非段抬高急性冠脉综合征指南推荐

【指南概述】

非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTEACS）包括不稳定型心绞痛（UA）及非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI），UA与NSTEMI在发病机制与临床表现上相似，但病情严重程度不一致，NSTEMI患者可以检测到反映心肌损伤的标记物。UA和NSTEMI是心脏疾病患者最常见的住院原因之一。美国和欧洲主要心脏病学术组织每隔几年即有更新的指南发布。国内也分别制定了符合我国国情的相应的指南并且有相应的更新。2007年的4月、6月和8月，中华医学会心血管病学分会、欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）／美国心脏协会（A HA）相继发布或更新了相关的诊疗指南。

各种指南总体上内容都涉及了指南的介绍、指南目的、临床建议三大部分。而临床建议中往往都涉及了急性冠脉综合征（ACS）的定义、患者的临床评估、患者危险分层、早期的治疗（包括药物保守治疗与侵入性治疗的比较选择、各种药物的用法、冠脉再血管化方法的选择等等）、出院前、后处理以及特殊人群的不同处理。

与其他疾病指南相同，按国际常用规则，循证医学的证据力度分为最高、中等及最低3个水平。根据循证医学的资源，结合专家们的意见，对病情处理适应证的应用强度也分为3类。其中临床建议分类和证据水平分级方法可被一个表格总结起来（表18－1）。

【指南进展】

1．新近指南的重要变化　与以往的指南相比，新近指南的重要变化在以下5个方面：①提出应首先根据一系列无创检查（例如负荷试验、心电图或心脏核素检查）来确定治疗策略；②UA／NSTEMI患者住院期间停用非类固醇抗炎药物；③置入药物洗脱支架后的应用氯吡格雷抗血小板治疗至少1年以上；④血管紧张素转换酶抑制药的应用；⑤强调强化降血压和调脂治疗的重要性。

以前的指南建议将早期有创策略（诊断性血管造影和血管重建治疗）作为治疗UA／NSTEMI患者的一种方法。新近则将UA／NSTEMI患者分为高危组和低危组，建议在不稳定的高危患者采用早期有创策略，而对于稳定的低危患者首先采用保守（无创）策略，包括负荷试验、心电图或心脏核素检查。所有患者采用风险评分来确定患者的风险状态。

对于临床医务人员，近来指南强调二级预防，建议所有UA／NSTEMI患者出院后应当继续降低再次发生心脏事件的风险。强调应用血管紧张素转换酶抑制药保护心肌，并且应用醛固酮拮抗药。临床试验已经证实大剂量抗氧化的维生素制剂（β胡萝卜素、维生素E和维生素C以及叶酸）对于二级预防无益甚至有害，因此近来不再建议应用于二级预防。此外，再次强调戒烟的重要性。

表18－1　临床应用建议分类和证据分级

新的指南均呼吁强化降脂治疗和控制血压，强调UA／NSTEMI患者的血脂和血压一定要达标。LDL（“坏”胆固醇）应当＜100mg／dl，理想达到70mg／dl。血压应当＜140／90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病的患者应当＜130／80mmHg。

由于血小板在心脏病复发中起着重要作用，因此指南建议置入药物洗脱支架后的应用氯吡格雷抗血小板治疗至少1年以上，如果使用金属裸支架，则时间可以短一些。新版指南特别强调了强化长期抗血小板治疗的重要性。

此外，新的指南建议绝经后女性停用激素替代治疗；应用肌钙蛋白生化标志物来反映心脏损伤；应用脑钠肽作为心脏风险分层的工具；UA／NSTEMI患者住院期间停用非类固醇抗炎药物。

2．初步评估

（1）对于胸部不适含服硝酸甘油后5min症状仍不缓解的患者，建议在含服下一个剂量硝酸甘油之前与医疗急救系统联系。慢性稳定型心绞痛的患者如果含服首剂硝酸甘油症状明显改善，则可以最多含服3个剂量的硝酸甘油，每次间隔5min。如果症状没有改善，则应当与医疗急救系统联系。

（2）胸痛患者到达急诊科后10min内应当完成心电图记录。应当迅速对胸痛患者进行4类分层：非心源性诊断、肯定急性冠状动脉综合征（ACS）、可能ACS和慢性心绞痛。

