心律失常治疗指南及推荐集锦

第19章　心律失常治疗指南及推荐集锦

【指南概述】

目前已有多个治疗心律失常的优秀指南（表19－1），这些指南包括对各自以前文件进行更新，并将其融合成一个能够被美国和欧洲主要心脏病学术组织认可的建议。国内也分别制定了符合我国国情的相应的指南并且有相应的更新（表19－2）。

表19－1　与ACC／AHA／ESC治疗心律失常和预防SCD指南有重叠的各类指南及声明

（续　表）

表19-2　国内近年治疗心律失常的各类指南

指南叙述了各类型快速心律失常的主要机制、诊断要点、临床特征、急性发作时的处理、预防复发的药物及非药物治疗、可能的并发症及预后等，力求做到科学、准确及实用；可作为临床医生在处理或治疗绝大多数心律失常的重要参考依据。当然，会有特殊的个别病例需要结合具体情况再论。

按国际常用规则，循证医学的证据力度分为最高、中等及最低3个水平。根据循证医学的资源，结合专家们的意见，对病情处理适应证的应用强度也分为3类，说明如下。

第一，处理适应证的推荐类别：Ⅰ类，在相关的临床情况下，普遍认为该治疗或措施证实有用或有效；Ⅱ类，在相关的临床情况下，对治疗或措施的效果或用处有分歧的证据或意见，然而，Ⅱa级证据或意见的力度倾向于有效或有益，Ⅱb级则未有足够的证据或意见说明其有效性或有益性；Ⅲ类，在相关的临床情况下，有证据或普遍认为该治疗或措施无效，甚至在某些情况下有害。

第二，证据水平：水平A（最高水平），资料的证据来源于多个随机临床试验；水平B（中等水平）资料来源于有限的随机试验、非随机研究或观察记录；水平C（最低水平），主要来源于专家的共识。

【指南进展】

1．阵发性室上性心律失常（PSVT）的综合评估和治疗的建议　室上性快速心律失常的指南就阵发性室上性心律失常（PSVT）的临床表现提出了综合评估和治疗的建议。

（1）无记录心律失常患者的综合评估。

①病史：发作时常有心悸、乏力、头晕目眩、胸闷和呼吸困难，较少见晕厥对心悸患者，临床医师首先要判断该患者心律是否规则；对心律不规则的患者，要考虑期前收缩、心房颤动、多源性房性心动过速；如心律失常反复发作，突发、突止，则应考虑阵发性心动过速，刺激迷走神经能使心律失常终比可进一步证实心律失常的类型，包括窦房结在内的折返性心动过速，如房室折返性心动过速（AVRT），房室结折返性心动过速（AVNRT）；多尿也支持有持续性室上性心律失常。

②诊断：对怀疑有心律失常的患者，要记录普通12导联心电图；阵发性、规律性心悸患者的心电图上如出现预激改变，足以证实AVRT；对发作不频繁的患者，事件记录仪和可携带记录仪比24h动态心电图更有价值；对阵发性心动过速患者而言，如果病史不确切，其他的检查方法不能记录发作时的心电图，经食管心房调搏可用于诱发、诊断阵发性心动过速；侵入性电生理检查一般用于诊治有阵发性规律性心悸病史的患者。

③治疗：对有症状但无心电图记录的心律失常患者，治疗方法的选择取决于症状的严重程度；良性期前收缩可以在休息时发作，运动时减少；如果临床症状和病史表明是阵发性心律失常，而心电图不能提示发病机制时，需进一步行侵入性电生理检查和导管消融；因心律失常药物有致心律失常的作用，如无心律失常记录者不能服用I类或Ⅲ类抗心律失常药物。

（2）有记录心律失常的综合评估：通常依靠诊断性评估。任何心动过速的患者都需要记录12导联心电图，如果患者血流动力学不稳定，不能因记录心电图而延误治疗。

①窄QRS波的心动过速：如果心动过速伴窄QRS波（＜120ms），那么心动过速一般为室上性的；如果没有P波或心房波动的迹象，RR间期规则，那么AVNRT是其发病机制；如果P波出现在ST段，与QRS波间隔70ms以上，肯定是AVRT；如果心动过速的RP间期比PR间期长，那么最可能的诊断是非典刑性AVNRT、持续性交界性折返性心动过速（PJRT，即AVRT通过旁路慢传导）或房性心动过速（AT）。

