中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见

【指南概述】

危重患者是指经历了手术、创伤、移植、烧伤和脓毒血症等重大打击的病人，其共同的特征是：疾病的严重程度可以用数据评价；不能简单的归类于具体的疾病范畴；存在至少一个器官或系统的严重炎症反应；必需在加强治疗病房对器官功能进行必要的支持治疗。调整内稳态，循环与氧供是治疗危重病人的首要措施，其中营养支持占有重要地位。适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态。

随着人们对危重患者急性病理生理变化和其肠道功能的进一步认识，营养支持已经从最初的单纯的补充能量，维持组织器官的结构和功能，发展为调理代谢紊乱，调节免疫功能，增加抗病能力的重要手段。对营养支持认识的深入也促进了营养摄入途径的改变和各种营养素的发明。总体来讲，目前临床营养支持分为通过外周或中心静脉途径的肠外营养支持（parenteral nutrition，PN）和通过喂养管经胃肠道途径的肠内营养支持（enteral nutrition，EN）两种方法。但是只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。

严重应激后机体代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0．5～ 1．0kg／d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10%）是重症患者普遍存在的现象，并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响重症加强治疗病房患者的预后。虽然病情因人而异，机体内环境各不相同，代谢状态处于不同的阶段，但是危重患者的营养支持仍然有其共同的特点，比如应激性高血糖症等。这也是研究其共性，制定营养指南的基础。

2006年，中华医学会重症医学分会分别在中国危重病急救医学（2006年10月第18卷第10期）公布了《危重患者营养支持指导意见（草案）》（以下简称《指导意见》）和中华外科杂志（2006年9月第44卷第17期）的《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）》，为ICU患者的营养治疗提供了科学依据。

《指导意见》中有38条推荐意见，其中有A级证据的共3条：重症急性胰腺炎初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养；接受肠外营养支持的重症患者应补充药理剂量的谷氨酰胺；任何形式的营养支持应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8．3mmol／L，并应避免低血糖发生。有B级证据的推荐意见共16条。以下我们来详细介绍指导意见中的几个重要问题。

【指南进展】

1．营养支持的几个基本原则

（1）重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持（C级）；重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力（E级）。

危重患者处于应激状态下，机体的分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是神经内分泌反应的结果，与细胞因子如TNF，IL，IFN等和炎性介质PGE2，TL，NO产生密切相关。此时细胞更需要适当的营养底物，进行正常的代谢，维护细胞的功能。当营养底物不足时，细胞代谢受限，代谢废物排出减少，细胞凋亡加速，结合细菌毒素、细胞因子、炎症介质等一同导致器官功能障碍。因此，对危重患者实施营养支持，不仅是必需措施，而且要尽早给予。

应激性高糖血症是ICU患者普遍存在的问题。对于《指导意见》中提出的：严格控制血糖水平（≤6．1～8．3mmol／L）可明显改善重症患者的预后，使机械通气时间、住ICU时间、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率及病死率明显下降，目前的研究尚有不同意见。2001年，Van den Berghe G报道，危重患者持续静脉给予胰岛素，不可避免地会提高低血糖的发生率，但系统回顾性分析中发现，强化胰岛素治疗中，反复低血糖发作的患者与无反复低血糖发作的患者相比，其神经、心理功能及生活质量没有差别。而且有研究表明血糖波动及血糖控制水平均是重症患者预后的独立危险因素，血糖波动比血糖控制水平对预后影响更大。

（2）只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）；任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（C级）。

早在1956年Irving即提出肠衰竭（intestinal failure）一词，定义为“功能性肠道减少，不能满足食物的充分消化吸收”。1981年，Flaming和Rerning把肠衰竭的含义深化为“肠功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”。随着医学的发展和营养支持的进步，肠衰竭的定义更为具体和严格。2001年，Nightingale将肠衰竭的标准定义为“由于肠吸收减少，需要补充营养、水和电解质等，以维持健康和（或）生长”。

随着研究的进一步深入，人们逐渐在临床工作中认识到肠黏膜屏障功能的重要性，肠细菌易位（enteral bacterial translocation）在导致危重病人病理生理改变中有着显著的作用。肠道不仅是全身严重炎症反应的“受害者”，也可以是MODS发生的起源和推进者。

