国际晕厥诊治指南评价和解读

【指南概述】

晕厥是一种常见的临床症状，指突发的、短暂的、自限性的意识丧失，由非外伤性的、暂时性脑缺氧所引起，通常会引起晕倒。临床上导致晕厥的病因很多，包括一些致命性的疾病如急性冠脉综合征、恶性心律失常、主动脉夹层、肺栓塞和神经系统急症如蛛网膜下腔出血。除此之外，多数为良性的病理过程，如迷走神经病变、血容量不足、药物反应等。反射性晕厥可在剧咳后出现，还有排尿性晕厥、排便性晕厥。晕厥还会掩盖其他疾病，如癫发作。晕厥经常在医院外发作，由于病史不明确、患者就诊时症状已消失，使得急诊医生在鉴别诊断时难度增加。如再加上发病时没有目击者，患者对前驱症状记忆很少，使得鉴别诊断更复杂。

欧洲心脏病学会在2001年提出了晕厥指南，在2004年该指南在2001年指南基础上修订和更新。

2004年指南指出首先应确定病人是否有晕厥。晕厥是一种症状而不是一种疾病，在确定病人有晕厥发作后，寻找晕厥的原因对治疗和预后的判断均十分重要。

指南将晕厥的原因分为5种类型：神经系统介导的反射性晕厥；体位性低血压；心律失常；器质性心脏病；脑血管疾病（表21－1）。

1．诊断步骤　通过详细询问病史，详细询问病史和查体在诊断中具有最重要的意义。通过问诊，首先应确定是否真有晕厥发作。

2．查体时注意事项　有无脱水，贫血；心脏、血管体征；直立性低血压，即从卧位站立时，在3min内收缩压下降＞20mmHg，或舒张压下降＞10mmHg；直立性心动过速，从卧位站立时，在5min内，心率增加＞28／min。

常规心电图检查，可能发现部分晕厥的原因，如QT间期延长等。其他心电图改变，如陈旧性心肌梗死、心室肥大、室性早搏、右胸导联T波倒置和不完全性右束支阻滞（提示致心律失常性右心室心肌病）等，对病因的诊断也具有重要意义（表21－2）。

对不明原因的病人，根据是否合并器质性心脏病可分为两组。对合并器质性心脏病者，首先选择电生理检查，对无器质性心脏病者，可先选择直立倾斜试验。如果仍不能确定晕厥的原因，应使用事件记录仪对病人进行较长时间的监测。

3．治疗　晕厥的治疗取决于晕厥的原因。例如，对过缓性心律失常所致者，可安置心脏起搏器。对室上性心动过速引起的晕厥，可采用药物治疗或经导管射频消融治疗。对室性心动过速所致者，可采用药物治疗或安置体内埋藏式自动复律除颤器。血管迷走性晕厥的治疗包括：病人教育、药物治疗和非药物治疗。病人教育的目的是让病人了解血管迷走性晕厥的诱发因素从而避免和预防其发生。例如环境温度过度、脱水、长时间站立、饮酒、服用血管扩张药、利尿药及降压药等。对晕厥反复发作或发作时造成外伤者，除病人教育外，应采用药物或非药物治疗措施。

表21－1　晕厥的原因分类

表21－2　提示心律失常性晕厥的心电图异常

2006年初美国心脏学会（AHA）和心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation）共同发表了晕厥评价的建议（Scientific Statement on the Evaluation of Syncope），这个建议从心内科的角度评价了在不同心血管疾病背景及无结构性心脏病的情况下，晕厥的临床意义、危险分层、预后及处理原则。2006年AHA／ACCF晕厥评估的建议中不同于欧洲晕厥诊断与治疗的指南，将代谢性疾病、癫、中毒等上述疾病也归为晕厥的范畴。指出晕厥是临床常见的问题。虽然相当一部分晕厥患者预后较好，但患有器质性心脏病发生晕厥者则猝死的危险性极高。如存在潜在性心脏病、心肌缺血、预激综合征、潜在的致命性遗传性疾病，如长QT综合征（LQTS）、Brugada综合征和儿茶酚胺敏感的多形性室性心动过速。对晕厥评估的首要目的是评价其猝死的危险性。已排除心源性晕厥的患者，识别晕厥的病因有助于改善患者的生活质量，避免患者和他人受到伤害。并发布了晕厥诊断流程图（图21－1）。