②宽QRS波的心动过速：如果心动过速伴宽QRS波（＞120ms），需鉴别心动过速是为室上性的（SVT）还是室性的（VT）；若将VT患者当作SVT患者治疗，静脉使用维拉帕米或地尔硫，将会加重患者的血流动力学紊乱，使病情恶化；生命体征稳定无助于鉴别SVT和VT；宽QRS波的心动过速可分为SVT伴束支传导阻滞（BBB）或室内差异性传导、经旁路传导的SVT和VT。关于PSVT的治疗，《指南》进行了归纳。

③窄QRS波心动过速的紧急治疗：常规使用迷走神经按摩法治疗（如Valsalva，颈动脉按摩，冷水浸脸），以终比PSVT。对血流动力学稳定患者，如上述方法失败，可静脉使用抗心律失常药物，如腺苷、ATP、非二氢吡啶类钙离子拮抗药等。

④宽QRS波心动过速的紧急治疗：对血流动力学不稳定的心动过速，要立即直流电复律；随机、小型试验支持静脉使用普鲁卡因胺、索他洛尔治疗宽QRS波的心动过速；伴预激的心动过速和地高辛中毒引起的心动过速治疗方法不同；直流电复律用于终止宽大畸形的心动过速（如预激伴心房颤动）。

⑤高级治疗：病因不明的宽QRS波心动过速被终止后，患者就需到心律失常专科医师处诊治；血流动力学稳定、左心室功能正常、心电图示窦性心律的（无预激）心动过速不需特殊治疗；但药物治疗无效、耐药或不想终身服用抗心律失常药物的患者需就诊于心律失常专科医师，治疗措施包括进一步导管消融或药物治疗；因预激综合征的患者有致命性心律失常的危险，也需要心律失常专科医师进一步评估。

（3）特殊类型的心律失常：对以下特殊类型心律失常的定义、机制、临床特点、诊断和治疗逐一介绍，如窦性心动过速（生理性窦性心动过速，非生理性窦性心动过速，窦房结折返性心动过速）；AVNRT；局灶性和非阵发性交界性心动过速；AVRT（结外旁路）；预激综合征（WPW）的猝死和危险分层；局灶性房性心动过速；多源房性心动过速；大折返房性心动过速；峡部依赖性房扑；妊娠室上性心动过速；先入性心脏病患者的SVT；药效和药代作用；生活质量与费用评估。

2．室性心律失常和猝死的治疗建议①治疗方式：植入式心脏复律除颤器（ICD），抗心律失常药物，外科手术及综合治疗；②如何选择治疗方式：有危险但尚未发生威胁生命的室性心律失常或心源性猝死事件的患者进行一级预防，曾发生过威胁生命的室性心律失常或心源性猝死事件的患者进行二级预防；③治疗的目的：延长寿命，缓解症状或提高生活质量；④导致心律失常的病因：冠心病（CHD），心肌病及其他；⑤患者的心功能状况：纽约心脏协会（NYHA）心功能分级；⑥左心室（LV）功能：左心室射血分数（LVEF）；⑦特殊类型的心律失常：如持续性单形性室速，多形性室速和室颤（VF）。

3．心房颤动处理进展　新的房颤指南在房颤治疗的整体策略方面主要有以下精神：继续强调抗凝治疗的重要性；具体治疗策略的选择需要高度个体化，其中需要特别考虑房颤类型、症状严重与否、患者年龄以及并存的基础心脏病的情况；抗心律失常药物仍然是一线治疗选择，但与上版指南比较，其作为二线和三线治疗的地位有所下降，取而代之的是导管消融的地位有明显上升。

【指南菁华】

1．室上性快速心律失常　无心电图记录的心动过速应根据中华医学会心血管病学分会2005年的《室上性快速心律失常治疗指南》，将对有症状但未经心电图证实的患者（如阵发性心动过速），在排除明显的心动过缓（＜50／min）后，可根据经验应用β受体阻滞药。由于Ⅰ类和Ⅱ类抗心律失常药物存在促心律失常的危险，故在没有明确诊断之前，不应使用这类药物。