（3）在有ACS症状的患者，优先选择心脏特异的肌钙蛋白作为生化标记物。

（4）对于可能是ACS的患者，但是症状发作后12～16h，一般应当在急诊科出院之前或出院72h之内完成负荷试验。在等待进行负荷试验期间，应当给这些患者采用适当的药物治疗。

（5）对于冠状动脉疾病（CAD）和ACS可能性低的患者，还可以采用CT血管显像替代负荷试验进行评估。

3．早期处理

（1）血流动力学不稳定或症状持续的患者应当入住冠心病监护病房，而其他的患者应当入住观察病房。

（2）如果没有禁忌证，在就诊后前24h就应当开始口服β受体阻断药。静脉β受体阻断药应当仅用于某些特殊的适应证，而不应当作为常规治疗。

（3）ACS患者入院时应当停用非类固醇类抗炎药（COX－1或COX－2抑制药），而不是阿司匹林。

（4）观察性研究显示使用吗啡止痛可以导致不良结果，新指南将其应用从Ⅰ类建议降序为Ⅱa类。

（5）抗血小板治疗：①所有ACS患者应当尽快使用阿司匹林（除非有禁忌证）并且终生使用。对阿司匹林过敏或不能耐受的患者应当使用氯吡格雷；②对于考虑施行保守治疗或早期有创治疗但是实行外科冠状动脉搭桥手术可能性小的患者，除了阿司匹林之外，还应当开始应用氯吡格雷；③对于高危患者和那些肌钙蛋白升高的患者，应当考虑使用依替巴肽或替罗非班，尤其是考虑施行有创治疗时。只有明显延迟施行冠状动脉介入治疗（PCI）时，才应用阿昔单抗。没有使用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻断药的患者，可以安全使用阿昔单抗进行PCI，并且效果好于替罗非班。糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻断药可以增加肌钙蛋白升高并且施行PCI患者（甚至在预先使用氯吡格雷治疗的患者）的受益。

（6）抗凝治疗：①在采取保守治疗的患者，可以排序优先选择磺达肝癸钠、依诺肝素（共8d或住院期间）或普通肝素（共48h）进行抗凝；②在采取有创治疗的患者，依诺肝素或普通肝素方案由最强的支持证据；③在采取CABG的患者，应当继续使用阿司匹林，但是术前应当停用氯吡格雷5～7d，并且术前4h开始停用低分子的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻断药。

（7）在有持续症状或血流动力学不稳定的高危患者优先选择早期有创治疗，而在其他患者可以根据意识和患者的意愿采用早期有创治疗或保守治疗。采用保守治疗稳定12～24h的患者，出院前应当完成无创的负荷试验。

（8）应当根据患者的血管解剖、左心室功能和是否有糖尿病和其他合并性疾病，决定选择外科手术或PCI（与稳定性CAD患者相当）。

（9）OAT试验显示，血管造影显示血管完全闭塞的非ST段抬高心肌梗死患者不能够从PCI获益（与ST段抬高心肌梗死相似），因此不应当干预。

4．特殊病人处理

（1）非ST段抬高心肌梗死患者在发病后前2个月发生死亡或再次心肌梗死的风险最高，3个月时回复到与那些稳定型CAD患者相当的基线水平。对于低危患者（和完全血管重建治疗的患者），应当随访2～6周，而对于高危患者，应当在2周内再次评估。

（2）所有ACS患者均应接受阿司匹林、他汀、β受体阻断药和氯吡格雷（至少1年）。左心室射血分数异常、高血压、糖尿病或心力衰竭的患者，应当开始使用血管紧张素转换酶抑制药（或血管紧张素受体阻断药）。最好在住院期间开始应用这些药物并长期应用。所有患者的血压目标应小于140／90mmHg，糖尿病或慢性肾脏疾病患者应小于130／80mmHg。

（3）在ACS患者不应当开始应用激素替代治疗，对于ACS时正在应用激素替代治疗的患者，应当建议停用。

（4）对于糖尿病患者，应当在住院期间强化控制血糖。应当采取同非糖尿病一样的手段进行诊断性和治疗性干预。

（5）在治疗老年患者和合并肾功能损害的患者时，要特别注意药物剂量和药代动力学的变化。

5．康复治疗　恢复活动应当依据运动耐量试验的结果。冠状动脉重建治疗后1～2周可以开始运动训练。应当鼓励患者每天行走（或其他体力活动）30～60min。没有并发症的非ST段抬高心肌梗死患者可以在出院后1周恢复驾车，而有并发症的患者应当延迟2～3周。

