严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南简介

【指南概述】

严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克（septic shock）和多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是当前重症加强治疗病房（ICU）内病人主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。严重感染与感染性休克以高心排血量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征，其血流动力学的复杂性使支持治疗目标的实现更为困难，因此，血流动力学的监测与分析并根据血流动力学指标的变化给予及时支持治疗就显得尤为重要。显然，治疗效果应该通过监测综合参数来评估，而临床医生应该有明确的目标和治疗终点以评价当前干预的效果。为使重症医学工作者对成人严重感染与感染性休克的血流动力学监测与支持的时机、方法与目标有一个全面、系统的认识，以便进行规范化的临床实施，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》。

【指南进展】

⒈严重感染与感染性休克的血流动力学特点　血流动力学是研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系，三者之间遵循欧姆定律即BP＝CO×SVR。

《指南》首先对严重感染和感染性休克时的血流动力学特点作了简要介绍。严重感染和感染性休克时，循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴有心排血量正常或增加，肺循环阻力通常略有升高。严重感染常导致左心室、右心室的功能受到明显抑制，心室射血分数下降，体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变，这种状态通常被称为高动力型血流动力学状态。

严重感染与感染性休克的血流动力学改变的基础是外周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致血流分布的异常。外周阻力下降、心排血量正常或升高，作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感染性休克的主要特点。

《指南》指出了严重感染时组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。这种改变的基础在于微循环的功能改变及组织代谢功能障碍。毛细血管内皮损伤、凝血功能异常、血管通透性增加、使血管内容量减少、组织水肿、线粒体功能障碍等均参与了微循环障碍的发生和发展，这些改变也最终直接导致物质交换和氧利用障碍。这些介绍是《指南》对后面组织灌注的监测内容的铺陈，说明组织灌注的监测是血流动力学监测的核心内容，包括了全身以及局部灌注指标的监测。

感染性休克是典型的分布性休克，分布性休克的特征是氧输送正常或增高状态下的组织缺氧，这与低血容量性休克、心源性休克等的氧输送减少有明确的不同。因此，在关注临床症状和传统血流动力学监测的基础上，更应该重视氧输送的足够和组织代谢的充分。

推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧（E级）。

2．严重感染与感染性休克的诊断　严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的临床过程。这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。为了能够更早期对严重感染和感染性休克进行识别和诊断，人们做了大量的工作，并不断形成新的认识。

（1）全身炎症反应综合征（SIRS）：1991年美国胸科医师学会和危重病医学会（ACCP／SCCM）联席会议委员会经共同商讨，对脓毒症及其相关的术语作出明确定义，并推荐在今后临床与基础研究中应用新的概念及标准。这次会议对有关感染、脓毒症的传统概念给予了更新和发展，其意义不仅仅在认识本身，更重要的将从根本上改革感染的治疗观念。

全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）有明确的定义和诊断标准，是指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，具备以下两项或两项以上体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90／min；③呼吸频率＞20／min或PaCO2＜32mmHg（4．27kPa）；④外周血白细胞计数＞12　000／mm3，或未成熟粒细胞＞10%。SIRS所表现出的临床症状是机体急性病理生理变化的结果，应注意与某些因素所致异常改变相区别，如化疗后白细胞或粒细胞减少症等。会议同时指出，由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染（Sepsis）；严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。

临床上沿用的诊断感染性休克的标准包括：①临床上有明确的感染；②有SIRS的存在；③收缩压＜90mmHg（1mmHg＝0．133 kPa）或较原基础值下降的幅度＞40mmHg至少1h，或血压依赖输液或药物维持；④有组织灌注不良的表现，如少尿（＜30mL／h）＞1h，或有急性神志障碍。这些指标在今天看来，尚不能完全体现对感染性休克作为临床过程的认识和早期诊断的要求。

产生SIRS的病因是多方面的，既可以由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原微生物引起，亦可由大手术、创伤、烧伤、急性胰腺炎等非感染因素造成。SIRS是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特点，可以一开始就是全身性的，也可以先是局部的，而后发展为全身性的。SIRS如经积极有效治疗可恢复，并不一定发生机体组织器官的广泛性损害；但如炎症失控，则可出现难以遏制的病理生理改变，最终发展成为MODS甚至死亡。

虽然SIRS的命名近十年得到了广泛的关注与采用，但有的学者对这一新概念的意义提出异议。SIRS的主要问题有以下几个方面：该命名难以区分原发疾病的病理生理状态；诊断标准非常敏感，特异性较差；不能反映病情的轻重程度，需同时采用疾病严重性评分系统或器官功能不全评分系统等；可能掩盖临床试验性治疗的某些有意义的治疗效果。关于SIRS的争论实际上说明我们对它的认识还很不够。所以，在2001年，有关方面的专家学者对相关的概念进行重新论证，认为虽然这些定义在临床应用方面存在一定缺陷，但尚无足够的证据改变1991年所制定的这些定义。