有心电图记录的心动过速的诊断及处理应根据病史及心电图资料，一旦诊断明确，应针对其机制及伴随的血流动力学状态采取相应的急、慢性治疗措施。对血流动力学稳定的心动过速处理程序，见图19－1。对一个宽QRS心动过速并不能以心动过速时血流动力学状况估计心动过速类型，不能明确诊断则按室速处理。某些用于终止室上速的药物如维拉帕米、地尔硫有可能使室速患者血流动力学恶化，用药前应注意鉴别诊断。无论是室速或是室上速，若血流动力学不稳定，最有效的处理方法是直流电转复。

图19－1　对血流动力学稳定的心动过速急性期处理程序
＊：需要窦性心律时的12导联心电图记录作为诊断依据。△：在哮喘患者禁用，在严重冠心病患者慎用；腺苷可诱发房颤，慎用于预激并的室上速患者

各种室上性快速心律失常的药物治疗建议如下。

（1）窦性心动过速（窦速）

①生理性窦速：窦速的处理首先要寻找病因，针对病因治疗。β受体阻滞药用于情绪激动或焦虑所致的症状性窦速十分有效，用于治疗AMI后的窦速可改善预后，也可用于慢性心衰所致的窦速，以改善症状和预后；对症状性甲亢患者应联合用β受体阻滞药和甲亢平（卡比马唑），或丙硫氧嘧啶。伴有症状的甲亢患者对β受体阻滞药禁忌时，非二氢吡啶类钙离子拮抗药如地尔硫或维拉帕米可替代。

②不适当的窦速：不适当的窦速的治疗主要取决于有无症状。在不治疗的患者，心动过速致心肌病的风险尚不清楚，但可能性很小。

尽管无大规模的临床试验证据，但β受体阻滞药和非二氢吡啶类钙通道阻滞药如维拉帕米和地尔硫仍为首选药物。

对难治性不适当的窦速，尽管消融改良窦房结也是一种治疗选择。但其预后良好，症状也轻微，一般不需采用创伤性的治疗方法，治疗推荐，见表19－3。

表19－3　对不适当的窦速的治疗建议

（2）窦房结折返性心动过速：目前尚缺乏窦房结折返性心动过速药物预防的对照试验。临床上疑为窦房结折返性心动过速的患者，可能对迷走刺激、腺苷、胺碘酮、β受体阻滞药、非二氢吡啶类钙通道阻滞药甚至地高辛都有效。如果患者心动过速能够很好的耐受以及容易用药物或刺激迷走神经的方法控制，不必考虑电生理检查。电生理检查适用于心动过速发作频繁或者发作时难以耐受、对药物治疗反应差、考虑接受射频消融治疗者。

（3）房室结折返性心动过速（AVNRT）：药物治疗终止AVNRT发作类同阵发性室上速，远期药物防治仅适用于AVNRT反复发作而不愿接受消融治疗的患者。

预防性治疗药物：口服非二氢吡啶类钙拮抗药、β受体阻滞药和地高辛是AVNRT预防性治疗的常用药物。已有的研究提示，维拉帕米（480mg／d）、普萘洛尔（240mg／d）和地高辛（0．375mg／d）减少AVNRT发作的次数和缩短发作时间的疗效相似，增加用药剂量虽可提高疗效，但副作用也增加。地高辛更适合于有心脏结构和功能异常的患者。其他钙拮抗药（如地尔硫）和β受体阻滞药（如美托洛尔和阿替洛尔）也有相似的治疗效果。

Ⅰ类抗心律失常药物（氟卡尼和普罗帕酮）可作为无器质性心脏病的AVNRT预防复发的二线药物。氟卡尼200～300mg／d可有效预防65%的患者心动过速的复发，口服普罗帕酮300mg／d可使多数患者AVNRT发作次数明显减少或发作持续时间缩短。这类药物禁用于有心脏结构和功能异常的患者。

