【实验类型】 基本型实验。
【目的与要求】
1．掌握血胸与气胸的主要临床表现。
2．掌握胸膜腔闭式引流的目的、适应证、体位及置管位置选择。
3．掌握胸膜腔闭式引流的护理方法。
4．熟悉胸膜腔闭式引流术原理、术前准备及常用引流装置。
【知识链接】
胸膜腔闭式引流是胸外科的一项常用技术，用于治疗胸膜腔内积气、积血或积液，维持胸膜腔负压。其原理是利用重力引流，使水封瓶内的液体在长玻璃管下端形成负压水柱，依靠水封瓶中的无菌液体使胸膜腔与外界隔离，既能引流出胸膜腔内气体、液体，又能阻止空气倒吸入胸膜腔。
1．气胸与血胸
（1）气胸：由于肺组织、气管、支气管、食管破裂或胸壁创伤穿破胸膜，造成胸膜腔与外界相通，使空气进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，称为气胸。根据胸膜腔压力将气胸分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸3类。
①闭合性气胸的胸内压力低于大气压，轻者患者无明显症状，重者出现呼吸困难，查体时患侧胸部叩诊呈鼓音，气管向健侧移位，呼吸音减弱，胸部X线检查显示不同程度肺萎缩、胸膜腔内积气，若有液体渗出至胸膜腔，可见液平面。
②开放性气胸，若胸壁缺损直径在3cm以上时，胸内压与外界大气压相等。由于两侧胸内压不均衡，患者呼吸时出现纵隔周期性摆动，吸气时纵隔向健侧移动，呼气时向患侧移动，称为纵隔扑动。临床表现为明显呼吸困难、口唇发绀、颈静脉怒张，患侧胸部叩诊呈鼓音，气管向健侧移位，呼吸音消失，重者可出现休克，可听见患侧胸壁伤口处随呼吸而发出吸吮样声音。
③张力性气胸的胸膜腔内压力高于大气压，也称高压性气胸。临床表现为患者严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀、大汗淋漓、颈静脉怒张、血压下降等，患侧胸部叩诊呈鼓音，气管向健侧移位，呼吸音消失，张力性气胸可迅速导致患者死亡，需予以高度重视。
（2）血胸：由于胸腔内组织损伤出血而导致胸膜腔内积血，称为血胸，若与气胸同时存在，称为血气胸。根据出血量而分为少量血胸（血量＜0．5L）、中量血胸（血量0．5～1．0L）和大量血胸（血量＞1．0L），临床表现与出血量、出血速度和个人体质有关，患者可出现不同程度的呼吸急促、患侧胸痛、面色苍白、脉搏细数、血压下降，患侧叩诊呈浊音，呼吸音减弱。胸部X线摄片检查可发现200ml以上的血胸。
2．胸膜腔闭式引流目的及适应证
（1）目的：①引流胸膜腔内积气、积血和积液，矫正呼吸和循环障碍。②重建胸膜腔内负压，保持纵隔正常位置，促使肺膨胀。③预防胸膜腔感染。
（2）适应证：①中、大量气胸、血胸或脓胸患者。②胸膜腔穿刺术治疗下肺未膨胀患者。③接受开胸手术患者。
3．胸膜腔闭式引流术的体位、麻醉及置管位置选择 实施胸膜腔闭式引流术时，多数情况下患者取仰卧位或半坐卧位，采用局部浸润麻醉即可，个别情况如合并休克，可在全身麻醉下进行。若为胸腔积气，切口及引流管位置的选择多在患侧锁骨中线第2肋间；若为胸腔积脓、积血或积液，切口及引流管位置的选择多在患侧腋中线或腋后线第6～8肋；若为包裹性胸膜腔积液，需根据X线检查确定切口及引流管的位置。
4．胸膜腔闭式引流术术前准备 行胸膜腔闭式引流术前，应作胸部X线透视、摄片，明确胸膜腔积气、积液或积血的范围和量、肺部及纵隔受压移位情况；对于疑有胸腔内脏器进行性出血、严重支气管或肺部损伤患者，应作好开胸探查术前准备；对于张力性气胸等病情急、危重患者，应先抢救生命，立即行胸膜腔穿刺减压，待病情平稳后，再行胸膜腔闭式引流术。
5．胸膜腔闭式引流术常用引流管及引流装置 胸膜腔闭式引流管分为排气和排液两种，前者常采用管径为1cm的塑胶管，后者常采用管径为1．5～2cm的橡胶管。胸膜腔闭式引流装置有3种，分别为单瓶、双瓶和三瓶水封闭式引流装置，临床多采用一次性塑料胸膜腔闭式引流装置，便于患者活动时携带，同时可减少玻璃引流瓶破碎的危险。一次性塑料胸膜腔引流装置由3个塑料容器瓶组成，第1个容器为集液瓶，收集引流出的液体和气体；第2个容器为水封瓶，引流出的气体经导管由集液瓶排出至水封瓶，可见气泡自瓶内液体溢出；第3个容器为负压控制瓶，瓶中通气管的一端与大气相通，另一端置于液面下，可控制引流装置的负压大小。
【实施方案】
1．护理评估
（1）评估患者病情、引流量及性质、胸壁引流口敷料及周围皮肤情况。
（2）评估患者心理状况及合作程度。
2．护理计划
（1）护士准备：洗手，戴口罩，向患者解释操作目的及配合方法。
（2）患者准备：取卧位、半卧位或坐位。
（3）用物准备：治疗车、一次性胸膜腔闭式引流装置、治疗盘、一次性治疗巾、手套、止血钳2把、无菌棉签、生理盐水、0．5%碘伏及污物桶。
（4）环境准备：环境整洁，光线充足，温度适宜。
3．实施
（1）携治疗车及用物至床旁，核对患者姓名、床号及医嘱。
（2）暴露置管部位，检查患者胸壁引流口敷料和周围皮肤、引流管是否通畅、引流液的量和性质等。
（3）若胸壁引流口敷料干燥，无需更换。打开新的一次性胸膜腔闭式引流装置，检查装置密闭性，向水封瓶和压力控制瓶中注入生理盐水，使水封瓶中长玻璃管一端没入液面下3～4cm，根据所需负压，调整压力控制瓶中通气管一端没入液面下的高度，一般范围在15～18cm，在瓶上贴一胶布注明液面高度、液体量、日期和时间。
（4）戴手套，取一次性治疗巾，将其铺于胸导管和引流管衔接处下方。
（5）用2把止血钳夹闭胸导管，取棉签蘸取0．5%碘伏，消毒胸导管与引流管连接处，用过的棉签弃于污物桶中，将胸导管与引流装置分离。
（6）取0．5%碘伏棉签，消毒胸导管接口处，将胸导管与新的引流管紧密连接。将其置于胸壁引流口平面以下60～100cm的平地上。
（7）松开夹闭胸导管的止血钳，观察引流管是否通畅，必要时挤压引流管，防止引流管堵塞。若出现引流管阻塞，应及时报告医师，切忌冲洗。
（8）将胸膜腔引流管用别针固定在床单上，保持足够长度，以免翻身、活动时引起局部皮肤疼痛或导管脱出。
（9）嘱患者取半坐卧位、咳嗽、深呼吸并经常改变体位。
（10）整理用物，洗手，记录。
4．护理评价
（1）操作方法正确，引流管更换顺利，引流通畅。
（2）能正确观察和记录患者胸膜腔引流情况，发现问题，及时报告医师。
（3）患者能遵循护士指导，配合治疗与护理。
表4－2 胸膜腔闭式引流考核评分标准
（续 表）
（续 表）
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