肠黏膜屏障功能包含机械屏障、免疫屏障和生物屏障3大部分。机械屏障包括肠黏膜细胞和细胞紧密连接部、黏膜细胞间的淋巴细胞；免疫屏障包括肠腔内分泌型免疫球蛋白A（SIgA），肠黏膜层、黏膜下层淋巴细胞、肠壁集合淋巴滤泡和肠系膜淋巴结。肠道系统所含的淋巴细胞占全身淋巴细胞的60%。生物屏障包括胃液、胃酸、胆汁、胆酸、胃肠道黏液、胃肠道原籍菌以及胃肠道蠕动。消化液的pH和消化功能，不利于细菌的生长。胃酸是胃肠道内最佳的杀菌剂。肠蠕动促使肠道内的废物包括细菌排出体外。

20世纪80年代，肠内营养的优点逐渐被认识，除供给营养外，它还具有促肠黏膜生长的特殊作用。近年来的研究使我们对肠内营养支持（EN）的作用有了更深的认识与评价，其特有的优势在于：EN有助于维持肠黏膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，保持肠道固有菌丛正常生长，防止发生菌群失调；刺激SIgA以及胃酸与胃蛋白酶的分泌，从而维护其机械、免疫与生物屏障。刺激某些消化性激素、酶，如胃泌素、胃动素、胆囊收缩素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生。营养支持效果优于PN，并发症少，且费用低。尤其是当机体处于感染、创伤、烧伤、大出血等应激状态下，肠壁组织灌注下降，黏膜细胞缺血、坏死，黏膜萎缩变薄，通透性增高，加之肠蠕动减少等，使肠屏障功能严重受损，更易发生内毒素与细菌易位，增加肠源性感染与MODS的发生率。因此，在危重病人的营养支持中，EN有着PN所不能取代的重要作用。早期的EN支持，可提供能量需要，降低炎症反应，维持肠黏膜完整，与PN相比并发症的发生率低。

正如Heimburger所说：“If the gut works，use it”。南京军区总医院黎介寿院士进一步完善指出：“当肠道能够被安全的使用时，使用它。”

（3）重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则〔20～25cal／（kg· d）〕；在应激与代谢状态稳定后，能供给需要适当的增加〔30～35cal／（kg·d）〕（C）级

《三国演义》中诸葛亮在“舌战群儒”时讲道：“譬如人染沉疴，当先用糜粥以饮之，和药以服之；待其腑脏调和，形体渐安，然后用肉食以补之，猛药以治之：则病根尽去，人得全生也。若不待气脉和缓，便投以猛药厚味，欲求安保，诚为难矣。”高热量尤其是高糖将增加代谢紊乱，糖代谢后能产生较多CO2，加重了肺的负担，也增加了肝脏的负担。过多的能量不但对营养的补充作用不大，反而可能会加重病情。

2．肠外营养支持　从维护细胞代谢的角度来看，营养支持应开始的越早越好。然而，在病人发生应激后尚未得到复苏，有效循环容量尚未建立，水、电解质和酸碱失衡尚未得到纠正之前，给予营养支持尤其是高能量、高氮的肠外营养将加重代谢紊乱。现在认为病人得到初步处理后，应立即考虑给予适当的营养支持，以防应激后早期缺乏营养底物而加重因应激导致的细胞代谢障碍。一般在发生应激后24～48h开始给予适当的营养支持。

（1）脂肪补充量一般为非蛋白质热量的40%～50%，摄入量可达1．0～1．5g／（kg· d），应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注（B级）。

脂肪乳作为肠外营养（PN）支持的重要组成部分，是主要的能量来源。而对细胞与组织而言，脂质不仅仅具有重要的结构功能，同时也在许多生物合成途径中提供碳原子、传递必需脂肪酸及脂溶性维生素，具有重要的代谢功能。

中长链混合脂肪乳剂（MCT／LCT）和长链脂肪乳剂（LCT）是目前临床上经常选择的静脉脂肪乳剂类型。LCT提供必需氨基酸，由于MCT不依赖卡尼汀（肉毒碱）转运进入线粒体，有较高的氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。MCT的代谢特点主要表现在以下几个方面：MCT较LCT有较高的氧化利用率。MCT／LCT脂肪乳可改善一般病人氮平衡，改善应激状态蛋白质的合成，并减少其分解作用。MCT／LCT脂肪乳具有一定的保护肝的作用。

