影响胃癌预后的因素

现代医学的飞速发展使得胃癌不再是不治之症，而是一个疗程较长的慢性疾病。胃癌患者有些生存质量较高，能工作、娱乐，和健康人没任何区别；而有些人却这痛那痛，总感觉不舒服，经常住院检查；更有身体消瘦，长期卧床不起者。为何得了同样的疾病，生活质量却有那么大的差别呢？相信任何一位患有胃癌的患者均希望自己能够恢复健康，能和正常人一样的生活，病人关心的问题就是医学上说的预后。预后是医学术语，是指在给予治疗或不予治疗的情况下，某种疾病的发展方向，即治愈、好转、控制、恶化、死亡等情况。疾病的预后受疾病本身的自然病程、疾病发现的早晚（即疾病在被发现时的严重程度）及采取何种治疗措施等诸多因素的影响。那么影响胃癌预后的因素究竟有哪些？

一、一般因素

1．年龄 年龄不是一个独立预后因素。有研究发现高龄早期胃癌病人预后相对较差，而Shiraishi等最近发现60岁以上胃癌病人5年生存率高于其他年龄组，提示在老年人中胃癌的进展过程较缓慢。也有研究认为30岁以下的年轻胃癌病人术后死亡率高，5年生存率低。但综合考虑其他病理学因素后，年龄对预后意义极小。

2．性别 男性胃癌的发病率明显高于女性，但是性别对预后的影响作用的研究报道不多。WHO公布的全世界胃癌的年死亡数为男性48.5万，女性28万，男性患者预后较差。西班牙学者Aged分析也认为女性患者预后较好。

二、肿瘤因素

1．肿瘤部位 目前许多研究表明肿瘤位置是一项独立的预后因素。若将胃癌所在部位分为远侧部、中部、近侧部，以及占据两个分区以上的广泛癌，则以远侧部及中部的胃窦部及胃小弯侧部癌的预后为佳，而胃食管交接处、胃底和胃上1/3部的近端胃癌或广泛癌的预后较差。Pacelli等观察707例患者，187例为近侧部胃癌，520例为远侧部胃癌，多因素分析表明近侧胃癌与远侧胃癌相比，往往肿瘤分期晚，患者年龄大，手术广泛切除率高，近侧胃癌与远侧胃癌的总5年生存率分别为17.7%和36.8%，根治术后分别为35.9%和57.6%，姑息手术分别为3.7%和7.6%，从而提示近侧胃癌较远侧胃癌预后差。

2．肿瘤大小 胃癌大小与预后有一定关系。一般认为，在同一类型的胃癌中，胃癌肿块愈小，无淋巴结转移者，预后越好，5年生存率越高。另有研究表明，胃癌最大直径在4cm以下时预后较好，不同病理类型的3年、5年生存率均相仿，与胃癌直径大于4cm的各组有显著差异，而胃癌直径大于4cm的各病理类型之间，或小于4cm的各病理类型之间均无明显差异。所以胃癌最大直径在4cm以下时可能是预后较好的指标之一。

3．大体形态 从大体分型，早期胃癌预后较好，进展期胃癌（癌肿浸润深度已超过黏膜下层）又可分为结节蕈伞型（息肉样型）、局部溃疡型、溃疡浸润型和弥漫浸润型，以BorrmannⅠ型（结节蕈伞型）预后最好，Ⅱ型（局部溃疡型）和Ⅲ型（浸润溃疡型）次之，Ⅳ型（弥漫浸润型）最差，无存活3年患者。

4．病理类型 以组织学类型分析，则以溃疡癌变的预后最佳，分化型腺癌及低分化腺癌次之，而以黏液癌的预后最差。有研究表明，分化好的管状腺癌及印戒细胞癌淋巴结转移率低、预后好。乳头状腺癌及低分化腺癌淋巴结转移率高，而当乳头状腺癌有浆膜浸润时预后最差。

5．癌肿浸润程度 胃癌的浸润程度较胃癌的大小与预后的关系更为密切。随着肿瘤浸润的深入，从局限黏膜至黏膜下肌层以上者3年、5年生存率逐渐下降。一般胃癌早期癌细胞浸润至黏膜层或黏膜下层，其预后较好，5年生存率可达90%以上。胃癌已浸润至肌层，其预后较差，肿瘤已侵犯至浆膜层并有转移者预后最差。有文献报道，浆膜受累后向腹腔内脱落癌细胞率最高达97%，此时即使施行根治手术仍属姑息性手术，预后较差。

6．淋巴结转移 淋巴结转移作为传统的病理指标，在判定胃癌患者的预后方面有着相当重要的作用并成为临床分期的一个主要指标。无淋巴结转移者术后预后较好，而有淋巴结转移者术后易复发，预后较差。无淋巴结转移者的胃癌患者5年生存率明显高于有淋巴结转移者。淋巴结转移的多寡亦与预后有关，淋巴结转移数愈多则预后愈差。另外术中淋巴结清扫彻底程度亦是预后的影响因素。