【指南菁华】

1．院前ACS进行评估　主要指的是院前患者电话联系医疗机构和急救系统对患者的评估。指南推荐患者不应只是通过电话进行评估，应由医师评估（C级证据）。指南提出应教育患者一旦有ACS症状，应当呼叫急救系统，应乘急救车而不是由亲戚朋友送到医院（B级证据）。

2．进行危险分层　根据症状、体检、心电图（就诊10min内完成第1份心电图）、心肌坏死标记物等不同方面对具有ACS症状的患者进行危险性分层（表18－2）。

表18－2　不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险

注：评估UA短期死亡和非致死性心脏缺血事件的危险是一个复杂的多变量问题，在此表中不能完全阐明。因此，该表只是提供了一个总的原则和解释，并不是僵硬的教条，标准不一致时以最高为准

其他危险性分层包括：Grace危险评分方法、TI M I危险评分方法、PRUSUIT。美国和欧洲的指南目前倾向于使用这3种分层法。

指南对心电图提出了新的要求：①若首份心电图没有诊断意义但临床高度怀疑ACS，应当连续做心电图检查（每15～30min1次），以期发现ST段变化。②对于最初心电图不具有诊断意义或为了排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死，需要加做V7～V9导联心电图。

图18－1　ACS患者评估与处理流程

采用不同生化标记物进行评估：①除了建议应用肌钙蛋白外，其他建议的标志物有BNP／NT－BNP（脑钠肽）、hs－CRP（高敏C反应）、GFR／CrCI（内生肌酐清除率）、cystatin C（抑半胱氨酸蛋白酶蛋白）。重点推荐应用肌钙蛋白，同时对ACS＜6h者，可以考虑检测基线和90min肌红蛋白和CK－MB。明确提出CK、AST、LDH、β羟丁酸脱氢酶不应当作为最初检测ACS的手段。②对生化标记物的测定有具体的指导：“所有胸部不适提示ACS的患者均应检测心脏生化标志物，肌钙蛋白是优先的标志物”；并且指出ACS症状发作6h内生化标志物阴性者，应当在症状发作8～12h后再次检测；甚至若生化标记物阳性，应当每隔6～8h共2～3次再次检测（直到达到峰值）。

3．ACS患者的评估与处理流程　见图18－1。

4．抗缺血治疗　中国指南推荐如下。

Ⅰ类：①静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺血和心律失常（证据水平C）；②舌下含服或口服硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据水平C）；③有发绀或呼吸困难的患者吸氧，手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氧饱和度（SaO2）应＞90%，缺氧时需要持续吸氧（证据水平C）；④硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射吗啡（证据水平C）；⑤如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞药，必要时静脉注射（证据水平B）；⑥频发性心肌缺血并且β受体阻滞药为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗药（如维拉帕米或地尔硫）治疗（证据水平B）；⑦血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者以及合并糖尿病的急性冠脉综合征（ACS）患者（证据水平B）。

Ⅱa类：①没有禁忌证，并且β受体阻滞药和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗药（证据水平C）；②所有ACS患者使用ACEI（证据水平B）；③药物加强治疗后仍频发或持续缺血者或冠状动脉造影前、后血流动力学不稳定者，使用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗严重缺血（证据水平C）。

Ⅱb类：①非二氢吡啶类钙拮抗药缓释制剂替代β受体阻滞药（证据水平B）；②二氢吡啶类钙拮抗药短效制剂和β受体阻滞药合用（证据水平B）。

Ⅲ类（不推荐应用）：①使用西地那非24 h内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（证据水平C）；②没有β受体阻滞药时使用短效二氢吡啶类钙拮抗药，变异型心绞痛除外（证据水平A）（表18－3）。

表18－3　UA／NSTENMI时抗缺血治疗常用药物及使用方法

（续　表）

ESC和ACC／AHA指南同样确认了β阻滞药、硝酸酯类药物的抗缺血作用，并否定了未联合β受体阻滞药的条件下使用短效二氢吡啶类钙拮抗药作为缓解胸痛治疗。ESC指南将非二氢吡啶类钙通道阻滞药的推荐级别提升为Ⅰ类（证据水平B）。观察性研究显示使用吗啡止痛可以导致不良结果，因此ACC／AHA指南把静脉使用吗啡的级别降为Ⅱa类（证据水平B），同时强调在UA／NSTEMI患者住院期间不应当使用除阿司匹林外的非选择性或环氧合酶（COX2）选择性药物。