早期所应用的大豆油脂肪乳能提供过量的多不饱和脂肪酸（PUFA），致使脂肪酸的构成出现异常，增加过氧化，并造成二十碳类衍生物的生成失衡。为避免上述现象的发生，目前大部分学者极力推荐以其他脂质成分的脂肪乳，替代部分传统的大豆油脂肪乳剂，物理混合的MCT／LCT脂肪乳及由20%大豆油和80%富含单不饱和脂肪酸（MUFA）橄榄油混合的脂肪乳皆是其中的代表。

近年来，含有鱼油的脂肪乳在PN的研究中越来越受到重视。目前认为，在脂肪乳中添加鱼油，可在保护组织微循环及机体免疫功能的同时，减少炎性反应及血栓形成。因此，含有鱼油的脂肪乳不仅可以改善慢性病人的治疗效果，还能成为肿瘤、创伤后及早期败血症时的附加治疗手段。

（2）重症患者PN时，蛋白质供给量为1．2～1．5g／（kg·d），相当于氮0．20～0．25 g／（kg·d）；热量∶氮比6276～4184kJ∶1 g（B级）。

严重创伤、感染等应激状态下，机体内稳态失衡，处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱。若危重状况持续存在，机体组织不断被消耗，此时如得不到及时、足够的营养补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终导致多器官功能衰竭，从而影响患者预后。另一方面，由于危重患者应激初期存在严重代谢紊乱，机体耐受性差，此时不适当的营养支持非但不能起到有效的营养作用，反而会造成代谢并发症，同样影响患者预后。因此，如何针对危重患者的代谢状况，提供合适的营养底物，维持细胞、组织代谢及器官的结构和功能，是危重患者营养支持的重要目标。

适当的蛋白质补充可起到纠正负氮平衡、修复损伤的组织、合成蛋白质的作用。临床上，外科危重患者每日氮摄入量应在0．15～0．20g／（kg·d）为宜，过高的氮摄入并不能改善省氮作用，相反会增加机体的代谢负荷。氨基酸溶液是目前临床上主要的蛋白质供给形式，选用理想配方的氨基酸液可达到较好的营养支持目的。一般说来，平衡型氨基酸液能满足大部分危重患者对氮的需要。

3．肠内营养支持

（1）重症患者在条件允许时应尽早开始EN（B级）。适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态，通过管饲的肠内营养（EN）是目前重症患者摄入营养物质的主要途径。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南对营养支持的应用、途径、和营养制剂配方做出了循证推荐：所有3d内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受EN（C级推荐）。

对于能够耐受肠内喂养的患者，EN是营养支持的主要途径。在重症患者的EN中，采用空肠管与采用鼻胃管的效果没有显著差异。对于那些能够耐受EN，且能够通过EN达到或接近喂养目标的患者，应避免增加PN。

尽管肠内营养在危重患者治疗过程中的重要性已是共识，但临床上危重患者常存在肠道功能障碍、消化道不耐受、腹膜炎、机械通气、麻醉或镇静药物应用、休克或低血压、缺乏或无法及时建立肠内喂养途径等因素，导致肠内营养不耐受、营养物质摄入不足，其结果不仅降低了营养支持的疗效，而且由于肠道喂养的不耐受导致反流、误吸，进而增加呼吸机相关性肺炎的发生，延长了住ICU时间。因此，如何改善危重患者肠内营养的耐受性、安全和有效性已成为提高危重患者营养支持疗效的重要措施之一。

（2）对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养（B级）；重症患者在接受EN（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30°～45°（D级）。