当确定存在潜在性心脏病后，应该从两个方面对患者进行评估和治疗：第一，判定患者是否伴发心肌缺血，并分析其在晕厥发作中可能起到的作用；第二，进行初步的心律失常评估，警惕室性心动过速或心室颤动的出现。应该尽量明确诊断，特别是对于高危患者，从而为进行合理的治疗提供依据，挽救患者生命。

美国急诊医师学会（American College of Emergency Physicians，ACEP）。ACEP是急救医学最大最早的国家医学专业组织，创办于1968年，学会宗旨：促进优质的急救医学护理，发挥急救医生的重要作用，保证需要急救服务的病人方便地得到救护。在急诊医学年鉴发布了一项指导如何评价和处理在急诊科就诊的晕厥患者的临床指南。当急诊晕厥病人的病因不明时，临床医师应分辨哪些病人需要观察和监护，应在何种情况下进行。当急诊晕厥病人的病因不明时，临床医师应分辨哪些病人需要观察和监护，应在何种情况下进行。2001年，ACEP发布了临床指南，2007年做了指南更新。以下对2007年ACEP在急诊科就诊晕厥患者的临床指南进行介绍。

【指南进展】

1．晕厥的概念和诊治目标　晕厥是一种临床综合征，表现为短暂的意识丧失和无法保持站立姿势，无需通过药物治疗即可自发完全恢复。不同于眩晕、癫发作、昏迷和意识状态改变。晕厥是急诊科常见主诉。数个因素导致急诊科对晕厥患者的评价或造成疑问，如缺乏准确的病史信息或旁观者的提供的矛盾信息，并且多数患者到急诊科后已无症状。任何导致脑血流灌注暂时减少的过程会引起晕厥的发作。鉴于部分晕厥患者有猝死的风险，且大量不同的诊断包含有致命的病理过程，常常导致过度的医疗评价或住院治疗，且大量的非特异的检查诊断效率很低。从现有文献资料，是否接受无症状晕厥患者留院观察和住院评价对患者预后的影响是不清楚的。另外，在美国每年花在晕厥患者住院的费用估计超过20亿美元。

急诊医师应检出的患者：那些相对少数却有致命性危险的患者（如心律失常、肺动脉栓塞、主动脉壁夹层形成、蛛网膜下腔出血、急性冠状动脉综合征），以及需要紧急干预的病人（比如心动过缓或药物所致体位性低血压）。然而，急诊对晕厥患者的诊断并不能揭示其明确病因。急诊医生须决定哪些患者要进一步诊断评价和监护，估计在哪种情况下会出现晕厥。与胸痛评价相似，处理晕厥病人的急诊医师的任务已转变为对病情进行危险分层，而非仅仅做出特异性诊断。

图21－1　晕厥的诊断流程

与晕厥相关的症状和主诉应全面评估，包括详细病史，是否有心脏的、神经的、腹部的、呼吸疾病的相关症状，有些相关症状就能提供诊断价值，如急性心脏事件、主动脉壁夹层形成、肺动脉栓塞、癫发作、异位妊娠、消化道出血。

本晕厥指南的目的不是要概括晕厥病人的特异性诊断和评估，而是要帮助急诊医生解决三个关键问题。

（1）哪些病史和体检资料有利于评估晕厥病人的危险度？

（2）何种诊断方法有助于晕厥病人的危险分层？

（3）哪些不明原因的晕厥患者应住院治疗？

本指南是对2001ACEP晕厥指南的更新，其他专业团体已发展了对晕厥评价的指南，本指南是主要针对急诊医学的实践进行再评价。

2．制定2007ACEP指南的方法学2007ACEP指南是经过仔细回顾和重点分析医学资料后后制定出来的，在MEDLINE上检索1998年3月至2005年5月间发表的文章，联合检索关键词，包括“syncope”与不同形式的结果如“risk”、“risk stratification”、“admission”、“outcomes”、“emergency department”、“prognosis”、“differential diagnosis”、“physical examination”和“diagnostic evaluation”。检索限制语言为英语。其他文章来自研究中所列的参考书目及小组委员会成员提供了他们自己的见解和文件。

