糖尿病足病的诊治路径

根据世界卫生组织的定义，糖尿病足是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。国际糖尿病足工作组将糖尿病足溃疡定义为糖尿病患者踝以下的累及全层皮肤的创面，而与这种创面的病程无关。

医务人员尤其是糖尿病专科的医护人员要对糖尿病足病有充分的了解和全面的评估。

一、糖尿病足病的筛查和评估

首先是对有足病危险因素的患者进行筛查，按照他们足病危险性的强度，进行足保护和避免足溃疡的预防教育。糖尿病足病大多发生在病程长的老年糖尿病患者，是多种危险因素共同作用的结果，其主要原因为周围神经病、周围血管病和感染。发生溃疡的高危因素为周围神经和自主神经病变、周围血管病变、以往有足溃疡史、足畸形（如鹰爪足，Charcot足）、胼胝、失明或者视力严重减退、合并肾病变，尤其是肾衰竭、独立生活的老年人、糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者。

其次，对于糖尿病足溃疡患者，要分析病因，是神经性溃疡还是缺血性溃疡，或者是两者皆有的混合性溃疡。神经性溃疡， 神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好。这种足通常是温暖、麻木而又干燥的，痛觉不明显，足部动脉搏动良好。单纯的缺血所致的足溃疡，无神经病变，很少见。神经-缺血性溃疡，这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动消失。这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡或坏疽。鉴别这两种性质不同的足病至关重要，因为处理方式是完全不同的。神经性足的基本治疗原则是减压，缺血性足首先解决缺血问题。在溃疡的处理上，神经性溃疡的清创可以积极一些，而缺血性溃疡则在改善供血的基础上采用“蚕食状”清创。

然后，对糖尿病足患者进行评估以判断预后和选择更合适的治疗方法。评估分为全身基本评估和局部评估。全身评估包括患者血糖、血压、血脂的控制、糖尿病并发症和营养状况、重要器官尤其是心脑肾和呼吸系统等。糖尿病足患者一般都有3种以上的并发症，这些并发症中，肾情况的严重程度直接影响着足病的预后，甚至是这些患者的死亡原因。了解糖尿病的控制及其并发症和相关疾病如高血压、冠心病、肾病等至关重要。采取积极的措施纠正代谢紊乱和营养不良、阻止和延缓并发症的恶化。

局部评估主要是足溃疡的创面评估最为常用的是Wagner分级，共分为6级：0级是高危足，有发生溃疡的危险因素的足，目前无溃疡。1级是足溃疡局限在皮肤，临床上无明显感染。2级是足溃疡深达肌肉，常合并感染。3级则伴有骨组织病变或脓肿。4级有局限性坏疽。5级是全足坏疽。一般而言，影响到骨组织的足溃疡，截肢的危险性大大增加。4级和5级则分别应该实行及时的局部截肢（趾），以尽最大可能地保留患者足的功能和降低医疗费。

典型的糖尿病足容易诊断，不需要昂贵的设备。对于一些隐匿的糖尿病足，则需要采用必要的辅助检查。

就神经病性的足而言，电生理的研究和定量地检测震动觉和温度阈值对于研究和鉴别诊断虽然重要，但不能用作临床常规检查。一些简单的工具如音叉可用以半定量地诊断神经病变。至于缺血性的足，所有合并周围血管病变的糖尿病患者均应接受现代技术检查，如踝肱动脉压指数（ABI）检测、血管超声和血管造影等。但更重要的是，医生要请患者脱鞋脱袜，认真用眼看，用手摸，就能发现绝大多数的糖尿病足病及其危险因素。

二、糖尿病足病的治疗和转诊

在充分评估的基础上，采取相应的治疗。全身治疗方面是控制高血糖、纠正脂代谢紊乱和营养不良，改善患者的一般状况，控制高血压和糖尿病并发症的发生发展，纠正水肿，必要时予以抗感染等措施。通常在加强血糖监测的基础上，采用胰岛素治疗。胰岛素不仅能帮助控制好血糖，而且能够改善患者的一般状况，如增强体质，有利于溃疡的愈合。如发生水肿，可采用利尿药或ACEI治疗。对于严重的足病患者，尤其是合并肾病、营养不良、低蛋白血症的患者，还需要注意加强支持疗法，纠正低蛋白血症和贫血。

足溃疡局部治疗原则是清创、减压、改善周围供血、抗感染和选择合适的敷料。局部清创至关重要，只有清除感染的、坏死的组织，才能促进局部肉芽组织的形成和溃疡的愈合。减压即是保证溃疡愈合也是预防溃疡复发的措施。改善供血是溃疡愈合的基础。对于感染伤口的抗生素应用，要根据经验，更要根据细菌培养的结果和临床疗效的观察进行选择和调整。根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定换药的次数和局部用药。

对于一般医生而言，及时发现和识别糖尿病患者的足病，并根据其病情程度及时转诊十分重要。糖尿病足溃疡和坏疽，有时发展十分迅速。如不及时转诊，会造成严重的后果。一旦出现以下情况，应该及时转诊给糖尿病足病专科或相关专科：皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表的溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝织炎、全身感染征象、骨髓炎等。及时转诊有助于降低截肢率和减少医疗费用。

（许樟荣）