7．其他器官转移 国内文献报道，手术前未发现转移者5年生存率为36.2%，而伴有远处转移患者生存率只有6.2%。

8．TNM分期 TNM分期是1988年国际抗癌联盟修订的胃癌临床病理分期，是预测病人结局的良好指标，但必须与组织类型和分化程度等因素综合考虑。一般认为Ⅲ期或Ⅳ期病人预后差，常于手术后2年内死于胃癌复发。美国的一项研究发现Ⅰ期胃癌的5年生存率为43%，Ⅱ期为37%，Ⅲ期为18%，Ⅳ期为20%。

三、手术因素

1．原发灶切除 众所周知，肿瘤根治性切除是获得治愈的基本手段。不同的手术方式对病人预后是否有影响目前还有争议。Wanebo等研究发现，患远端胃癌病人其全胃切除后的5年生存率为34%，而次全切后的5年生存率为26%，扩大根治术后为21%；对中1/3胃癌病人予以次全切、全胃切除、扩大根治术后的5年生存率分别为38%、31%和25%；近端1/3胃癌患者的5年生存率与手术方式没有明显相关性。ShiraJshi等研究认为胃切除方式对术后生存时间无影响。根据以上资料至少可以看出，胃癌的切除范围并不是越大越有利，而要综合考虑手术可能带来的并发症、损伤、免疫抑制及病人术后的生活质量等因素。国内目前认为应根据术前各项检查和术中探查所见，以及对肿瘤生物学行为的正确认识来选择合理的术式。

2．联合脏器切除 胃癌直接浸润至邻近组织或器官，为了彻底清除淋巴结或彻底切除癌病灶，需行联合脏器切除术。联合切除的脏器可以包括横结肠及其肠系膜、脾、肝、胰、十二指肠等。联合脏器切除可以提高患者的生存率。

3．术后综合治疗 目前胃癌术后的综合治疗有多种手段，包括化学药物治疗、放射治疗、免疫治疗、生物治疗、中医药治疗等，积极采取综合治疗措施，对于预防胃癌复发转移有一定的疗效，可以提高5年生存率。

四、幽门螺杆菌

有研究表明，胃癌术后5年随访显示Hp感染者生存率明显低于Hp非感染者，Hp感染与胃癌的增殖和恶化程度有显著关系。由此可推测Hp感染，不但会增加胃黏膜损伤，而且还会促进肿瘤的恶化和转移，缩短生存期。

五、辅助检查指标

1．CEA 血清CEA水平增高的患者预后较差，并且是影响胃癌预后的独立因素。术前CEA水平越高，其肿瘤分期越晚。

2．血小板 术前血小板水平是影响胃癌患者的预后因素。目前已证实血小板增多与多种肿瘤关系密切，32%～40%肺癌，14%～38%妇科肿瘤，33%结肠癌等肿瘤患者均有血小板增多，而且血小板增多与肿瘤进展有关，5年生存率低。胃癌患者血小板增多的原因尚不清楚，可能与宿主对恶性肿瘤的免疫应答有关。胃癌患者血中IL-6、IL-1等细胞因子均有升高，而IL-6是强的巨噬细胞集落刺激因子，可导致血小板增多。

3．血红蛋白 近年来已有报道肺癌、宫颈癌、卵巢癌、肾细胞癌以及头颈部肿瘤患者贫血常见，并且血红蛋白水平被当作是影响肿瘤预后的因素之一，并且有学者认为血红蛋白水平低时，化疗和放疗疗效也较差。

4．血清白蛋白 营养状态对预后的影响越来越受到临床医师的重视。长期以来，血清白蛋白水平始终被临床医师用于评价营养状况，肿瘤患者能量消耗明显增加，来自肌肉蛋白质分解的糖异生增强，当骨骼肌被消耗至一定程度时，将消耗内脏蛋白质，表现为低蛋白血症和一系列过程受阻，乃至危及生存。有文献报道，术前血清白蛋白水平与术后并发症发生率、住院天数和生存率密切相关。因此，术前、术后积极进行营养支持有助于提高患者的生存率。

六、患者的个性与免疫功能

患者心理素质健全、开朗外向、负性情绪较少者，能采取积极的应对方式者，其免疫活性细胞功能较强，预后较好，反之，术后生存期较短。

七、康复治疗

手术后能重视系统的康复治疗者，其预后较好；重治疗轻康复，重药物治疗轻心理治疗者，术后生存期较短。

胃癌是危胁我国人民生命健康的最严重的恶性肿瘤之一，胃癌的发生和发展是多种因素综合交叉的结果，各种因素常常相互联系和互相影响。在影响胃癌预后的诸多因素中，病灶的浸润深度和淋巴转移是最重要的因素，其次是治疗方法，包括手术类型、淋巴结清扫范围、综合治疗措施的应用等。其他如肿瘤的病理类型及生物学特征，患者的年龄和性别等，对预后亦有一定的影响。

要想改变胃癌的预后，最根本的途径是提高早期发现、早期诊断、早期治疗。因为在其他条件包括疾病的特性、治疗措施等相同的情况下，疾病越是处于早期，就越容易被控制，病人获得治愈的可能性也就越大。有报道表明，早期胃癌的5年生存率、10年生存率分别可以达到95%和90%。