Ⅲ类抗心律失常药物（胺碘酮、索他洛尔、多非利特）虽能有效预防AVNRT复发，但因胺碘酮的心外副作用和其他Ⅲ类药物的促心律失常不良反应（如TDP）而不宜常规应用。而在器质性心脏病、左心室肥大、左心室功能不全、慢性心衰者，预防AVNRT只能选择胺碘酮。

单剂口服治疗或随身备用药物：单剂口服药物治疗适用于AVNRT发作不频繁，但发作后持续时间长、血流动力学状态稳定、不易自发终止、刺激迷走神经不敏感的患者。心功能不全、窦性心动过缓或有预激的患者不宜接受这一治疗方法。没有心脏结构和功能异常的青少年和成年人单剂口服氟卡尼（3mg／kg）或普罗帕酮（6mg／kg）可使部分AVNRT终止或频率明显减慢。

（4）交界性心动过速：①局灶性交界性心动过速，快速局灶性交界性心动过速对抗心律失常药物反应的相关资料较少。患者一般对β受体阻滞药有一定的效果。静脉注射氟卡尼可以减慢或终止心动过速，长期口服治疗也有一定的疗效。药物疗效不一致，导管射频消融可以根治。但是，消融房室结附近的局灶起源点有导致房室传导阻滞的危险（5%～10%），也有一定的复发率。②非阵发性交界性心动过速治疗非阵发性交界性心动过速主要是要纠正基础病因。洋地黄中毒引起非阵发性交界性心动过速时应及时停药。如果洋地黄中毒伴有室性心律失常或高度AVB，可以考虑使用洋地黄抗体片段。房室结自律性的频率超过窦性心律频率，引起房室失同步的情况并不少见，可视为生理状态，无需治疗。非阵发性交界性心动过速持续发作可以使用β受体阻滞药或钙拮抗药治疗。持续交界性心律是窦房结功能不良的表现。刺激交感神经增加房室交界区的自律性，也可导致交界区节律。交界区节律超过窦性心律时，有时会由于房室交界区激动后逆传心房，心房在房室瓣关闭时收缩，引起类似“起搏器综合征”的表现，可见“大炮A波”或出现低血压（表19－4）。

表19－4　局灶性或非阵发性交界性心动过速的治疗建议

注：＊不按优选顺序排列，且仅适用于儿童

（5）房室折返性心动过速

①急性期治疗：急性终止心动过速的发作不同于心动过速的远期预防。对宽QRS心动过速（预激）患者的特殊处理：对逆向心动过速患者，药物治疗是针对旁路或房室结，因为这两条途径都是心动过速折返的组成部分。假如心动过速是在2支旁路间折返，房室结仅是心动过速中的旁观者，则抑制房室结传导的药物也就无效。腺苷的应用也需慎重，因为它能诱发房颤伴快速心室率。依布利特、普鲁卡因胺或氟卡尼能够减慢旁路传导，常被选用。

预激患者发生房速或房扑，可1∶1经旁路传导，更不能使用房室结抑制性药物，因此应该应用具有抑制旁路传导作用的药物，即使这此药物不能转复房性心律失常，也能减慢心室率。预激伴房颤宜静脉注射依布利特、氟卡尼或普鲁卡因胺。

②长期的药物治疗：抗心律失常药物可用于治疗旁路参与的心律失常，但近年已逐渐被导管射频消融所替代。用于改变房室结传导的药物有地高辛、维拉帕米、β受体阻滞药、腺苷和地尔硫；用于抑制旁路传导的抗心律失常药物有I类（普鲁卡因胺、丙吡胺、普罗帕酮和氟卡尼）和Ⅲ类抗心律失常药物（依布利特、索他洛尔和胺碘酮）（表19－5）。