5．抗血小板与抗凝治疗　中华医学会心血管病学分会指南中的推荐如下。

Ⅰ类：①首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药（证据水平A）；②阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷（证据水平A）；③在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9～12个月（证据水平B）；④准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月（证据水平C）；⑤准备行择期冠状动脉旁路移植术（CABG），并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药5～7d（证据水平B）；⑥除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素（LMWH）抗凝（证据水平A）；⑦准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药，也可以在开始PCI前使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药（证据水平A）。

Ⅱa类：①持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，并使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药依替巴肽或替罗非班（证据水平A）；②不准备在24h内行CABG的患者，使用低分子肝素作为UA／NSTEMI患者的抗凝药物（证据水平A）；③已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药，也可以只是在PCI前使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药（证据水平B）。

Ⅱb类：对于没有持续性缺血、并且没有其他高危表现的患者，或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替罗非班（证据水平A）。

Ⅲ类（不推荐应用）：①没有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗（证据水平A）；②不准备行PCI的患者使用阿昔单抗（证据水平A）。

对于氯吡格雷在ACS患者中的使用，中国、美国和欧洲指南推荐的疗程较前有所延长，但存在着细微差别。对于植入药物洗脱支架（DES）的患者，均建议氯吡格雷75mg／d至少1年或更长时间。中国指南认为保守治疗患者除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9～12个月；ESC指南建议氯吡格雷应维持服用12个月，除非有明显的出血风险；ACC／A HA指南则认为此类患者氯吡格雷疗程为至少1个月，理想的是1年。ACC／A HA指南还强调了阿司匹林的强化治疗，建议对昔罗莫司药物洗脱支架（SES），阿司匹林（162～325mg／d）3个月，紫杉醇药物洗脱支架（PES）6个月，金属裸支架（BMS）患者至少1个月，然后（75～162mg／d）维持；在有胃肠出血病史的UA／NSTEMI患者，单独或联合应用阿司匹林和氯吡格雷时，应当同时应用能够最大程度减少胃肠出血复发的药物（例如质子泵抑制药）（Ⅰ类推荐，证据水平B）。

ESC和ACC／A HA指南录用了比伐卢定（bivalirudin）和磺达肝癸钠（fondaparinux），作为抗凝药物选用（Ⅰ类推荐，证据水平B），两部指南均建议应用普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定进行抗凝治疗，但建议力度有所不同，在ACC／AHA指南中，无论保守治疗还是侵入性治疗，依诺肝素和磺达肝癸钠均为Ⅰ类推荐。而在ESC指南中，依诺肝素在保守治疗和侵入性治疗中均为Ⅱa类推荐，且不推荐磺达肝癸钠用于侵入性操作。导致AHA／ACC同ESC指南推荐级别不一致的可能原因之一为：前者注重药物治疗的有效性，而后者考虑了药物治疗的安全性和有效性。

ESC指南还着重进行了关于出血的建议，强调出血风险的评估，认为决定治疗方案时需要考虑出血风险，对有出血高危的患者，应推荐采用药物、联合使用药物和非药物性操作（血管入路）的方案（Ⅰ类推荐，证据水平B），轻微的出血不影响治疗的进行（Ⅰ类推荐，证据水平C），严重出血需要停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗，除非可通过特殊的止血方法控制出血（Ⅰ类推荐，证据水平C），输血对预后有不良的影响，因此需要个体化决定，但不应用于血流动力学稳定且血球压积＞25%或血红蛋白＞8g／L的患者（Ⅰ类推荐，证据水平C）。

表18－4列出了国内目前常用的抗栓药物的用法。

表18－4　各种抗血小板和抗凝药物用法（中华医学会心血管病学分会指南）

6．早期保守治疗和早期有创治疗　中国指南推荐如下。

Ⅰ类：UA／NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗（A），①尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛／心肌缺血；②cTnT或cTnI明显升高；③新出现的ST段下移；④复发性心绞痛／心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；⑤血流动力学不稳定。