（2）分阶段诊断系统（PIRO）：2001年12月份，美国危重病医学会（SCCM）、欧洲重症监护学会（ESICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、美国胸科学会（ATS）及外科感染学会（SIS）在美国华盛顿召开联席会议，有29位来自北美和欧洲的专家参加，共同讨论与重新评价1991年ACCP／SCCM提出的脓毒症及其相关术语的定义和诊断标准等问题并形成了共识性文件。这次由5个学术组织共同发起的“国际脓毒症定义会议（International Sepsis Definitions Conference）”，认为既往的脓毒症诊断标准过于宽松，涵盖的范围较广，因此对其相关指标进行了重新修订，提出了比过去更为严格的诊断标准。主要内容包括：①一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞计数改变；②炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高；③血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低；④代谢指标：胰岛素需要量增加；⑤组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少；⑥器官功能障碍：例如尿素和肌酐增高、血小板计数降低或其他凝血异常、高胆红素血症等。

与此同时，会议依据易患因素（Predisposition）、感染／损伤（Infection／Insult）、机体反应（Respones）、器官功能障碍（Organ dysfunction）程度等推荐了一个PIRO的“分阶段诊断系统”（staging system），希望提供更清晰的、定量化的诊断标准。PIRO系统（表5－1）的主要内容包括：①易患因素是指患者病前的基础状况、年龄／性别、文化／宗教习俗、对疾病及治疗的反应性、对脓毒症的易感性（遗传背景与基因多态性）等；②感染／损伤主要涉及感染的部位、性质和程度，致病微生物种类及其毒性产物、药物敏感性等；③要求所采用的指标和（或）标记物能够准确、客观地反映机体反应程度，通过临床流行病学观察以确定新地指标是否有助于患者分层分析；④希望建立一个类似肿瘤患者诊断地TMN系统清晰而又准确地反映器官功能障碍程度。

《指南》指出对感染过程的认识和对感染性休克的定位是一个不断进展的过程，可以看出一些基本概念的转变，这些转变将影响感染性休克的诊断和临床治疗决策。

推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断（E级）。

表5－1　PIRO分阶段系统

【指南菁华】

1．严重感染与感染性休克的血流动力学监测

（1）严重感染与感染性休克血流动力学监测的目的与意义：血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊断、预后判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要，早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克病人地治疗。常规血流动力学监测可以用于基础循环状态、容量复苏和药物治疗效果地评价，其核心内容是组织灌注与氧代谢状况，包括全身和局部灌注指标的监测。

①常规血流动力学监测参数概述：体循环监测参数，心率、血压、中心静脉压（CVP）与心排血量（CO）和体循环阻力（SVR）等；肺循环监测参数，肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）和肺循环阻力（PVR）等；氧动力学与代谢监测参数，氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代谢监测参数，血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉饱和度（ScvO2）的监测等。

②《指南》对各项监测指标的总体评价：《指南》强调严重感染与感染性休克时组织持续缺氧，传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。此外，经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此，监测和评估全身灌注指标（DO2、VOm2、血乳酸、SvO2或ScvO2等）以及局部组织灌注指标（胃黏膜pH测定或消化道黏膜PCO2测定等）很有必要。

关于心脏负荷的参数：临床上，CVP、PAWP和心室舒张末容积是常用的反映心脏前负荷的参数，SVR为监测左心室后负荷的指标，PVR为监测右心室后负荷的指标，每搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标反映了心肌收缩力的变化情况。监测CVP对右心容量的调整起到了一定的指导作用，但在反映左心前负荷方面仍有较大的局限性。相比之下，PAWP与左心前负荷的变化更具有相关性。但是，CVP与PAWP都是通过以压力代容积的方法来反映心脏的前负荷，会受到心室顺应性的影响。

肺动脉漂浮导管（Swan－Ganz导管）：从理论上讲，直接监测心室舒张末容积是最理想的反映心脏前负荷的指标，因此，漂浮导管是血流动力学监测的有效手段，通过漂浮导管获取的参数资料，可以更好地指导临床治疗。近年来有些研究显示肺动脉漂浮导管会增加病人的并发症，使病死率升高，但也有随机、多中心、大规模、前瞻性临床研究表明，肺动脉漂浮导管在危重病治疗中对病人的病死率、总住院时间、ICU住院时间、器官支持治疗时间均无影响，研究者分析认为：医务人员对漂浮导管数据的误解、无效的治疗方案、缺乏更全面的知识培训是肺动脉漂浮导管不能给危重病人带来益处的主要原因。