预防性治疗药物：普罗帕酮对儿童和成人都有效，可阻断旁路双向传导，也可单向阻断旁路逆传，应用后不能诱发出AVRT；但它的有效性有限，在服药期间仍有复发。普罗帕酮加用β受体阻滞药可减少AVRT的复发。氟卡尼口服和静脉治疗AVRT都有效，口服剂量200～300mg／d，但在长期［（15±17）个月］应用中有AVRT复发，加用β受体阻滞药可进一步减少复发率。氟卡尼的电生理作用部分可被异丙肾上腺素对抗。索他洛尔口服预防AVRT只有少数报适；预激患者静脉注射索他洛尔后，电生理刺激仍可诱发AVRT；但长期口服治疗，似能减少AVRT发作。胺碘酮防治旁路参与的心动过速疗效已有多起报告，这些研究未能证实胺碘酮优于Ic类抗心律失常药物或索他洛尔。另外胺碘酮还有较多的心外副作用，因此并不推荐作为预激远期防治AVRT的药物，除非伴有器质性心脏病不适宜导管消融治疗的情况。维拉帕米用于远期预防AVRT也有少数报道，口服维拉帕米并不能防止电生理刺激诱发AVRT；在房颤发作时，静脉注射维拉帕米可使血流动力学恶化。因此维拉帕米和地尔硫不能单独用于旁路患者，地高辛也不宜选用。

表19－5　旁路参与的心律失常远期治疗建议

单剂口服治疗或随身备用药物：对于心动过速发作不频繁的患者，可以采用单剂口服药物治疗的方法，在心动过速发作时服用。这种方法适用于心电图上无delta波的患者。心动过速发作不频繁、血流动力学稳定的患者，可口服地尔硫（120mg）加普萘洛尔（80mg），约有80%的患者在2h内心动过速可以终止。另外，也应用过单剂氟卡尼终止室上速急性发作，但疗效明显低于地尔硫和普萘洛尔合用。

（6）房性心动过速

①局灶性房速：局灶性房速的治疗有多种选择（表19－6），但由于其临床定义和诊断常常不够严格，因此很难评价抗心律失常药物对于局灶性房速的确切疗效，目前也缺乏大规模的临床研究资料；但已有报告认为，不管是阵发性房速还是无休止性房速，药物治疗的效果均不理想。

急性期治疗：兴奋迷走神经的物理方法偶尔有效，但已很少应用。静脉注射腺苷类药物可以终止大多数的局灶性房速，部分病例应用后房速不终止，但会出现AVB。静脉给予β受体阻滞药或钙拮抗药一小部分病例的房速可以终止，或可以通过抑制房室传导而控制心室率（常常效果不明显）。静脉给予Ia、Ic或Ⅲ类药物（索他洛尔和胺碘酮），部分病例可以通过直接抑制异位灶的自律性或延长动作电位时程而终止房速发作，对于没有心衰表现的患者，可以考虑静脉给予Ia或Ic类药物，对于心功能不好的患者最好静脉应用胺碘酮。心房起搏和电复律，对于自律性房速，心房起搏可以使起搏后的心动过速频率出现一过性的下降，但不能终止心动过速。同样，直流电复律对于其机制为微折返或触发自律性的房速有效，因此对于药物无效的患者试用电复律治疗。有关局灶性房速的长期药物治疗已有了一些研究，然而问题是如何在开始药物治疗前准确地将这种房速与其他机制的心律失常（即AVRT或AVNRT）或其他类型的房速作鉴别。有资料建议，首先使用钙拮抗药或β受体阻滞药，因为已证明这此药物有效且副作用较小。如果这此药物无效，尝试Ia、Ic类药物（氟卡尼或普罗帕酮）与房室结阻滞药合用，或应用Ⅲ类药物（索他洛尔和胺碘酮）可能有效，但是要考虑到可能的促心律失常危险和药物的毒副作用。由于房速多发生于有器质性心脏病的老年人，因而在应用Ic类药物之前要慎之又慎。

表19－6　局灶性房速的治疗建议

②多源性房速：这种心律失常的最常见原因是肺部疾病，其次是代谢或电解质紊乱和由洋地黄过量所致。抗心律失常药物很少有效，部分病例钙拮抗药有效。由于多存在严重的肺部疾病，因此通常禁忌使用β受体阻滞药。而治疗一般针对原发的肺部疾病和（或）纠正电解质紊乱。慢性期治疗可以应用非二氢吡啶类钙拮抗药，而电复律、抗心律失常药物或导管消融治疗等均无效。

