【实验类型】 基本型实验。
【目的与要求】
1．掌握伤口换药目的及伤口分类。
2．掌握伤口肉芽生长的判定、伤口愈合类型及影响伤口愈合的因素。
3．掌握清洁伤口换药方法。
【知识链接】
换药也称更换敷料，由医护人员对经过治疗的伤口做进一步处理，是动态观察伤口、保持引流通畅、控制局部感染及促进伤口愈合的一项外科基本操作技术，也是提高外科治疗效果的重要措施之一。操作时既要严格遵循无菌原则，以防止交叉感染，又要熟练掌握操作方法和时间，以减少患者不必要的痛苦。
1．伤口分类 开放性创伤造成皮肤完整性受损、组织断裂而形成特有的征象——伤口，伤口按清洁度分为3类。
（1）清洁伤口：指无菌手术切口，也包括经过清创处理后无明显污染的伤口。
（2）污染伤口：指被异物和细菌污染、但未发生感染的伤口。一般在伤后8h内的伤口属于污染伤口。
（3）感染伤口：指已经发生感染的伤口，有脓液或坏死组织，周围皮肤红肿。
2．伤口肉芽的判定 肉芽组织的正常生长是修复创伤组织缺损的重要环节。换药时应注意观察肉芽组织生长情况，判定肉芽生长是否正常，有些伤口由于肉芽生长不良或增长过度而导致愈合缓慢，需要进行处理，以促进愈合。正常生长的肉芽色红、表面呈细小均匀颗粒状凸起，新鲜干净，有光泽，触之易出血。伤口严重感染、局部组织或全身营养不良、伤口内异物存留等原因可导致肉芽生长不良，常表现为肉芽不生长、肉芽组织水肿及肉芽生长缓慢，肉芽组织水肿临床表现为肉芽呈淡红或白色，表面光滑晶亮，无明显颗粒，分泌物多，触之浮动感，松软，常高于创面；肉芽生长缓慢可形成慢性溃疡，伤口表面凹陷、呈紫黑色，边缘呈堤状隆起。
3．伤口愈合类型
（1）一期愈合：也称原发愈合，是指组织修复以原来细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构功能修复良好。常见于损伤程度轻、范围小及无感染的伤口。
（2）二期愈合：也称瘢痕愈合，是指伤口以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复。常见于损伤程度重、伤口组织缺损大及发生感染或有异物存留的伤口。
4．影响伤口愈合因素
（1）全身因素
①年龄：老年人血液循环差，组织细胞再生能力显著减弱，影响伤口愈合。
②营养状况：营养不良者可影响伤口愈合，如严重蛋白质缺乏可使组织细胞再生不良或再生缓慢；维生素A1、维生素B2和维生素B6的缺乏可导致纤维化不良。肥胖者可因局部脂肪组织血流灌注不良而导致伤口愈合缓慢。
③慢性疾病：如糖尿病、结核、肿瘤等均影响伤口愈合。
④药物：大剂量使用肾上腺皮质激素者，可致伤口愈合不良，主要与肾上腺皮质激素能明显抑制新生毛细血管形成、成纤维细胞增生、胶原合成并加速胶原纤维分解有关。
（2）局部因素：局部细菌感染、伤口内异物、引流不畅、血液循环障碍及神经支配受损等均可影响伤口愈合。
5．清洁伤口换药时间 无菌手术切口一般于术后2～3d换药1次，除敷料潮湿或脱落外，直至拆线前无需换药。若患者出现发热、伤口疼痛、肿胀及渗出等情况，应及时换药并检查伤口。
【实施方案】
1．护理评估
（1）了解患者手术名称、部位、术后自觉症状及营养状况。
（2）观察伤口敷料有无渗出，若有渗出，记录渗出液的量、气味及性质，伤口周围皮肤有无红肿。
（3）评估患者心理状态及合作程度。
2．护理计划
（1）护士准备：洗手，戴口罩。告知患者操作过程及配合方法。检查换药包消毒日期、有无破损及潮湿。
（2）患者准备：了解换药目的，配合操作。根据手术部位，取合适体位。
（3）用物准备：治疗车、一次性换药包（无菌弯盘2个、无钩镊子2把、0．5%碘伏棉球、生理盐水棉球、无菌纱布4块、一次性治疗巾1块、一次性手套1副）、胶布、治疗盘、剪刀及污物桶。
（4）环境准备：空气清洁，光线充足，温度适宜，提供保护患者隐私的环境。
3．实施
（1）核对姓名及床号。
（2）揭开胶布，一手自敷料边缘揭去上层敷料，弃于污物桶中。
（3）打开换药包，戴手套，铺一次性治疗巾于换药部位下，将一弯盘置于治疗巾上。
（4）将0．5%碘伏棉球及生理盐水棉球取出，放入无菌弯盘中。
（5）右手持无钩镊子夹持内层敷料一角，沿手术切口轻轻揭去敷料（若敷料与伤口粘连，用生理盐水浸湿后再揭去），放在治疗巾上的弯盘中。
（6）观察伤口。
（7）左手持无钩镊子夹取0．5%碘伏棉球传递至右手镊子，由内向外消毒伤口及周围皮肤，消毒范围大于敷料覆盖范围。更换棉球，同法再次消毒2遍。消毒用过的棉球应放于治疗巾上的弯盘内。
（8）取无菌纱布块覆盖伤口，脱下手套，胶布固定。
（9）将一次性治疗巾及用过的敷料及棉球放入污物桶。
（10）协助患者穿好衣服，安置舒适体位。
（11）整理用物，洗手并记录伤口情况。
4．护理评价
（1）护士观察伤口细致，若伤口有异常变化通知医师及时处理。
（2）操作符合无菌原则，动作轻柔，患者无特殊不适。
（3）伤口敷料清洁干燥并妥善固定。
表3－1 清洁伤口换药考核评分标准
（续 表）
（续 表）
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