氧动力学和氧代谢的监测：综合评价DO2、VO2及两者的相关性可以实现组织氧动力学的优化治疗，氧摄取率（O2ER）作为评价氧供需平衡的指标，其效果比单纯应用DO2和VO2更敏感。正常情况下，DO2改变时，因为氧摄取率的变化，VO2保持不变，也就是说VO2不受DO2的影响。但当DO2下降到一临界值时，VO2依赖于DO2的变化，O2ER的增加也无法满足组织氧合，于是就发生无氧代谢。另外，O2ER可以作为判断病人预后的指标。SvO2反映DO2和VO2的平衡，当DO2不能满足组织氧需要时SvO2下降。严重感染与感染性休克时，可因为血流分布不均或组织氧利用障碍使SvO2升高，所以SvO2值需要与其他血流动力学指标一起解读。近期研究认为，监测SvO2对于指导早期复苏有重要价值。血乳酸水平升高在预测严重感染与感染性休克病人的预后方面很有价值，血乳酸清除率比单一的血乳酸值更有意义。

局部灌注评价：临床上，局部灌注的评估经常靠评价器官功能来实现，如心肌缺血、尿量减少、血尿素氮和肌酐的升高、神志异常及血清转氨酶。乳酸脱氢酶、胆红素的升高和凝血酶原时间的延长等。严重感染与感染性休克病人组织灌注减少，CO2积蓄与清除障碍，消化道CO2张力测定与胃黏膜pH值监测是临床评估消化道灌注的方法之一，也是评价危重病病人预后的良好指标。舌下二氧化碳图法测定组织PCO2（PtCO2），因其无创、应用简单与胃张力计获得数据具有密切相关性而引起人们关注。最近出现了床边直视下监测微循环状态的技术，这种技术应用正交极化光谱（orthogonal polarization spectral，OPS）成像可以观察严重感染与感染性休克病人的微循环变化，包括血管密度下降和未充盈、间断充盈毛细血管比例升高。这种情况的持续存在与器官衰竭的进展和死亡密切相关。

近年出现的新的血流动力学监测方法：食管超声技术、ICG、CO2部分重吸收法监测（NICO）、脉搏波形分析技术（PiCCO）、及脉搏法心排血量测定（LiDCO）等技术最具代表性。这几种方法简单、相对无创是它们的优点，但还不能完全替代肺动脉漂浮导管，因为肺动脉导管除了可以测定心排血量外，在压力（右心房压、肺动脉楔压）以及混合静脉血氧饱和度测定方面仍具有独特之处，而这些对于管理危重症患者是很重要的指标。

推荐意见3：严重感染与感染性休克的病人应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测（E级）。

推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克病人的治疗（E级）。

（2）严重感染和感染性休克的临床表现与一般监测：严重感染和感染性休克具有一系列反映组织灌注降低的临床表现，临床上对感染性休克的观察指标如下。①神志，休克的早期主要是精神状态的改变，反映中枢神经系统的缺血缺氧，后期中枢抑制出现表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷；②皮肤，交感神经兴奋致皮肤血管收缩、汗腺分泌增加、出现皮肤苍白、周围性发绀或花斑状改变、四肢湿冷，毛细血管再充盈时间延长（≥2s）；③脉搏细弱，心音低钝，血压和平均动脉压（MAP）下降；④呼吸加快；⑤尿量减少，提示肾灌注不足。这些征象可以作为感染性休克的诊断依据和观察指标，但是这些指标的缺点是不够敏感，也不能较好的反映组织氧合，经过治疗后，上述指标可得到恢复，但组织灌注与氧合并不一定改善。

《指南》还在该部分特别说明了尿量和平均动脉压的监测意义。作为治疗目标，一般认为尿量必须达到0．5mL／（kg·h）以上。尿量的改变容易受到治疗措施的影响，利尿药、补液速度和类型、血管活性药物都可以增加尿量，临床医师在观察尿量变化时应考虑这些因素。MAP较收缩压或舒张压能更好地反映组织灌注水平，故一般以MAP＜65～70mmHg视为组织灌注不足，在感染性休克的血流动力学支持中需要维持MAP在65mmHg以上。血管收缩的使用可以提高MAP，但此时组织灌注仍可能不足。

推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现（E级）。

推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管（E级）。

（3）无创伤性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）：无创伤性血流动力学监测是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数。

①心率与心音：心率增快为心血管功能失代偿心脏首先发生的代偿机制，以保证足够的心排血量，但心率过快代偿将导致左心室舒张末期容量不足和心肌供血受限；另外，第一心音幅值的大小与心肌收缩能力强弱和左心室压力上升最大速率的变化密切相关。