对危重患者来说，胃肠道功能障碍、不耐受或潜在的并发症是制约早期肠内营养的主要问题。胃肠道不耐受是个模糊的概念，多种因素可引起胃肠道功能障碍。胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流与吸入性肺炎等常被认为是肠内营养不耐受的临床表现。目前临床上改善胃肠道耐受性常用的方法有：胃动力障碍、胃残余量高患者可应用促胃肠道动力药物，常用药物有甲氧氯普胺、红霉素、西沙必利；反流、误吸与吸入性肺炎是制约危重患者实施肠内营养的主要原因，而胃内残留量过多、平卧位和粗鼻胃管是引起危重患者吸入性肺炎的主要因素。因此，对于经胃喂养耐受性差或反流误吸高风险的危重患者，可试行经幽门后途径或经空肠喂养，可有效减少反流。平卧是吸入性肺炎高危因素，因此，肠内营养期间始终使床头抬高30°～45°，可减少反流的发生。鼻胃管的放置是机械支持通气患者吸入性肺炎发生的一个重要危险因素，这是因为鼻胃管的留置干扰了食管下段括约肌正常的功能，增加了反流的机会，且鼻胃管管径越粗，反流及误吸的概率越高。有学者建议放置一种在食管下段带有低压球囊的鼻胃管，可有效防止反流及误吸的发生。此外，对于需要较长时间肠内营养的患者，建议采用经皮内镜下胃造口（PEG）方法进行喂养，可保持较高的食管括约肌压力，显著降低反流和吸入性肺炎的风险；按照肠内营养操作规范、采用输注泵持续均匀输注有助于提高患者的耐受性，更早达到目标喂养量；控制血糖（8．0～10．0mmol／L）不但有助于改善危重症患者的预后，还可提高患者对肠道喂养的耐受性；多数危重患者早期难以通过肠内营养达到目标需要量，而ICU期间热卡及氮量的负平衡不利于患者的预后。尽管目前尚无法明确肠内营养的剂量／疗效反应情况，但过低的肠内喂养量将丧失其对肠黏膜屏障的维护作用，当肠内营养量低于目标喂养的25%时，血源性感染的发生率将明显增加。肠内营养在达到60%目标量以上才能有效地缓解应激反应，降低感染并发症，缩短住院时间。对于无法耐受肠内营养或喂养不足的患者及时应用或添加肠外营养，可降低营养不良的发生率，改善患者预后。

4．特殊营养素的药理作用

（1）接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的Gln（A级）；静脉补充Gln有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率（B级）；烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症患者，经肠道补充Gln可使其获益（C级）。

谷氨酰胺是机体中含量最丰富的游离氨基酸，对危重患者是一种条件必需氨基酸，它是小肠黏膜细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质，危重患者的高分解代谢会导致机体谷氨酰胺的严重缺乏。大量资料证明，肠外营养中添加谷氨酰胺可提高危重患者的生存率、减少感染性并发症、缩短住院时间。因此，许多国家机构均推荐危重患者肠外营养时应添加谷氨酰胺，剂量为0．3～0．5g／（kg·d），应用时间一般为5～7d。

（2）添加精氨酸的EN对创伤和手术后患者有益（C级）；严重感染患者EN不应添加精氨酸（B级）。

精氨酸作为半必需氨基酸有许多作用，食物中加入精氨酸可减少创伤引起的氮排出，促进伤口愈合。精氨酸可增加胸腺重量及胸腺淋巴细胞数，它可促进细胞毒性T淋巴细胞的活化，同时也可促进自然杀伤细胞活化和表达IL－2受体。它还可促进下丘脑释放生长激素，生长激素通过促进蛋白质合成、促进谷氨酰胺的利用从而促进肠黏膜细胞的生长。

精氨酸可促进胰岛素和生长激素的分泌，提高氮平衡，促进伤口愈合，增强创伤后的免疫反应，降低烧伤死亡率，被称为应激时的必需氨基酸。此外，精氨酸作为合成一氧化氮（NO）的前体物质与NO一起受到了广泛的重视。NO可增强巨噬细胞的细胞毒作用及免疫调节作用，抑制血小板聚集与黏附，还可导致平滑肌舒张。但其细胞毒作用可能引起脏器损害。适量精氨酸可促进感染的恢复，但过量却会导致并发症和病死率增加。

（3）对ARDS、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油（B级）。

ω－3多不饱和脂肪酸（ω－3PUFA）是近年受到较多关注的营养素，它通过改变脂质代谢产物影响细胞膜的完整性、稳定性，减少炎性介质的产生与释放，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善机体免疫功能。研究发现，严重创伤、感染及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等危重患者，补充ω－3PUFA后有助于改善应激后炎症反应、脏器功能，减少机械通气时间、住ICU时间和住院时间，降低并发症发生率及病死率。

ω－3PUFA不但可以在体内氧化供能，而且可以参与细胞结构的组成和物质代谢，影响细胞膜的结构及某些代谢产物的变化，进而进一步影响细胞功能。研究发现，ω－3PUFA可以抑制机体的免疫功能和炎症反应，对多种免疫细胞的功能具有调节作用。

ω－3PUFA可以对多种免疫细胞发挥抑制作用，对机体的作用既有其有利的一面，也有其不利的一面。研究证实，小鼠在喂服含ω－3PUFA的饮食后，其脾和肝清除细菌的能力下降，淋巴细胞的黏附能力与对照组相比明显下降。在面对单核细胞增多性李斯特细菌的进攻时，服用ω－3PUFA饮食小鼠的生存率明显下降。