Ⅱa类：治疗后仍有复发性ACS表现，但是没有进行性缺血或高危特征的患者，进行早期有创治疗（证据水平C）。

Ⅲ类（不推荐应用）：①多脏器病变的患者，血管重建术危险性可能大于益处的患者进行冠状动脉造影（证据水平C）；②无论表现如何，不愿行血管重建治疗的患者进行冠状动脉造影（证据水平C）。

ESC和ACC／AHA指南对早期介入治疗没有中国指南那么强调。新的ESC和ACC／AHA指南对早期保守治疗和有创治疗策略进行细化，并建议医师针对具体患者，应根据其危险分层、有无重要并发症以及患者的个人意愿等综合评定，对于高危患者的早期介入仍然列入Ⅰ类推荐，现况显示早期介入总体是获益的。但是，对早期介入的Ⅰ类推荐仅限于高危因素的存在与具有临床事件的风险。而对于稳定的低危患者首先采用保守（无创）策略，包括负荷试验、心电图或心脏核素检查。所有患者采用风险评分来确定患者的风险状态。ESC指南特别在Ⅱa（证据水平B）推荐中提到CrCI＜60ml／min的慢性肾功能不全患者存在将来发生缺血事件的高危，因此应尽可能进行侵入性评估和血运重建术，ACC／AHA指南则在Ⅱb类推荐中增加了在慢性肾功能不全患者可以考虑有创策略的条项，这可能是为了强调不能让肾功能不全患者失去治疗机会，将肾功能不全与全身并发症（肝功能衰竭、肺功能衰竭、癌症）区别开来。ACC／AHA指南同时指出在进行冠脉造影时，应该使用等渗性造影剂以减少造影性肾病的发生（Ⅰ类，证据水平A）。

表18－5及图18－2、18－3和图18－4对早期再灌注策略进行了简要小结。

表18－5　AHA／ACC早期保守治疗策略和早期有创治疗策略的选择

7．PCI和CABG的适应证和选择　中华医学会心血管病学分会的推荐如下。

Ⅰ类：①严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG（证据水平A）；②三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病患者应首选CABG（证据水平A）；③单支或双支冠状动脉病变（不包括前降支近端病变）可首选PCI（证据水平A）。

Ⅱa类：①左前降支近端严重狭窄的单支病变者，可行PCI或CABG（证据水平B）；②对外科手术高危的顽固心肌缺血患者〔左心室射血分数（LVEF）＜35%，年龄＞80岁〕，其PCI策略是主要解决缺血相关病变。

Ⅲ类（不推荐应用）：①临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有前降支近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者行PCI或CABG（证据水平C）；②非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径＜50%）者，行PCI或 CABG（证据水平C）。

鉴于近年来PCI技术的发展，ACC／AHA指南较中国指南更进一步拓宽了PCI的适应证，且进行了病变的细化分类，将1支或2支冠状动脉疾病、合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的UA／NSTEMI患者，以及冠脉多支病变但是适合PCI且左心室收缩功能正常、不伴糖尿病的患者也纳入PCI的Ⅰ类适应证；在Ⅱa类适应证中，增加了建议大隐静脉桥局限性病变或多处狭窄、正在进行药物治疗并且不适合再次外科手术的UA／NSTEMI患者，或者严重左主干冠状动脉疾病（狭窄直径＞50%）、适合血管重建治疗但不适合CABG或需要在血管造影时施行急诊介入治疗处理血流动力学不稳定的UA／STEMI患者，可以施行PCI；而把NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞的稳定患者，作为PCI的Ⅲ类适应证。另外强调在PCI过程中同时静脉应用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药（Ⅰ类，证据水平A）。ESC指南对这一部分叙述相对简略，只是着重指出了应在严格评估风险／得益比后，并根据已知的并发症和短期／长期内需要短时间停用双重抗血小板的非心脏性外科手术的潜在需要（例如介入性或其他情况），考虑植入支架的类型（BMS或DES）（Ⅰ类，证据水平A）。