②无创动脉血压：动脉压是器官组织灌注的一个极好的生理与临床指标。适度有效的器官灌注对生存必不可少。动脉压取决于心排血量和血管阻力，可用下列公式表达：MAP－CVP＝CO×SVR。在此，MAP表示平均动脉压，CO为心排血量，SVR为外周血管阻力。MAP和CO可直接测定，常用于描述组织灌注。动脉压受CO和SVR调节，其调节机制包括神经、体液和局部因子。到重要生命脏器心、脑的血流以很宽的血压范围（MAP　50～150mmHg）调节和维持。

通过袖带方式和多普勒血流技术测定的动脉压。简单方便、无创，可间断监测；测定时应选用合适的袖带，适当的紧张度，减少压力的衰减；相比收缩压或舒张压，平均动脉压MAP能更好地反映组织灌注水平，一般以MAP＜65mmHg视为组织灌注不足。感染性休克往往表现为高心输出量和血管扩张，需要维持MAP在65mmHg以上。MAP对组织氧合不具有指导意义。

③超声心动图：常规超声心动图可床旁检查以直接获取心脏解剖、功能及血流动力学方面的信息，在急危重症病人的诊断和临床监护中显示出独特的应用价值。常用心血管功能指标包括心搏量（SV）、心排血量（CO）、心脏指数（CI）、左心室舒张末期（LVDd）、左心室收缩末期容积（LVDs）、短袖缩短率（FS）、射血分数（EF）及E／A峰比值等，但床旁进行的超声检查受透声条件、体位等影响。

④经胸电阻抗法（thoracic electrical bioimpedance，TEB）：TEB利用心动周期中胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间和计算心搏量。TEB的操作是将8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，利用颈部和胸部的胸腔生物阻抗电极来测定胸腔生物阻抗的变化评估患者的血流动力学状态和心脏功能。TEB可同步连续动态监测记录16项参数，包括SV、CO、心肌加速度指数（ACI）、胸液成分（TFC）、外周血管阻力（SVR）等。TEB是无创连续的，操作简单、费用低并能动态观察CO的变化趋势，但抗干扰能力差，易受病人呼吸、机械通气、手术操作及心律失常等影响，其绝对值有时变化较大，故在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用，无法完全取代有创监测。

⑤CO2部分重吸收法监测（NICO）：NICO是根据Fick原理，以CO2（弥散能力）为指示剂，在气管导管和呼吸机Y型环路间加上一个CO2分析仪，由CO2产生量和呼气末CO2与动脉CO2含量之间的比例常数求得对心输出量（CO）。大量的动物实验及临床时间证实，其与温度稀释法有良好的相关性。

Fick金标准：

该法测定是假设混合静脉血CO2浓度不变，肺动脉分流是通过动脉血氧饱和度和吸氧的部分（FiO2）间接计算得到的，凡影响混合静脉血CO2、死腔潮气量及肺内分流的因素均可影响CO监测结果的准确性。该方法避免了肺动脉插管的损伤和可能的并发症，操作简单，但仅能局限应用于气管插管的机械通气病人。

（4）有创性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）：有创性血流动力学监测通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。

①有创动脉血压：主要应用于血压不稳定的低血压或休克病人。其优势在于直接测压可以可以监测每次心搏的压力曲线，随时发现动脉压变化，结果准确可靠，但有发生动脉痉挛、损伤、局部血肿或感染等可能。最常使用的动脉为非优利手桡动脉。也用尺动脉、肱动脉或腋动脉。

②肺动脉漂浮导管（Swan－Ganz导管）：19世纪70年代发明的肺动脉漂浮导管是目前应用最多，最简单的右心导管，也一直是临床血流动力学监测的金标准。典型的Swan－Ganz导管：近端部分由左向右，是伴有注射器的球囊充气阀，远端腔孔、热敏电阻连接器及近端注射腔孔。通过Swan－Ganz导管可以监测右心房压（RAP）、右心室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉闭塞压（肺动脉楔嵌压PWP和肺毛细血管楔嵌压PCWP）。并且可应用热稀释法获得心排血指数（CI）。正常血流动力学测量，见表5－2。

表5－2　正常血流动力学测量数值

③经肺热稀释测定技术（PiCCO）：经肺热稀释法（TPTD）是在PATD和跨肺双指示剂稀释技术的基础上发展而来。PiCCO是将该技术与动脉脉搏波形分析技术结合起来制造出的监测系统。其基本原理是采用热稀释方法测量单次的心排血量（CO），并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量（PCCO）。PiCCO只需深静脉和动脉置管即可完成，而不需要漂浮导管，其对CO的监测与肺动脉导管温度稀释曲线相关良好。PiCCO的缺点在于需要经肺热稀释法校正，以及系统正确性与动脉波形密切相关。

PiCCO系统可连续监测：心排血量（CO）、心脏前负荷、全心舒张末期容积（GEDV）、每搏量变异（SVV）、心肌收缩力、全心射血分数（GEF）、全身血管阻力（SVR）／全身血管阻力指数（SVRI）；容量监测方面通过计算可得出容量性指标包括全心舒张末期容积（GEDV）、胸内血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW）。

