包括湿疹，泛发全身，或者躯干、四肢，病变范围较广，涉及多脏腑。在临床治疗中，急则指标，首先即是要去除这些病理因素，“祛风、清热、除湿”，这也是大家所熟知的皮肤科用药以“清热去湿”为主要特点的原因，急性期过后，则以调理脏腑为主，祛邪为辅，需要注意的是，调理脏腑要根据上述“五脏推移”的方法，明确重点脏腑，把握主要矛盾，兼顾其他，如瘀血痰饮等。关于明确重点脏腑，上面谈到了征候、舌脉，但证候有虚实、舌脉有真假，尤其是脉象，医者“心中了了、指下难明”的情况很常见，根据皮肤病有明显可见的皮肤损害这一特征，局部辨证，尤其是结合经络辨证中关于十二皮部的理论，对于提高临床诊疗水平具有重要意义。

就病因而言，有过敏、遗传、感染等，对于过敏性疾病，古今医家均认为与体质关系密切，《景岳全书·卷之四十四·烈集》载：“当以人为先，因证次之。若形气本实，则始终皆可治标；若形质原虚，则开手便当固本。”还有医家认为与“邪之所凑，其气必虚”与“邪之所凑其气乱”有关，但是无论是讲到体质（内经记载有“五行”之人，阴阳属性各有不同），还是“正气”和“邪气”，均与阴阳有关，对于过敏性疾病总在“平调阴阳”，例如接触性皮炎，发病较急，红斑渗出明显，“清热”“凉血”“祛风”药物宜急用祛邪，慢性湿疹因有过敏引起者，则宜“补肾扶正”与“祛风驱邪”同用；对于遗传性疾病，则应注意调补先天，例如“特应性皮炎”，肾之阴阳为五脏阴阳之根本，枸杞子、菟丝子、女贞子等药物则为必选之品；对于感染引起的湿疹，“清热解毒除湿”的药物当为首选，如五味消毒饮等。除结合病因外，也可参考西医病理，急性期为“真皮浅层毛细血管扩张”，宜“清热、凉血、活血、去湿”；慢性期“表皮棘层肥厚，角化、真皮浅层毛细血管壁增厚，胶原纤维变粗”，宜“活血、行气、逐瘀、散结”。此外，还可结合疾病的自身特征和中药的药理学特性加减应用，例如光敏感性疾病，加青蒿；表皮异常增生疾病如湿疹，加白花蛇舌草、天南星、蛇莓、菝葜等；大剂量生地黄、甘草有类激素样作用；徐长卿可以治疗胃肠道疾病，酌用可减轻寒凉药物对胃的刺激；生山楂、茶树根可以治疗皮脂溢出过多的疾病。

十二皮部是十二经脉功能活动反映于体表的部位，也是络脉之气散布之所在，与经络的不同之处，在于经脉是呈线状分布，络脉是呈网状分布，而皮部则着重于“面”的划分。中医学认为凡是经络的局部疾患，多与其统辖的皮部有一定关系，《素问·皮部论》载：“邪客于皮，则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满，则入舍于腑脏也，故皮者有分部，不与而生大病也”；说明病邪由皮部——络脉——经脉至脏腑的传变规律，同样，临床上也存在着“久病入络”的情况，脏腑病变日久，气血不足，经脉失养，络脉空虚，见“真脏色”，如劳累、肾虚所致的“黑眼圈”等，脏腑有疾可以通过经络的途径反映到体表皮部，而体表受到刺激时，亦可以通过经络将其冲动传导于相关的脏腑，这些都充分说明了十二皮部与十二经脉、五脏六腑络属关系，奇经八脉病变涉及多脏腑，对复杂性疾病具有指导意义。

结合经络辨证中的十二皮部理论，由病变部位（皮部所在）反推经脉脏腑，确定中医治则，为本文所论述之重点。就湿疹而言，急性期的治则相对比较单一，而由急性期转变而来的慢性湿疹则相对复杂，可以表现在部位上，也可以表现在形态上，根据发病部位的不同，临床主要分为以下几型。