（7）心房扑动：房扑的急性期治疗，房扑患者是否需要急诊处理取决于其临床表现。如若房扑患者有严重的血流动力学障碍或出现心衰，则应立即行直流电复律。临床上多数患者房扑呈2∶1或高度AVB，其血流动力学多较稳定，因此，对于难以复律的房扑患者可选择某些抑制房室结传导的药物控制心室率。房扑复律也可选择经食管或心房电极快速起搏。房扑持续时间超过48h的患者，在采用任何方式的复律之前均应抗凝治疗。对考虑用药物转复的患者应先控制心室率，因为有些抗心律失常药物（如Ic类）虽可减慢房扑频率，但却能加快心室率。在有些疾病的急性病程中，如严重肺部疾病、心脏或肺部外科手术术后以及AMI期间，大约60%的患者可能发生房扑，这些患者再恢复窦性心律后通常不需用抗心律失常药物来维持治疗（表19－7）。

房扑的急诊处理选择包括以下几方面。

①房室结抑制药：应用房室结抑制药有效地控制房扑的心室率往往特别困难。静脉应用地尔硫能控制房颤或房扑的心室率，但其效果在房扑组比房颤组差。静脉应用维拉帕米也能有效地控制心室率，其安全性和有效性与地尔硫相似，但接受静脉注射维拉帕米的患者出现症状性低血压的发生率则明显高于静脉应用地尔硫的患者。钙拮抗药减慢心室率的效果与静脉应用β受体阻滞药的效果相似。静脉应用地高辛和静脉注射胺碘酮在迅速控制心室率方而，胺碘酮优于地高辛。但是，静脉应用胺碘酮的效果不如静脉注射钙拮抗药或β受体阻滞药。静脉注射钙拮抗药或β受体阻滞药很难将房扑转复为窦性心律。

表19－7　房扑的急性期治疗建议

急性静脉给药复律：对房扑复律有效的药物有以下几种。静脉应用依布利特转复房扑的成功率为38%～76%，转复时间平均为30min。静脉应用Ic类抗心律失常药物比较静脉注射氟卡尼、普罗帕酮或维拉帕米的几个临床研究表明，急诊转复房扑成功率较差，分别为13%，40%和5%，不良反应包括QRS波增宽、眩晕和感觉异常。静脉应用索他洛尔（1．5mg／kg）转复房颤或房扑的成功率远不如大剂量（2mg）依布利特（分别为19%与70%）。索他洛尔的副作用主要有低血压和呼吸困难。

急性非药物治疗，包括电复律、快速心房起搏等。

②房扑的慢性期治疗：见表19－8。

Ⅰ类抗心律失常药物：氟卡尼治疗房扑的长期有效率为50%。需要强调的是，Ic类抗心律失常药物治疗房扑时必须与β受体阻滞药或钙拮抗药合用，原因是Ic类药物可减慢房扑频率，并引起1∶1房室传导。

Ⅲ类心律失常药物：口服最高剂量的多非利特（500μg，2／d），房扑组维持窦性心律在350d以内或以上者达73%，而房颤组仅为40%。多非利特的禁忌证为肌酐清除率小于20ml／min，低钾和低镁血症以及QT间期延长。

表19－8　房扑的慢性期治疗建议

③房扑的抗凝治疗：但新近观察显示，房扑复律过程中栓塞发生率为1．7%～7．0%。未经充分抗凝的房扑患者直流电复律后血栓栓塞风险为2．2%，而在房颤组则为5．0%～7．0%。因此，有关房颤的抗凝治疗指南也适用于预防房扑的血栓栓塞并发症。只有在下列情况下才考虑心律转复（包括电复律或药物复律）：患者抗凝治疗达标（INR值为2．0～3．0）、房扑持续时间少于48h或经食管超声未发现心房血栓。食管超声阴性者，也应给予抗凝治疗。

④导管消融治疗：具体操作方法在此不赘述。

（8）心房颤动：2006年ACC／AHA／ESC房颤治疗指南已经发布，其更加重视循证医学的证据。现仅对其中药物治疗方面的内容作一简介。

①心率控制和节律控制：在房室结的不应期，与室率成反相关，延长不应期的药物通常对心率控制有效。药物心率控制对左心房功能的副作用还没有任何证据。但使用β受体阻滞药，洋地黄类，非二氢吡啶类钙通道拮抗药的一个副作用是心动过缓和心脏停滞，尤其是见于那些老年性阵发性房颤患者。当需要对房颤患者进行心室率的控制时，口服制剂不适合时，应静脉用药。对房颤有快速心室反应并血流动力学稳定的患者，可口服给予减慢频率药物，急性或慢性时可联合用药，有些患者一发展成症状性心动过缓则需安装永久性心脏起搏器。当药物治疗失败时再考虑非药物治疗，具体药物应用将见表19－9、表19－10。