④CVP和PAWP：CVP反映右心功能和有效循环容量负荷，相当于右心房和右心室舒张压。其只能反映右心室与回心血量之间的关系，不能反映左心功能。PAWP则反映左心室的舒张末压，都是反映前负荷的压力指标。一般认为CVP　8～12mmHg、PAWP　12～15mmHg作为严重感染和感染性休克的治疗目标。因此，中心静脉导管应在严重感染诊断确立时即早期予以留置；而肺动脉漂浮导管的应用则须结合临床谨慎考虑。

《指南》指出CVP和PAWP的临床价值也存在争议。近年来CVP和PAWP作为压力指标替代容量负荷评价指标的方法均受到了挑战，现认为CVP反映的只是压力指标，而压力指标与容量曲线并不是直线关系，受到心室顺应性的影响。但是CVP不能反映全身组织缺氧的情况，CVP和PAWP也与心室的充盈程度没有必然的关联。此外，影响因素众多，除了医务人员的技术原因，还有如心率、左心室顺应性、肺静脉压、胸腔压力等。CVP和PAWP的单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化则有一定的意义。

推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管（E级）。

推荐意见8：CVP　8～12mmHg、PAWP 12～15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗指标，但应连续、动态观察（E级）

（5）关于组织灌注的监测：感染性休克组织灌注的监测是血流动力学监测的核心内容，前文描述的血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态等指标对氧合的改变不敏感，因为在组织持续缺氧的时候，这些指标也可能正常。而有些病人经过干预，组织氧合已经改善，血压、心率等指标却无变化。所以对于严重感染和感染性休克患者来说，监测和评估全身的氧代谢及组织灌注指标，如氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、血乳酸水平、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）等，以及局部组织灌注指标（胃黏膜张力测定或舌下二氧化碳测定等）是非常必要的。

①氧输送和氧消耗：氧输送（DO2）即循环系统向全身组织输送氧的能力，氧消耗（VO2）是组织细胞氧的消耗量，两者之比为氧摄取率（O2ER）。O2ER反映了组织微循环灌注和细胞线粒体的呼吸功能，正常值为0．25～0．33，最高可达0．75，危重病人氧摄取率接近0．50时非常危险。

“病理性氧供依赖”（pathological flow dependency，VO2on DO2）现象：在一定范围内，DO2下降，机体会增加O2ER来维持VO2不变；若DO2降至临界值以下，O2ER仍可以增加，但已不能满足满足有氧代谢的需求，VO2随DO2下降也呈线性下降。而当全身性感染时，机体血流分布异常、组织氧摄取的不同和线粒体功能障碍，即使DO2正常或高于正常，也可能存在VO2对DO2的依赖关系，揭示DO2临界值升高和氧摄取能力下降，组织氧供不足，氧债存在。O2ER作为评价氧供需平衡的指标，其效果比单纯应用DO2和VO2更敏感，O2ER可以作为判断病人预后的指标。

②SvO2、ScvO2、SvO2：是严重感染和感染性休克复苏的重要监测指标之一。SvO2是混合静脉血氧饱和度，反映氧输送和氧消耗的平衡，正常范围是60%～80%，SvO2＜60%反映全身组氧供不足，是机体代偿的开始，＜50%出现无氧代谢和酸中毒，＜40%提示代偿已达到极限，＜30%濒临死亡；＞80%提示氧供增加或氧耗减少，见于吸氧浓度过高、Hb过高或低温、镇静、麻醉、应用肌松剂等情况引起氧耗降低；动静脉分流增加，＞90%通常是不准确的。

ScvO2与SvO2有一定的相关性，在临床上更具有可操作性，虽然测量的ScvO2要比SvO2值高5%～15%，但它们的变化趋势是一致的，可以反映组织灌注状态。

推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义（C级）。

③血乳酸：血乳酸水平的升高反映了低灌注情况下无氧代谢的增加，血乳酸在严格意义上不能完全代表组织缺氧，但是血乳酸水平升高在预测严重感染和感染性休克患者的预后方面很有价值。研究表明，血乳酸持续升高与APACHEⅡ评分密切相关，感染性休克病人如血乳酸＞4mmol／L，病死率达80%。因此，乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。

《指南》还提出高乳酸时间的概念，即乳酸＞2mmol／L所持续的时间。更多的学者认为连续监测血乳酸水平和乳酸清除率的发展趋势比单一的血乳酸值更有意义。因此，动态监测乳酸浓度或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。

推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化（C级）。

④组织氧代谢：消化道黏膜pH和经皮氧分压（PtCO2）。严重感染与感染性休克时局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早，监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比，对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。