本指南是ACEP临床指南发展进程的产物，并基于已有的临床资料。专家回顾意见来源于急诊医生，这些医生是ACC（A－merican College of Cardiology）、ACEPOS（ACEP’s Observation Section）、GS（Geriatric section）、QPC（Quality and Performance Committee）的成员。他们通常的反应是进一步的限定和促进这个指南。临床指南每三年更新一次，必要时可采用中期回顾。

指南中所引用的文章由至少两个小组委员会成员进行评级来增强可信性，并由小组委员会成员在研究设计基础上将文章分成三级证据，即1级代表最强有力的治疗方法、诊断和预后临床报告，3级代表最弱的（表21－3）。

表21－3　文献分类方案＊

＊一些设计（如调查）将不符合这一模式，就单独评估；＃目标是衡量治疗效果比较；△目标是确定的敏感性和特异性诊断检查；◇目标是预测结果，包括病死率和发病率

文章被进一步按与指南进展的相关性分为6个指标：结果评估的盲法与非盲法，盲法或随机安排，直接或非直接结果评估（可靠性和有效性），偏向（如选择，发现，转换），外部的有效性（如概化）和足够的样本数。考虑到研究设计和质量，文章在预定的公式基础上得到一个最终级别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）（表21－4）。文章如有致命缺陷则定为“X”级，也不用于程序化的建议。证据级别对应于引用的具体的数据和回顾的具体的重要问题。然而，每一研究的证据水平随问题而变化，单篇文章可能因回答重要问题不同而得到不同级别。证据级别的问题具体化将在指南后证据表中发现。

临床发现和关于患者处理的建议的强度通过以下相应标准制定。

表21－4　证据强度降级的方法

（1）A级建议：普遍接受的规律，临床确定度高（即基于Ⅰ级证据或基于Ⅱ级证据但很有说服力的证据且符合所有条件）。

（2）B级建议：病人治疗的建议可能是证明一个特别的策略或对患者为中等确定（即基于Ⅱ级证据研究且符合条件，决策分析符合条件或基于Ⅲ级证据但是强有力的共识）。

（3）C级建议：病人治疗的策略，是基于初步的、不确定的、或不一致的证据，或缺乏任何出版的资料，及讨论组决定的共识。

某些相关因素，可能会导致一个级别降低的建议。

本指南不是要作为评价和处理成年晕厥患者的完全手册而是集中研究急诊医学当前实践有特定相关性的关键问题。

当医学文献提供足够的高质量的信息可回答一个关键问题，临床指南委员会可达成提供以证据为基础的建议的目的。当医学文献没有包含足够的高质量的信息来回答一个关键问题，临床指南委员会各成员认为，提醒急诊医师了解这一事实也同等重要。

本指南提供的建议并不作为急诊医师需要考虑的唯一的诊断和处理办法。ACEP清楚地认识到医生个人判断的重要性。当然，本指南为急诊医师指出了那些在现存文献中已经对一些关键问题的回答提供了支持的策略。

适用范围：本指南的适用对象为医院急诊科工作的医师。

对象纳入标准：本指南用于急诊有晕厥病症的成人患者。

排除标准：本指南不能适用于儿童，也不能适用于其他疾病进程中继发的晕厥发作的病人。特别要排除的是癫、胸痛、头痛、腹痛、呼吸困难、出血、低血压或新发的神经缺陷的病人。