图18－2　UA／STEMI患者行早期侵入治疗策略流程示意图

图18－3　UA／STEMI患者行早期保守治疗策略流程示意图

8．出院后治疗　中国指南中的推荐如下

图18－4　UA／STEMI患者行诊断性冠状动脉造影后的处理

（1）Ⅰ类：①无禁忌时，阿司匹林75～150mg／d（证据水平A）。②由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林，而且无禁忌证时，使用氯吡格雷75mg／d（证据水平A）；③UA／NSTEMI后，联合应用阿司匹林和氯吡格雷9～12个月（证据水平B）；④无禁忌证时使用β受体阻滞药抗缺血（证据水平A）；⑤β受体阻滞药治疗缺血无效时（B）或β受体阻滞药有禁忌或发生严重不良反应时（证据水平C）使用钙拮抗药。避免使用短效的二氢吡啶类钙拮抗药，变异型心绞痛除外；⑥ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食，低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）目标值＜2．59mmol／L（100mg／dl），高危患者可将LDL－C降至2．07mmol／L（80mg／dl）以下（证据水平A）；⑦LDL－C达标后，单独出现高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）＜1．04mmol／L（40mg／dl）或同时存在其他血脂指标异常，可联合使用贝特类或烟酸类药物（证据水平B）；⑧慢性心力衰竭、左心功能不全（LVEF＜0．40）、高血压或糖尿病的患者口服ACEI（证据水平A）；⑨控制高血压＜140／90mmHg（证据水平B）；⑩糖尿病患者严格控制血糖水平［糖化血红蛋白（HbA1C）＜6．5%］（证据水平B）；用硝酸酯类控制心绞痛（证据水平C）；鼓励患者戒烟，同时还应当鼓励与患者一同生活的家庭成员戒烟，以强化戒烟效果和降低被动吸烟的危险（证据水平B）；肥胖的患者应当减重，重点是强调控制饮食和适量运动（证据水平B）；给予患者运动指导（证据水平C）。

（2）Ⅱa类：①HDL－C＜1．04mmol／L（40mg／dl）和三酰甘油（TG）＞5．2mmol／L（200mg／dl）的患者，使用贝特类或烟酸类药物（证据水平B）；②绝经后妇女ACS发病前已开始雌激素替代治疗（HRT）者，继续该治疗（证据水平C）；③所有ACS患者使用ACEI（证据水平B）。

（3）Ⅱb类：①合用或不合用阿司匹林的低强度华法林抗凝（证据水平B）；②用抗抑郁药治疗抑郁症（证据水平C）。

（4）Ⅲ类（不推荐应用）：绝经后妇女在ACS后开始雌激素替代治疗（证据水平B）。

为减少UA／NSTEMI患者的复发风险，三部新指南均强调出院后的二级预防治疗。推荐使用ACEI类以减少左心室重构，ESC和ACC／AHA较中国指南增加了使用醛固酮受体拮抗药抑制心力衰竭（Ⅰ类）。尽管2002年的指南中推荐补充高剂量的抗氧化剂维生素如β胡萝卜素、维生素E、维生素C以及叶酸，但更新的ACC／A HA指南指出根据临床试验的结果，提示这些药物无益甚至有害。与之前的指南相比，新指南强调对LDL－C和血压的控制。要求将LDL－C降低到100mg／dl以下，高危患者目标中国指南为80mg／dl，而欧美指南为70mg／dl，这是由于中国血脂指南与国外要求目标不一致所致；血压＜140／90mmHg，对于糖尿病和慢性肾病患者，ACC／AHA指南要求将血压控制在130／80mmHg以下。出院后β受体阻滞药的使用，ESC指南较为谨慎，认为应用于所有左心室功能减退的患者（Ⅰ类，证据水平A），中国和ACC／AHA指南均认为应在所有无禁忌证的患者中使用（Ⅰ类，证据水平A）。另外ACC／AHA指南指出，对于ACS时正在应用激素替代治疗的患者，应当建议停用（Ⅲ类，证据水平B），恢复活动应当依据运动耐量试验的结果。冠状动脉重建治疗后1～2周可以开始运动训练。应当鼓励患者每天行走（或其他体力活动）30～60min。没有合并症的非ST段抬高心肌梗死患者可以在出院后1周恢复驾车，而有合并症的患者应当延迟2～3周（Ⅰ类，证据水平B），对于心血管疾病患者，建议每年注射流感疫苗（Ⅰ类，证据水平B），并将精神抑郁的药物治疗建议等级提升为Ⅱa类证据水平B。