表19－9　急性情况房颤患者心率控制的静脉和口服用药表

表19－10　非急性或慢性维持治疗的房颤患者心率控制的静脉和口服用药表

注：①起效时间可变，有些会更早。②本表中只列出β肾上腺素能拮抗药代表药，剂量适当的其他类似药物也可用于此种情况。③β－阻滞药按字母顺序排列。④胺碘酮可用于控制其他方法无效或禁忌的房颤患者的控制。⑤通常推荐恢复窦性节律和导管消融旁路，在某些患者，药物控制心率比较恰当。⑥如果节律不能恢复或不适宜进行消融时，推荐静脉滴注胺碘酮。⑦除了评估静止时的合适心率外，还应评估运动时的合适心率

② 血栓栓塞的预防：维生素K拮抗药抗凝，目的就是预防中风和出血之间找一个平衡点，最小剂量的抗凝剂量减轻出血风险，尤其对于老年房颤患者尤为重要。房颤患者缺血性中风最好的预防效果应使INR在2.0～3.0。尽管有更多的老年房颤患者进行了抗凝治疗但颅内出血率却远低于过去，为0.1％～0.6％，反应了低剂量抗凝治疗的剂量调整或更好的高血压控制。阿司匹林对房颤患者预防中风只提供轻度保护，对高血压或糖尿病患者的房颤患者更为有效。心源性血栓性中风较非心源性更易致残，阿司匹林更易于预防非致残性中风，所以阿司匹林对心源性中风的保护作用较弱（表9-11、表19-12）。

③ 药物复律：详见表19-13～19-16和图19-2～19-5。

表19-11　房颤患者的抗血栓治疗

表19-12　低效度或比较弱的危险因子

（续　表）

表19-13　病程不到7d房颤患者的药物性复律推荐意见

表19-14　病程大于7d房颤患者的药物性复律推荐意见

表19-15　房颤患者复律的有效药物剂量

（续　表）

＊缺血性或左心室功能受损的患者谨慎应用

表19-16　持续性房颤的复律前药物治疗：抗心律失常药物对直流电击的影响

IRAF，immediate recurrence of atrial fibrillation；and SRAF，subacute recurrence of atrial fibrillation．

2．常见室性心律失常药物治疗的指南推荐　2006年发布的ACC／AHA／ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南对相关的心律失常的药物治疗有详尽叙述，现仅就常见的室性心律失常的药物治疗作以下介绍。

（1）药物治疗的原则：除了β阻滞药，现有的抗心律失常药物在随机的临床试验中，没有显示对恶性室性心律失常或猝死的预防有益处。一般来说，抗心律失常药物在某些特定的情况下，作为辅助治疗，对有心律失常倾向的患者可能有益。鉴于其潜在的副作用，抗心律失常药物必须慎重使用。指南中提供了关于威胁生命的心律失常的药物和介入性治疗的概括性评述。对在不同心脏疾患中的特殊治疗的推荐等级和证据水平，也在指南的其他章节中陈述，并有对消融治疗的建议。

图19－2　新发房颤患者的药物控制

图19－3　复发性阵发性房颤的药物治疗（ADD：antiarrhythmic drug）

很多市场上销售的心脏或非心脏药物都有延长心室复极的作用，具有潜在的导致威胁生命的室性心律失常的作用。即使是常用剂量，有些患者对这些药物的Q－T延长作用更加敏感，可能与遗传素质或者性别有关，女性患者更敏感。通常情况下，药物的致心律失常作用与超剂量、肾脏疾病、或药物相互作用引起的血药浓度升高有关。一旦认为患者的室性心律失常是处方中的一个或多个药物的Q－T延长效应引起的，应该停止应用相关药物，同时监测心室复极和心律的情况。