（4）渡过急性应激期的创伤、大手术后患者，呼吸机依赖等重症患者，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素（growth hormone，GH）（C级）；创伤和脓毒症患者早期存在严重应激，不推荐应用GH（B级）。

生长激素（GH）是体内的主要合成激素，具有促进生长发育和逆转负氮平衡、促进蛋白质合成的效应。GH刺激胰岛素样生长因子－1（IGF－1）的合成和释放。IGF－1对肌肉有很强的合成代谢效应，抑制蛋白质分解，增加氨基酸摄取和细胞增生。GH对蛋白质代谢的影响主要过通IGF－1调节。20世纪80年代末开始通过基因合成的方法合成rhGH，并且应用于临床。有研究表明，GH可促进烧伤、创伤及手术应激病人的正氮平衡，减少机体瘦体组织的消耗，增加脂质利用，加速创面愈合，也有利于感染后正氮平衡的恢复。

对于免疫营养制剂，《欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）肠内营养指南》也有推荐：大多数重症患者适宜用整蛋白制剂，并没有证据显示多肽制剂可以改善患者的临床症状。（C级推荐）；在以下这些患者中，应用免疫营养制剂（添加了精氨酸、核苷酸和ω－3脂肪酸的制剂）比标准肠内营养制剂更有优越性。这些患者包括，上胃肠道择期手术者（A级推荐）、急性生理及慢性健康状况评分（APACHEⅡ）低于15分的轻度脓毒症患者（B级推荐）、创伤患者（A级推荐）、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）患者（B级推荐）。其中，ARDS患者应接受富含ω－3脂肪酸和抗氧化剂的制剂。对于严重脓毒症的患者，免疫营养制剂可能有害，因此不推荐对重症患者应用（B级推荐）。对于患有严重疾病的ICU患者，若其不能耐受每天700ml以上的肠内制剂，那么不应添加精氨酸、核苷酸和ω－3脂肪酸（B级推荐）；在烧伤患者中，微量元素（铜、硒、锌）的补充量应该高于标准制剂（A级推荐）。在烧伤和创伤患者中，应该在标准肠内制剂基础上添加谷氨酰胺（A级推荐）。

【指南菁华】

1．重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持；重症患者的营养支持应尽早开始；重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。

2．只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持；任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用EN（PN＋EN）。

3．重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则〔20～25cal／（kg·d）〕；在应激与代谢状态稳定后，能供给需要适当的增加〔30～35cal／（kg·d）〕。

4．脂肪补充量一般为非蛋白质热量的40%～50%，摄入量可达1．0～1．5g／（kg·d），应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。

5．重症患者PN时，蛋白质供给量为〔1．2～1．5g／（kg·d）〕，相当于氮〔0．20～0．25g／（kg·d）〕；热量∶氮比6　276～4　184kJ∶1g。

6．严重脓毒症与MODS患者，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热量∶氮比值可进一步降低至334．7～543．9kJ∶1g。

7．严重脓毒症患者应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂。

8．合并肝功能不全的重症患者，营养支持时应增加支链氨基酸（BCAA）供给，并降低芳香族氨基酸比例。合并肝功能不全的重症患者，非蛋白质热量以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用MCT／LCT。

9．重症急性胰腺炎（SAP）患者初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养。SAP患者应增加谷氨酰胺（Gln）补充。

10．COPD合并呼吸衰竭患者应尽早给予营养支持，并首选EN。COPD患者营养支持中，应适当降低非蛋白热量中糖类的比例。

11．心功能衰竭患者的营养支持宜选择热量密度较高的营养配方，适当增加糖类比例，并严密监测心脏功能。

12．接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的Gln。静脉补充Gln有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症患者，经肠道补充Gln可使其获益。

13．添加精氨酸的EN对创伤和手术后患者有益。严重感染患者EN不应添加精氨酸。

14．对ARDS、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。

15．任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8．3mmol／L，并应避免低血糖发生。

16．度过急性应激期的创伤、大手术后患者，呼吸机依赖等重症患者，在营养物提供充足的前提下，可使用GH。创伤和脓毒症患者早期存在严重应激，不推荐应用GH。

【思考题】

1．名词解释

（1）肠衰竭

（2）肠内营养

2．简答题

（1）比较肠外营养和肠内营养的优缺点。

（2）“应激性高血糖症”的处理原则。

3．问答题

（1）试述谷氨酰胺在肠内外营养中的作用。

（2）介绍肠内营养的并发症。

（刘江辉）

参考文献

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