1．头部湿疹　根据经络理论，“头为诸阳之会”，手足六阳经均在头面部相交接，同时，根据人体阴阳的划分，头在上属阳，为清窍，风热之邪“易伤阳位”，可见无论是病位、还是病邪性质均与阳热有关，与足阳明胃经、手阳明大肠经、足太阳膀胱经、手太阳小肠经、足少阳胆经、手少阳三焦经关系密切，针对不同的部位，可以再次具体细分，例如头皮湿疹与足太阳膀胱经、足少阳胆经、足厥阴肝经关系密切，在治疗中可适当加用“清利膀胱”“疏肝利胆”的药物；面部湿疹，在额部则清泄阳明胃之热，在口唇部则清泄大肠、胃之热，在颧颊部则清心肝之热；耳部湿疹，与三焦、胆、小肠、胃均有关，结合其他证候，选择关系最密切的脏腑。如果整个头部泛发湿疹，则说明热邪炽盛，病及六阳经，在清泄六阳经（清热凉血解毒药物）经脉之热的同时，根据经脉传变的特点（太阳—阳明—少阳），以通腑（胃和肠，属手足阳明经，为三阳经中阳气最盛者）泄热为主，不同的病理阶段，酌用疏风去热、清利肝胆之法。本阶段的药物选择在上面的辨病、辨证基础上进行（以下均是如此），一方面可以进一步明确病变脏腑，抓住主要矛盾，另一方面也让治疗更具针对性，从而提高疗效。

2．乳头湿疹　与足厥阴肝经、足阳明胃经关系密切。治疗中适当加入“疏肝、调肝、达肝、清肝”的药物和“清胃、养胃、益气活血”的药物。

3．脐窝湿疹　肚脐系先后天，与脾、胃、肾关系密切。在经脉上，与任脉、带脉直接相关，同时与冲脉、督脉间接相连，此外，还有足三阴经（肝经、脾经、肾经）在脐下交接。因此，脐窝湿疹的治疗相对复杂，要辨别病程中各个阶段的不同侧重点，包括肝、脾、胃、肾、虚与实等。

4．下肢湿疹　主要与足三阴经、足三阳经相关。根据湿疹的部位来确定病变的经脉和脏腑，病变范围较大，涉及几条经脉，可单见于内侧或外侧病变，内侧病变在足三阴经，涉及肝、脾、肾，根据经脉传变规律和人体阴气的盛衰不同（脾经—肾经—肝经），病情由轻到重，病程较短，亚急性期重在脾脏，病程相对较长且顽固难愈则取决于肝肾；外侧病变在足三阳经，涉及胃经、膀胱经、胆经，根据经脉传变和阳气盛衰规律（阳明胃经—太阳膀胱经—少阳胆经），病情由轻到重，急性发作重在胃肠湿热的清剂，继续发展可致湿热结于膀胱之腑，或升降失常，横逆肝胆，胆汁排泄异常，根据不同阶段、不同病程而各有侧重。有时可以累及下肢全部经脉，仍可依据经脉的传变规律和阴阳气血的盛衰（胃经—脾经—膀胱经—肾经—胆经—肝经），结合病程和征候选择侧重点。

5．上肢湿疹　主要与手三阳经、手三阴经相关。方法根据皮损部位和经脉传变规律进行用药。

6．阴囊湿疹　主要与肝、脾、肾足三阴经关系密切，考虑肝经“络阴器”之说，以泻肝、疏肝、调理三脏功能为主要治则。

疾病一般的传变规律可以结合十二经脉气血流注的顺序和伤寒六经传变的顺序分析，根据阴阳气血的盛衰变化，二者有共通之处，在临床实践中，循经传、越经传、逆经传均有可能出现，当结合征候（辨病）、舌脉、皮损部位综合分析。一般阴经传入阳经则说明正气渐复、易治、愈后好；阳经传入阴经则说明正气不足而病邪入里、难治、预后差。在皮肤病中，对于具有特定发病部位的疾病，均可应用经络辨证方法。

本方法在整体辨病辨证的基础上，通过考察发病病因、临床症状、体征，结合五行生克关系，把握病性、病位、阴阳虚实，确立主要病变脏腑及其相关病变脏腑，拟定基本治则与方药，然后，再通过局部经络辨证，进一步明确病位病性，将整体辨病辨证与局部经络辨证的结果互参分析，提高辨证的准确性，在治疗上，结合中医药现代化的研究成果，从病因、病理、中药药理等方面加入相应方药对症治疗，提高临床疗效。