胃癌的手术治疗

外科手术在胃癌的治疗中占主导地位，是当前能够达到治愈目的的重要治疗方法，只要病人身体状况许可，又未出现明显远侧转移皆应手术探查，积极争取手术治疗，将肿瘤切除，即使不能达到根治，亦应使肿瘤组织残留愈少愈好，以便给其他非手术治疗方法创造有利条件。所以对于胃癌一般能手术者尽量手术治疗。手术种类包括：根治术、姑息手术、捷径手术等。医生决定手术方案是根据每个胃癌患者肿瘤的浸润程度、生长方式、淋巴结转移的情况以及胃周围脏器和腹膜腔有无被侵袭等情况决定，此外还要结合患者的全身情况、免疫反应能力、承受手术的能力等综合因素，选择最合理的手术方式。

（一）早期胃癌

早期胃癌患者，主要指ⅠA期，一般以手术根治性切除为主，胃切除范围应视病灶的性质、部位、数目而定。一般切端距肿瘤边缘3cm即可，若病灶界限不清，则切端距所见病灶边缘5cm以上。有些微小胃癌还可在胃镜下直接手术，免去了开腹之痛苦。

ⅠA期胃癌的根治术术式选择：

1．早期胃癌内镜手术治疗（EMR） 由于内镜技术的进步，使部分ⅠA期胃癌能在胃镜下完全切除，且创伤小、住院期短、费用低，优于常规胃切除。因此EMR术式得到广泛应用，并提出早期胃癌治疗对策和内镜手术的适应证。

（1）绝对指征。①内镜肿瘤类型：隆起型病变≤2.0cm；凹陷型病变≤1.0cm，没有瘢痕。②肿瘤浸润深度：黏膜癌或局限于黏膜表浅层（1/3或＜150～200µm）。③组织学类型：肠型（分化型）。

（2）相对指征。①淋巴结转移不明确；②拒绝外科手术；③有合并手术禁忌证。

但EMR毕竟出现时间短，技术也需不断完善，远期疗效有待进一步观察。

2．早期胃癌缩小手术（LS） LS手术方法目前常用为：腹腔镜胃黏膜切除术（LIMR）与腹腔镜辅助胃远端大部切除（LADR）。近年来早期胃癌病例增加，需要根治程度高且创伤较小的治疗方法，在这种情况下又出现了腹腔镜下手术这种新术式。

（1）优点：与开腹胃切除术相比创伤小，术后疼痛较轻，住院时间短，可早期恢复社会工作，术后生存质量调查没有体重减少等并发症。与EMR相比，可确保足够的水平方向及垂直方向（胃壁方向）的外科切除缘及胃壁旁淋巴结切除比较容易，是较为彻底的局部切除术，这样病理医师也有信心判断切除是否为根治性。另外，术后没有肠粘连，很少引起术后粘连性肠梗阻。

（2）问题：①与EMR相比需要全麻；②术前浸润深度诊断准确性对确定适应证非常重要，黏膜癌与黏膜下层癌的鉴别很困难；③术后病理检查结果超出预想以上深度、脉管浸润阳性或断端阳性时，需要再次开腹实行胃切除，难以得到患者及家属的理解；④贲门及幽门附近施行手术，应注意术后狭窄发生的可能；⑤因为与EMR一样保留胃的大部分，应注意异时性多发癌，需要进行密切的术后随访。

3．保留幽门的胃切除术 当初是为了治疗胃溃疡而开发的术式，而后被借用到早期胃癌的治疗，可提高患者的术后生存质量。一般对胃中部早期黏膜癌施行保留幽门的胃切除术。

（1）优点：通过保留幽门而防止食物急速进入小肠，抑制胃倾倒综合征的同时，阻止十二指肠液的胃内反流，进而预防胃切除术后并发的残胃癌的发生。适用于包括黏膜下层癌在内的早期胃癌。

（2）问题：手术需要切除迷走神经幽门支，术后可并发食物的排空迟缓。一般3～4个月多能恢复正常。

4．D1式胃大部切除术 早期胃癌的淋巴结转移常局限于第一、二站，第三站受累者极少，且第二站淋巴结转移也以病灶区供养动脉旁淋巴结为主。因此，局限于黏膜的微小胃癌（直径≤0.5cm）或小胃癌（直径≤1.0cm）只需做第一站淋巴结清扫术（D1手术）。

对老年人及高危患者，可在短时间内完成包括癌灶在内的胃壁锲形切除术；如胃上部及胃底部癌病例，则施行近端胃大部切除术，同时完全清除第一站淋巴结，达到根治的目的，安全性高，但是由于部分的胃及第一站淋巴结清除，不可避免地产生胃容积减小、消化障碍及贫血等。

此外，须警惕两种特殊类型的早期胃癌。①表浅扩散型：占早期胃癌的21%～25%，其黏膜面受累范围常难以用肉眼精确判断，一般病灶直径4～8cm，少数可以超过10cm；②多灶型：占早期胃癌的8%～18%，大多为2个癌灶，少数可有3～4个，甚至多于10个，常见于老年患者。多灶性早期胃癌或伴有第三站淋巴结转移者，需行扩大性淋巴结清扫术。