针对停用抗血小板药物的问题，ESC指南特别详细地作出建议，不鼓励在症状发生后的最初12个月内短时间停用双重抗血小板药（阿司匹林＋氯吡格雷）（Ⅰ类，证据水平C）。发生大出血或危及生命的出血，或在即使轻微的出血也可导致严重后果的部位进行外科手术（如颅脑或脊柱手术）时，必须短时间停用抗血小板药。不鼓励长时间或永久停用阿司匹林、氯吡格雷或两者同时停用，除非有临床需要。需要根据最初判断的危险性，是否植入支架及其类型，事件发生和（或）血运重建术和建议停用抗血小板药之间的时间窗及其他因素来对再次发生缺血事件的危险性作出考虑（Ⅰ类，证据水平C）。图18－5为ACC／AHA推荐。

9．特殊人群的治疗　关于这部分内容，中华医学会心血管病学分会指南没有作出详细建议，而ESC和ACC／AHA指南均用了相当篇幅进行介绍，包括老年、女性、糖尿病、慢性肾脏疾病患者等特殊人群。两部指南都强调了老年患者的治疗方案应该根据患者的估计生存期、患者的意愿、同时存在可能增加危险和致残或致死后果的合并症等综合作出决定（Ⅰ类），对糖尿病患者的血糖控制（Ⅰ类），以及慢性肾脏疾病患者要特别注意药物剂量和药代动力学的变化（Ⅰ类，证据水平B）。对于女性患者，ESC指南认为女性患者的评估和处理方法与男性患者相同，但需特别注意女性的合并症较多（Ⅰ类，证据水平B），而ACC／AHA指南对女性高危患者有创治疗的策略与男性类同（Ⅰ类，证据水平B），建议对女性患者采用保守治疗策略（Ⅰ类，证据水平B）。另较之男性来讲，女性患者造影提示正常或轻微病变者更多，且对于低危的女性患者，早期侵入治疗可能因大出血而导致更差的临床结果。ESC指南建议对糖尿病性NSTE－ACS患者采用早期侵入性方案（Ⅰ类，证据水平A），ACC／AHA指南则认为糖尿病患者与非糖尿病患者UA／ NSTEMI急性期的药物治疗和有关负荷试验、血管造影和血管重建治疗的决定应当类似（Ⅰ类，证据水平A）。对贫血患者，ESC指南认为血红蛋白的降低是发生30d缺血和出血时间危险性的独立指标。应在初期的危险性评估时加以考虑（Ⅰ类，证据水平B），应该在初步的治疗过程中采取一切方法避免因出血而导致贫血的加重（Ⅰ类，证据水平B），基础状态下耐受良好的NSTE－ACS的贫血患者不应接受输血治疗，只有在血流动力学不稳定的情况下才考虑输血（Ⅰ类，证据水平C）。对变异型心绞痛患者，ACC／AHA指南指出临床表现提示冠状动脉痉挛的患者，在观察到一过性心肌缺血并且胸痛时有ST段抬高的患者，有指征进行诊断检查（Ⅰ类，证据水平A），胸痛发作并且ST段抬高、硝酸甘油和（或）钙拮抗药能够缓解的患者，建议进行冠状动脉造影（Ⅰ类，证据水平B），冠状动脉造影结果正常或仅有轻度病变的变异型心绞痛患者，建议使用硝酸甘油和钙拮抗药治疗，在高危动脉粥样硬化病变的患者，建议消除风险因素（Ⅰ类，证据水平B），冠状动脉造影提示有严重病变的变异型心绞痛患者，不建议做诱发试验（Ⅲ类，证据水平B）。

【思考题】

1．名词解释

非ST段抬高急性心肌梗死

2．简答题

非ST段抬高急性心肌梗死的危险分层。

图18－5　UA／STEMI患者出院后的长期抗栓治疗

3．问答题

非ST段抬高急性心肌梗死的早期处理。

（梅卫义　阮惠芬）

参考文献

［1］Braunwald E，Antman EM，Beasley JW，et al．ACC／AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non－ST－segment elevation myocardial infarction－－2002：summary article：a report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee on the Management of Patients With Unstable Angina）．Circulation，2002，106（14）：1893－1900

［2］Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al．ACC／AHA　2007Guidelines for the management of patients with unstable angina／non ST－elevation myocardial infarction：executive summary．A report of the American College of Cardiology／American Heart Association task force practice guidelines（Writing committee to revise the　2002guidelines for the management of patients with unstable angina／non ST－elevation myocardial infarction）．Circulation，2007，116：803－877

［3］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会．急性心肌梗死诊断和治疗指南．中华心血管病杂志，2001，29（12）：710－725

［4］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南．中华心血管病杂志，2007，35（4）：295－304