3．急诊评估和处理原则　对急诊医生来讲，最重要的是急诊评估和处理。首先应确定病人是否有晕厥。临床很多情况可能被病人或旁观者描述为晕厥或“昏倒”，但实际上并不属于晕厥的范畴。一类是不伴有短暂意识丧失的情况，如：跌倒、虚脱、癔症发作、一过性脑缺血发作（TIA）等。另一类则伴有部分和完全的意识障碍，如低血糖、低氧血症、过度通气伴低碳酸血症、癫、中毒、椎基底动脉缺血发作等。仔细询问病史和了解发作时的情况通常可以鉴别晕厥和非晕厥事件。如果患者症状发作时就诊，此时容易评估，通过仔细询问病史，系统体格检查，并可以充分使用实验室检查、影像学、心电图进行评估。如果上述检查未见异常，则很难决定患者是可以出院还是需要入院进行更进一步检查。而不同的病因，晕厥患者预后不同，处理亦不同。

2007年ACEP临床指南更新，病史和临床检查确定心功能衰竭推荐等级为A级，心电图检查是所有检查中唯一推荐为A级的关于晕厥的检查，尚无推荐为B级的诊断性检查。ACEP指南中有2个重点需要注意：一是伴随症状暗示有潜在的疾病，则需要积极进行进一步检查（如晕厥伴有头痛或新的神经系统阳性体征提示蛛网膜下腔出血）；二是排除有明确症状的疾病，晕厥是该疾病的伴随症状。

4．急诊晕厥诊断程序　目前提供的证据虽然无法帮助急诊医生决定哪个患者需要住院进一步检查，但仍为急诊医生提供有用的临床指南。明确的临床措施是晕厥患者就诊后记录完整病史、全面查体和心电图检查。关键的病史包括心衰病史和临床表现呼吸困难。低血压被认为是重要的危险分层因素。非窦性节律或新发的心电图改变是另一个高度危险因素。年龄因素变化大，所以很难被列入住院或出院标准，但是，对晕厥患者评估是否住院或出院时，需要高度重视：高龄、有心衰病史、心电图异常危险因素。

我们所总结的急诊晕厥诊断程序如下。

（1）仔细询问病史：病史是晕厥的风险分层的确定性因素。①是否有心脏病史、心脏病家族史及晕厥或猝死的家族史、是否劳力性晕厥等。②正在服用的药物是否具有诱发晕厥作用。③发作次数和频繁程度。④诱发因素。⑤发作前兆症状，持续时间、发作前体位及运动状况，伴随恶心或呕吐。⑥发作后意识和定向力恢复情况。⑦摔倒或其他创伤情况。通过询问病史，判断是否晕厥。

（2）系统体格检查：①有无脱水，贫血。②心脏、血管与肺体检。③体位性低血压。④直立性心动过速，从卧位站立时，在5min内，心率增加＞28／min。⑤意识丧失情况。⑥有无舌咬伤、头部外伤、腹部压痛。

（3）实验室检查如血细胞比容，及病史不详患者的基础情况。

（4）12导联心电图，必要时心电监护。

（5）进行危险分层：根据检查结果对部分患者可明确诊断或提示诊断，诊断未明确者先排除心脏器质性病变；如没有病史或体格检查的明确证据，并不推荐常规行如超声心动图、脑部CT方面的实验室检查。无心脏器质性病变者，若发作严重且发作频繁，考虑为反射性晕厥；对第一次发作或很少发作且原因不明者可给予观察随诊。

（6）综合分析后，决定病人是否需要住院治疗或留院观察。

急诊医生同时应需要注意，由于晕厥原因分类复杂，不是必须遵循一成不变的处理原则。

【指南菁华】

1．哪些病史和体格检查资料有利于评估晕厥病人的危险度。

A级建议：有心脏病病史和体征患者具有高风险性，预后不良。

B级建议：老人、器质性心脏病患者、有冠心病病史者，预后不良；非劳累性晕厥的青年患者及无心血管病史或症状、无猝死家族史、无合并症者，预后较好。

C级：无详细说明。

在急诊科传统的做法，集中于给患者一个晕厥病因学诊断，但通常急诊病因学诊断的作用是有限的。晕厥患者的初步评价只有20%～50%的诊断准确率。即使专业研究中患者经过详细诊断评价，15%～30%患者不能发现确切病因。