图19－4　复发性阵发性或持续性房颤患者抗心律失常的药物治疗，维持窦性心律

伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD标准的患者。β阻滞药是一线治疗药物，但是如果达到最大治疗剂量还是无效，那么可以在监测其副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔。

安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD电击的患者。这种情况，最严重的称为除颤（快速心律失常）风暴，需要加用抗心律失常药物和（或）导管消融治疗控制反复发生的室速和ICD电击。索他洛尔可以抑制房性和室性抗心律失常；β阻滞药联合胺碘酮可作为选择之一。由于这些患者多数EF值低，肾功能差，胺碘酮联合β阻滞药比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗。严重的左心室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用索他洛尔。静脉使用胺碘酮是有效的。

安装了ICD，阵发性或持续性伴快速心室率的房颤，ICD误放电的患者。控制房性心动过速的快速心室反应是必须的。β阻滞药和（或）钙通道拮抗药有效。如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率。药物治疗无效时可能需要消融房室结。

（2）持续性单形室性心动过速

①I类建议：宽QRS心动过速如果诊断不清，应按照VT处理（证据级别：C）。持续单形性VT伴有血流动力学异常时，推荐直流电复律并给予镇静治疗（证据级别：C）。

②Ⅱa类建议：稳定的持续单形性VT患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用的阿义马林）（证据级别：B）。血流动力学不稳定的持续性单形性VT患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其他药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）。对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）。

图19－5　复发性持续性或永久性房颤的药物治疗

③Ⅱb类：稳定的持续性单形性VT患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）。

④Ⅲ类：对于不明原因的宽QRS波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断药如维拉帕米和地尔硫（证据级别：C）。

（3）反复发作的单形性室性心动过速：Ⅱa类建议：静脉胺碘酮、β阻滞药和静脉普鲁卡因胺（或索他洛尔或阿义马林）治疗反复发作的单形性VT有效，包括冠脉疾病相关的和特发性VT（证据级别：C）。

（4）多形性VT

①Ⅰ类建议：持续的多形性VT伴血流动力学异常，推荐进行直流电复律，同时给予适当的镇静治疗（证据级别：B）。复发的多形性VT，静脉应用β阻滞药有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B）。复发的多形性VT，在除外先天性或获得性QT间期延长综合征（LQTS）所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C）。多形性VT患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C）。

②Ⅱb类：多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：C）。

（5）尖端扭转性室速（Tdp）

①Ⅰ类建议：对于Tdp的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A）。如果Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：A）。

②Ⅱa类：对于LQTS患者，Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT间期正常的患者，镁剂无效（证据级别：B）。对于反复的长间歇依赖的Tdp患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：B）。对于Tdp合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用β阻滞药（证据级别：C）。长间歇依赖的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：B）。

③Ⅱb类：Tdp患者，血钾应补至4．5～5．0mmol／L（证据级别：B）。对于LQTS发作Tdp的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别：C）。

（6）不能中止的室性心动过速

①I类建议：急性心肌缺血导致的反复发作或不能中止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予β阻滞药并血运重建（证据级别：C）。

②Ⅱa类：反复发作的或不能中止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：B）。

③Ⅱb类：室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和β阻滞药单独使用或联合应用有效（证据级别：C）。

反复发作或不能中止的，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：C）。

反复发作或不能中止的，可考虑脊髓调节（spinal cord modulation）（证据级别：C）。

【思考题】

简答题

（1）房颤心室率控制的药物有哪些？

（2）房颤转复的药物有哪些？

（梅卫义　梁　尹）

参考文献

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［2］Fuster V，Rydén LE，Cannom DS，et al．ACC／AHA／ESC　2006Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation：a report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the 2001Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation）：developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society．Circulation，2006，114（7）：257－354

［3］Blomstrm－Lundqvist C，Scheinman MM，Aliot EM，et al．ACC／AHA／ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias－executive summary．a report of the American college of cardiology／American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines（writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias）developed in collaboration with NASPE－Heart Rhythm Society．J Am Coll Cardiol，2003，42（8）：1493－1531

［4］中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会．室上性快速心律失常治疗指南．中华心血管病杂志，2005，33（1）：2－15