为了防止术后有癌组织残留，术中必须注意以下3点。

（1）术前常规胃镜检查，明确癌灶的性质、范围及数目，手术医师应亲自观察胃镜情况。

（2）术中常规探察残胃，必要时做冷冻切片。

（3）对于位于胃窦或胃体部的癌肿，可行次全或近全胃切除，但边缘受累或残胃另有癌灶时，需行全胃切除。

此期胃癌患者的治疗要树立根治性意识，Ⅰ期胃癌术后疗效肯定，无淋巴结转移的病例可以定期随诊，且不需要任何辅助治疗，或者仅辅以中医药的治疗。胃癌手术效果是以5年生存率来代表治愈情况的，早期胃癌的5年生存率可达54.4%，日本报道早期胃癌的5年生存率可达74.6%。

（二）中期胃癌

中期（ⅠB、Ⅱ、ⅢA期）胃癌：应尽量行根治性切除术，原则上切除范围应按肿瘤部位、生物学特性以及所要求的淋巴结清除范围为指导。生物学特性较好的肿瘤，切端距肿瘤边缘4～5cm，生物学特性较差者切端需距肿瘤边缘≥6cm。其中，ⅠB期胃癌亦可采用ⅠA期胃癌的手术方式，但其最常用的术式为标准胃癌根治术（D2），Ⅱ期胃癌宜做远D2或D2＋根治术，ⅢA期胃癌应做D2＋或D3手术。Ⅱ期胃癌手术治愈率可以达到70%左右。

中期胃窦癌，应做近侧胃大部切除，并清扫No 1、No 2、No 3、No 4、No 5、No 6、No 7、No 8、No 9淋巴结，以及No 11、No 12和No 13组淋巴结。中期胃体癌宜做全胃切除术，或远侧近全胃切除术加No 2淋巴结探查（必须经病理证实No 5、No 6淋巴结为阴性），同时清扫No 7、No 8、No 9、No 11、No 12，探查No 10淋巴结。如果No 10、No 11淋巴结高度怀疑或冷冻切片证实有转移时，应切除胰体尾及脾脏。贲门胃底癌宜根据No 5、No 6淋巴结转移情况，决定是否行合并胰体、尾以及脾切除的近端胃大部或全胃切除术。

中期胃癌术后可配合化疗药物、中药等综合治疗，对肿瘤已穿透浆膜，怀疑腹膜种植者，应行术后早期腹腔内化疗或腹腔内温热灌注治疗。

（三）晚期胃癌

对于来就诊时已处于ⅢB、Ⅳ期（晚期胃癌）患者，往往担心自己是否能承受手术，害怕手术反而会引起肿瘤的进一步扩散，并发症增多，其实对于此类患者并非人人都没有手术指征，不能采用扩大根治术或全胃切除术的，可采用姑息手术，即将肿瘤切除，缩小病灶范围，或采用造口、胃-空肠吻合术等姑息性短路手术，保证消化道畅通。这样不仅能消除可能因肿瘤引起的出血、穿孔、梗阻等并发症，减轻机体的肿瘤负荷，减少肿瘤所产生的毒素对人体带来的不利影响，更重要的是可以为手术后的中西药物治疗奠定基础，为提高术后辅助治疗的疗效创造有利条件，使患者的生存期得以延长和生存质量得以提高。

从广义上讲，胃癌的姑息性手术就是指由于胃癌的浸润或转移造成肿瘤未能彻底根除的手术。胃癌的姑息性手术包括姑息性胃切除术和非切除性手术。日本的胃癌研究会将姑息性胃切除术分为绝对姑息性切除术和相对姑息性胃切除术。绝对姑息性胃切除术是指肯定有癌肿残留的胃切除术，相对姑息性胃切除术是指D＝N的胃癌切除术，也被称为相对根治术，虽然该手术不属于根治性切除，但是癌肿有可能已被清除。非切除手术是指未切除原发灶的各种缓解胃癌并发症的手术，如捷径手术、穿孔修补术等。

姑息性切除术的切除范围应包括胃肿瘤、周围受累淋巴结、邻近受累器官和组织。由于姑息性胃切除术的治疗目的与根治性胃癌切除术有着明显的不同，因此在胃切除和淋巴结清扫的范围方面应注意有限度，消化道的重建方式应注意从简弃繁，以保证手术的成功率。

胃-空肠吻合术是当晚期胃癌造成幽门梗阻，而种种原因又使原发灶无法切除时采用的一种手术方式，以解除幽门梗阻，改善胃癌患者的生活质量，但该手术并不能延长生存期。手术采用Treitz韧带40cm的空肠结肠前与胃大弯最低位进行侧-侧吻合，同时可加做空肠侧-侧吻合（Braun吻合）。

什么是胃癌根治术？

胃癌根治术的淋巴结清扫以D相称，根据所清扫的淋巴结组站将其分为4级。

1．D1：清扫胃周淋巴结（第一站淋巴结）。

2．D2：D1＋No7、No8、No9、No11p、No12和No13淋巴结，有些学者将清扫第二站基础上增加No11p，No12和No13淋巴结的清扫称为D2＋。

3．D3：D2＋No10和No11淋巴结＋脾切除＋胰体尾切除。

4．D4：D2＋No16淋巴结或D3＋No16淋巴结。

目前将D2根治术定位为标准根治术，D3为扩大根治术，D4为超扩大根治术。绝对的根治术手术要求胃/十二指肠切缘距肿瘤边缘3cm以上且无肿瘤残留，淋巴结转移度＜20%（淋巴结转移度＝阳性淋巴结数/切除淋巴结总数），腹腔灌洗液和骨髓的细胞学检查阴性。