胃肠道血流低灌注导致黏膜细胞缺血缺氧，H＋释放增加与CO2聚集，消化道黏膜pH（pHi）是主要反映组织细胞氧合状况的指标。用pH可以判断复苏和循环治疗是否彻底和完全，这一概念与胃肠道血运能更敏感地反映循环变化有关。目前将全身监测指标已完全恢复正常，而pHi仍低的状态称为“隐性代偿性休克”，其主要危害是导致胃肠道黏膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位，进而诱发严重的脓毒症和MODS。但是，尽管测定pHi可以了解组织氧合，但是能否作为感染性休克病人指导治疗的指标尚不明确。

有关黏膜内PCO2测定及黏膜－动脉PCO2差值（mucosal－arterial，PCO2gap）监测判断感染性休克预后的临床研究显示，在尚未有效复苏时，该项指标不能评价预后；而经过早期复苏血流动力学稳定后，此时的局部氧代谢状态与感染性休克病人的预后密切相关。

PtCO2反映输送到局部组织的氧，与局部皮下氧张力相关，与混合静脉氧数据相一致。在循环稳定、外周灌注充足时，PtCO2接近于PaO2，在PaO2为23～495mmHg范围内均具有良好的相关性，PtCO2可代替PaO2反映循环的变化，且PtCO2的监测较pHi更为直接、精确。

总之，局部灌注与组织氧代谢监测可能成为今后更有效的休克监测与预后评估指标，但目前的研究有待进一步的深入，特别是缺乏用其评价干预性的治疗效果的大样本临床研究证据。

（6）功能性血流动力学监测：功能性血流动力学监测的概念，是指应用血流动力学监测的各项指标，结合病人的生理状态，提示机体现有的和储备的血流动力学情况，从而指导治疗。它要求我们根据不同的病人基础状态，不同的疾病。不同的疾病发展阶段与不同的治疗方案的影响，全面统一的评判各种监测指标的价值和局限。

①功能性血流动力学监测的意义：对于严重感染和感染性休克而言，其意义在于强调了需要全面、动态地评价心排血量是否符合机体氧的需要，从而优化治疗方案，最终提高存活率。

②功能性血流动力学监测的应用：对严重感染和感染性休克病人进行液体复苏时，可以应用血流动力学指标变化评价心脏对容量补充的反应性。例如，自主呼吸的病人，中心静脉压的动态变化是评价心脏对容量反应的较好指标，而对于正压通气的病人，CVP的动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应，此时应用SVV（stroke volume variation）与PPV（pulse pressure variation）则可能具有更好的评价作用。亦有文献报道，SPV（systolic pressure variation）和dDown（delta down）以及中心静脉压变化指数Cvci（%）也是评价正压通气病人心脏对容量的反应性的较好的指标。

推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要（E级）。

2．成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持

（1）早期液体复苏：对于严重感染的病人，保持循环稳定的最好的治疗是早期复苏，液体复苏的初期目标是保持足够的组织灌注。

①诊断感染或感染性休克后，应尽快积极液体复苏。

6h复苏目标：中心静脉压（CVP）8～12mmHg；平均动脉压≥65mmHg；尿量≥0．5ml／（kg·h）；中心静脉或混合静脉血氧饱和度（ScvO2或SvO2）≥70%。

早期目标导向治疗（early goal－directed therapy，EGDT）可明显降低严重脓毒症和脓毒症休克患者的病死率，《指南》提出当病人有全身炎症反应综合征的表现，且血乳酸＞4mmol／L提示严重组织乏氧，应接受EGDT。EGDT以ScvO2或SvO2≥70%为目标，主要考虑到临床监测的可行性，而且ScvO2或SvO2监测结果类似，ScvO2监测临床更有操作性。间歇或持续监测氧饱和度都是可行的。当然，尽管动脉血乳酸对判断组织代谢状态很有价值，但缺乏精确性，往往滞后，因此，未将动脉血乳酸浓度作为治疗目标。

②液体复苏后：若液体复苏后CVP达8～12mmHg，而ScvO2或SvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上和（或）输注多巴酚丁胺［最大剂量至20μg／（kg·min）］以达到复苏目标。

机械通气和腹高压可导致患者胸腔内压增高，使CVP升高，因此本指南特别提出对于机械通气和腹高压的患者，CVP12～15mmHg作为复苏目标。

③快速补液试验：液体复苏是指早期容量补充，并要严密监测病人的反应。对可疑低血容量的病人应行快速补液试验：30min内输入500～1　000ml晶体液或300～500ml胶体液，同时根据患者的反应性（血压升高和尿量增加）和耐受性（血管内容量负荷过多）来决定是否继续扩容。

