超声引导下穿刺组织学活检

【适应证】 原则上凡超声显像发现的病变需要明确病理诊断者，均为适应证。尤其在以下几方面：①影像学检查发现肿瘤，不能明确良恶性者；②需要明确肿瘤的病理组织学类型，指导临床治疗者；③不能确定肿瘤是囊性还是实性者。

【禁忌证】 ①有严重凝血机制障碍，有明显出血倾向者；②高血压、心律失常、冠心病患者穿刺时需慎重；③大量腹水；④动脉瘤、嗜铬细胞瘤、位于肝脏表面的肝海绵状血管瘤等；⑤胰腺炎发作期应避免穿刺。

【穿刺途径的选择】 穿刺途径的选择至关重要，将决定穿刺的成功与否，因此在手术前要仔细认真合理设计穿刺途径。“瞄不准则不进针”是一个重要原则。

1．选择最短途径 选择自表皮至病变的最短途径做穿刺，操作较为容易，穿刺成功率高，并减少对周围组织的损伤。腹部肿块因其来源和大小不同，位置差异很大。有的近前腹壁，有的位于侧腹部。一般都能够从不同方向获得其断层图像。虽然自腹前壁做穿刺是常规入路，但是，如发现肿块位置较深时，则应当在侧卧位以及俯卧位再做扫查，有可能发现更佳入路。例如：仰卧位自腹前壁进针深达7cm，改侧卧位进针仅3cm可达肿块。

2．上腹部穿刺与胸腹腔 上腹部及肋间穿刺时要注意避免损伤肺或胸膜腔。超声仪可准确显示肺底运动，但是难以显示胸膜腔的下缘及胸膜窦。据统计在深吸气时，肺底至胸膜腔下缘的距离为2～3cm。

对于近膈面的脓肿，最好在肋缘下进针向上（头方向）穿刺；或是在肺底强回声带以下3cm处进针，一般可避免污染胸膜腔。位于膈顶部的脓肿，经皮穿刺时则难以避免穿过胸膜腔。故在脓肿穿刺前，须抽胸水并注入抗生素以防胸膜腔感染。

3．胆囊穿刺 通常情况下，禁忌胆囊穿刺，因为有可能引起胆汁瘘、胆汁性腹膜炎。因病情需要对胆囊做穿刺时，宜选择经过肝脏胆囊床的入路，减少胆汁瘘的发生。

4．腹部穿刺与消化道 消化道含有污染物，尤其是大肠含菌量较多。另外，消化道充满整个腹腔，由于肠腔含气，干扰较重，超声显示其轮廓多不清楚。因此，腹部穿刺时是否会损伤胃肠道而污染腹膜腔要认真考虑。

腹部穿刺时尽量选择使穿刺脏器紧邻腹前壁的入路，一般不致误伤消化道。胃肠道本身病变时，有经验表明细针穿刺是安全的。胰腺疾病的穿刺不可避免通过胃或肠，临床实践证明若胃肠无梗阻与淤血、肿胀状态仍然是安全的；对肾、肾上腺或腹膜后穿刺，原则上采用侧卧位或俯卧位，避免通过腹膜腔，以防消化道损伤。

5．腹膜后肿块穿刺途径的选择 经腹腔途径：临床实践证明，使用细针贯穿肝脏、胃肠道等对腹膜后病变穿刺是安全的。原则上避免损伤胆囊、肾脏、腹腔大血管等；尽可能排除腹前壁与腹膜后肿块之间的消化道。

非腹膜腔途径：侧卧位从腰部进针；俯卧位从背部进针。

【术前准备】

1．穿刺活检针和活检枪 目前国内外均倾向于用细针，目前常用的是Tru-cut型活检针，有14～23G不同粗细类型，在针芯的前段有一凹槽与针管配合构成活检腔，利用活检腔的启闭进行组织活检，根据病变组织深度选择不同长度的活检针。自动活检枪为弹射活检枪，是利用内置弹簧的机械弹射作用，在短时间内完成自动切割过程，效率高，安全性好。

2．术前准备 ①查出凝血时间和血小板计数，查心电图，测量血压；②穿刺包的准备和消毒灭菌，穿刺探头、活检枪的消毒等；③患者签署介入性超声诊断和治疗手术同意书。

3．仪器调整，穿刺探头调试 ①穿刺针显示。一般情况下，在新设备用于病人之前应采用水槽进行仪器调整，穿刺探头调试。重点观察穿刺针尖及穿刺途径显示情况。②分辨力和声束厚度效应。

【操作方法】 以肝脏占位性病变穿刺活检为例。病人一般取仰卧位，也可适当垫高患侧，选择最佳进针路线，使荧光屏上的穿刺引导线正好通过穿刺点。常规消毒、铺单。在无菌条件下，将活检针装入自动活检枪上，相继2次拉紧弹簧，检查射程后置于保险状态。探头在腹壁扫查，使荧屏上穿刺引导线瞄准活检病灶，确认腹壁进针点以及病灶距皮肤距离。局部利多卡因麻醉后用11号尖刀片于进针点处皮肤戳2～3mm小口，将穿刺针尖经引导器置入戳口内。再次探头扫查使引导线瞄准“靶区”，嘱病人屏气不动，迅速将活检针刺入肝脏并向病灶推进，在荧屏上见针尖到达病灶前缘即停针，打开保险，按动扳机，听见击发声后迅速退针，即取材完毕（图3-1）。推出针芯将细条标本小心放置于滤纸片上，然后放入4%福尔马林固定液中，送病理科处理。

图3-1　超声引导下肝活检声像图

【注意事项】

1．穿刺时要嘱咐患者屏气不动，要避免急促的呼吸和咳嗽，可在术前训练患者。

2．穿刺过程中，针尖显示不清时，可适当稍调整探头角度，以便针尖显示清晰。

3．肝脏肿块穿刺时，宜先通过正常肝组织；胰腺、肾脏肿块穿刺时则要求直接进入肿块，不损伤周围组织。

4．肿瘤较大，中央有坏死组织者，应在其周边取材。

【并发症】 细针组织活检引起的创伤轻微，一般不会发生严重并发症，这已为近10年大量的临床实践所证实。18G针组织活检的安全性已获得公认。解放军总医院总结1992年5月—1999年2月进行的超声引导下经皮穿刺肝脏、胰腺、后腹膜、胸膜及肺等病变组织活检1302例，其中18G粗针活检455例（进针2．2次／例），21G细针847例（进针3．8次／例），粗、细针并发症发生率分别为1．7%及1．2%，其中2／3为出血。同一针型不同部位比较及不同针型同一部位间比较，并发症发生率均无明显统计学差异（P＞0．05），说明了18G针穿刺活检的安全性。严格掌握适应证并选好取材部位及进针入路，以减少进针次数及降低并发症发生。对于16G以上的粗针活检仍须谨慎。