《指南》特别指出液体复苏不等于持续输入液体，在容量扩充时要严密试验监测病人的反应。快速补液通过短时间内输注大量的液体，密切观察血压、心率、尿量、肢体温度等反映器官灌注的指标，同时需要严密观察肺部湿啰音等肺水肿的征象，以评价机体对快速补液的耐受性。因此，快速补液试验能够评估患者对容量负荷的反应，评价血容量减少的程度，从而指导液体治疗。

④关于液体的平衡：静脉血管扩张和毛细血管通透性增加是严重感染和感染性休克重要的病理生理特征，这些都导致有效循环血量的急剧降低，因此，早期每天的液体输入量远高于出量（即正平衡），当然，由于不同感染性休克患者有效循环血量降低的程度不同，其液体正平衡的程度也不同，因此，液体平衡量并不能说明液体复苏是否充分，也就是不能以入量／出量比例来判断对液体的需求。

⑤液体复苏时晶胶液的选择：严重感染与感染性休克病人液体复苏时晶胶体的选择仍存在很大的争议。目前的研究显示胶体液与晶体液的复苏效果类似，临床应用对病人预后的影响并没有差异。还有研究显示严重感染与感染性休克患者应用白蛋白容量复苏的效果并不明显优于生理盐水。目前尚缺乏人工胶体与白蛋白或晶体液比较的大规模临床研究。

推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏（B级）。

推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8～12mmHg，平均动脉压≥65mmHg；尿量≥0．5ml／（kg· h）；中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%（B级）。

推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当CVP、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使血细胞比容≥30%和（或）多巴酚丁胺（B级）。

推荐意见15：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体、没有证据支持哪一种液体复苏效果更好（C级）。

（2）血管活性药物与正性肌力药物：严重感染和感染性休克的初始治疗应为积极的早期目标指导性的液体复苏，即便在容量复苏的同时，亦可考虑合并应用血管活性药物和（或）正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压。必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激素。

血管活性药物的应用目的主要包括：升高血压是感染性休克应用血管活性药物的首要目标；改善内脏器官灌注。对休克血管活性药物疗效的评价，不应单纯以升高血压为标准，而应关注器官灌注是否改善。

理想的血管活性药物应符合：迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注；改善或增加肾脏等内容器官的血流灌注，纠正组织缺氧，防止MODS。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺。

①多巴胺（dopamine）：作为感染性休克治疗的一线血管活性药物，多巴胺兼具多巴胺能与肾上腺素能α和β受体的兴奋效应，在不同的剂量下表现出的受体效应。

小剂量［＜5μg／（kg·min）］多巴胺主要作用于多巴胺受体，具有轻度的血管扩张作用。中等剂量［5～10μg／（kg·min）］以β1受体兴奋为主，可以增加心肌收缩力及心率，从而增加心肌的做功与氧耗。大剂量多巴胺［10～20μg／（kg·min）］则以α1受体为主，出现显著的血管收缩。

既往认为小剂量多巴胺还可以通过兴奋多巴胺受体而扩张肾和其他内脏血管，增加肾小球滤过率，起到肾脏保护效应。但今年来的国际合作的研究（包括感染性休克和急性肾衰研究）提示小剂量多巴胺并未显示出肾脏保护作用。不应常规应用小剂量多巴胺。

②去甲肾上腺素（norepinephrine）：去甲肾上腺素具有兴奋α和β受体的双重效应。其兴奋α受体的作用较强，通过提升平均动脉压（MAP）而改善组织灌注；对β受体的兴奋作用为中度，可以升高心率和增加心脏做功，但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用，可以部分抵消心率和心肌收缩力的增加，从而相对减少心肌氧耗。

从目前的动物实验和临床观察的结果来看，去甲肾上腺素和多巴胺效果明显优于肾上腺素（易于导致心动过速、可能引起内脏器官缺血副作用）和去氧肾上腺素（降低心搏出量）。去甲肾上腺素和多巴胺可作为感染性休克低血压的一线用药。有研究报告，去甲肾上腺素和多巴胺合用对于容量效果不理想的患者，可以改善组织灌注与氧输送，增加冠状动脉和肾脏的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平，而不增加器官的缺血。常用剂量为0．03～1．50μg／（kg·min）。

③肾上腺素（epinephrine）：肾上腺素由于具有强烈的α和β受体的双重兴奋效应，特别是较强的β受体兴奋效应在增加心脏做功、增加氧输送的同时也显著增加氧消耗，其促进组织代谢的产热效应也使得组织乳酸的生成增多，血乳酸水平升高。因此目前不推荐作为感染性休克的一线用药。

④血管加压素（vasopressin）：研究显示早期内源性血管加压素水平有所增加，24～48h内降至正常范围，血管加压素浓度降低被称为“血管加压素相对性不足”。这是顽固性休克应用血管加压素的理论基础。

血管加压素是一种强心作用的长效血管收缩剂，可明显降低心排血量和肝、肠血流量。剂量范围为0．01～0．04U／min，高于0．04U／min时可引起心肌缺血，从而降低心排血量并导致心肌抑制。

《指南》推荐，经充分液体复苏，并应用大剂量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克患者，可应用血管升压素。没有但不推荐其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。

⑤多巴酚丁胺（dobutamine）：多巴酚丁胺具有强烈的β1、β2受体和中度的α受体兴奋作用。总体而言，多巴酚丁胺既可以增加氧输送，同时也增加（特别是心肌）的氧耗。所以，经充分的液体复苏，临床判断血容量足够，或肺动脉嵌楔压（PAWP）和平均动脉压正常情况下，心排血量监测显示低排血量或临床高度疑有低排血量的患者，首选多巴酚丁胺作为强心药物。

感染性休克患者，心排血量可能降低，正常或升高，因此，若未做心排血量监测，则推荐联合使用升压药和强心药，如去甲肾上腺素和多巴胺。有条件同时监测血压和心排血量时，可以根据监测结果，应用去甲肾上腺素纠正顽固性低血压，或应用多巴酚丁胺逆转低心排血量。

⑥糖皮质激素：相对肾上腺皮质功能不全的判断：严重感染与感染性休克患者往往存在相对肾上腺皮质功能不足，血清游离皮质醇正常或升高。ACTH刺激试验是评价患者肾上腺皮质功能状态的重要手段之一。但是临床医师不应该等待ACTH刺激试验的结果后再给予糖皮质激素。

对于经足够液体复苏治疗仍需升压来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用中小剂量糖皮质激素，可以减少升压药的使用，并可能降低病死率。推荐使用氢化可的松200～300mg／d，分3或4次或持续输注。疗程一般为5～7d，更长的疗程目前尚缺乏相关研究报道。超过300mg的氢化可的松并未显示出更好的疗效。

推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注（E级）。

推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物（B级）。

推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用（B级）。

推荐意见19：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素（C级）。

推荐意见20：对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素（C级）。

3．成人严重感染与感染性休克的集束化治疗　规范严重感染及感染性休克的治疗，落实建立在循证医学基础上的治疗指南，对最后降低其病死率具有重要意义。

早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性休克治疗指南的关键性内容，但除了积极有效的血流动力学支持外，还需要同时联合其他有效的治疗，也就是形成了一个联合治疗的套餐，称之为“严重感染的集束化治疗”（sepsis bundle）。

所谓早期集束化治疗，是指根据治疗指南，在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内（如6～24h）内必须迅速完成的治疗措施。将指南中的重要治疗措施组合在一起，形成集束化治疗措施，从而保证了指南的落实。

早期集束化治疗包括早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原体标本；急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸＞4mmol／L，立即给予液体复苏（20ml／kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；持续低血压不能纠正或乳酸＞4mmol／L，液体复苏使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。在努力实现血流动力学的稳定的同时，早期集束化治疗还包括：积极的血糖控制；糖皮质激素的应用；机械通气病人平台压＜30cmH2O；有条件的医院可以使用活化蛋白C（APC）。

血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分，早期集束化治疗强调时间的紧迫性，尽可能在1～2h内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始积极液体复苏，6h内达到上述目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。尽早达到集束化治疗的目标，可以明显改善严重感染和感染性休克病人的预后。

目前，我国临床医生对集束化治疗的依从性很低，通过教育、培训、规范临床治疗可以提高临床医生对集束化治疗的认知性和依从性，从而达到降低严重感染和感染性休克病死率的最终目标。

推荐意见21：在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其他的治疗目标（C级）。

【小结】

严重感染以及其可能并发的感染性休克、多器官功能不全综合征都是临床上常见的危重症，也是ICU患者常见的病因，往往病情严重，病死率高，治疗此类疾病的一大前提就是能及时发现患者的病情变化并做出正确的处理，所以其血流动力学的监测非常重要，本指南是我国危重症医学会制定的最近的严重感染和感染性休克血流动力学指南，介绍了疾病的诊断、血流动力学特点，监测的内容及意义，以及血流动力学支持的方法，内容全面丰富，层次分明，在每项内容后都专门罗列了推荐意见，而且其推荐意见均严格采用循证医学的方法，分为A－E5个等级，代表的是所采用的研究文献的支持程度，对临床医师特别是重症医学的医师对此类疾病的诊疗有指导性意义。我们相信，随着医学仪器设备进一步发展，会不断出现新的监测方法和监测指标，并带动对血流动力学检测进一步的研究，相关的指南也会不断的发展和完善。

【思考题】

⒈名词解释

（1）功能性血流动力学监测

（2）全身炎症反应综合征

2．简答题

（1）感染性休克的诊断标准？

（2）什么是早期集束化治疗？

3．问答题

严重感染和感染性休克常见的监测指标及其意义。

（徐　嘉）