通过回顾晕厥方面的文献发现，由于统一标准的缺乏，晕厥难以确定诊断，甚至出现各种各样诊断。少数研究已经直接评估急诊科晕厥患者的风险。Martin等一项研究中。通过252名晕厥患者制定出危险分层系统，并用此系统审定了374名患者。通过预测性心律失常或1年病死率，在被研究群被发现的危险因素是：异常心电图结果；室性心律失常病史；充血性心力衰竭病史；或年龄超过45岁。在1年内事件发生率（明显心律失常或死亡），范围从没有危险因素的0%到3或4个危险因素的27%。在另一个相同的意大利Colivicchi等病例分析中获取1年病死率（非心律失常性）270例的危险因素，然后在328例患者中进行验证，将异常心电图结果、心血管疾病病史、无前驱症状和年龄超过65岁作为危险因素预测了2个研究群中所有死亡病例。

这些研究已经明确，年龄、异常的心电图结果、前驱症状缺乏、心血管疾病病史尤其是室性心律失常和心力衰竭这些危险因素，在评估晕厥病人一年中不良预后有预测价值。Quinn等在SFSS（the san francisco fyncope study）中，研究了急诊科中684名晕厥患者的短期严重事件。递归分类技术确定以下特征与7d内较高的不良预后发生倾向有关：异常心电图结果、气促、到急诊科后收缩压低于90mmHg、血细胞比容低于30%和有或经检查发现充血性心力衰竭病史。Sarasin等进行一项Ⅲ级研究中，亦发现异常心电图结果、充血性心力衰竭病史、年龄超过65岁是有严重心律失常者的危险因素。少数文献对年轻患者（＜35岁）的劳累性晕厥有指导意见。与老年人晕厥的病因学有很大的不同。可能的病因有肥厚型心肌病、冠状动脉异常、传导异常（长QT间期、预激综合征）、致心律失常性心肌细胞发育不全。

（1）病史和体检资料：病史和体检是晕厥的风险分层的确定性因素。病人到急诊科时往往已经不能准确记起发生的事情，因此目击者提供的信息就是病史的重要部分，而且可据此判断病人失去知觉的时间长度或发现癫突然发作的证据。轻的、短暂的、癫样强直阵挛发作很容易联系到可能机制（“痉挛性晕厥”）。目击者还可以报告晕厥发作中摔倒或其他创伤情况，还有晕厥后病史，包括意识不清或昏睡或意识丧失的证据。晕厥发作后，病人可能出现短暂迷失方向感或迷惑，但恢复时间往往是很快的，常短于一般癫发作后持续的时间。无或短暂的前驱症状（不到5s）可能存在心律失常，而神经介导性晕厥（包括神经心源性晕厥和血管迷走性晕厥）可能表现为有长时间的前驱症状，伴随恶心或呕吐。突发应激事件或长时间紧张可能足以诊断神经介导性晕厥，这一点非常重要，因为诊断神经介导性晕厥通常有良好的预后。然而，神经介导性晕厥的诊断常是不确定的，因为前驱症状是主观的，且与迷走神经紊乱症状表现相一致，不同医生最终诊断也可能不一致的。患者坐位时发生晕厥或晕倒更倾向于心源性，而站立2min内发生的晕厥多提示体位性低血压。

药物和药物相互作用可能导致晕厥。许多药物延长QT间期和与致命威胁的心律失常相关。血管活性药物，如降压药、用于心绞痛血管扩张药、和那些用于治疗勃起功能障碍的药物均可能导致晕厥。在一项研究中，降压药、其他心血管药物、利尿药、和中枢神经系统药是最经常提到的导致晕厥药物。与药品有关的晕厥，尤其常见于合用多种药物的老年患者。尽管文献不那么完善，对那些过早猝死的家族病史者，应引起临床医师警惕那些严重先天性心脏电传导异常，包括预激综合征、长QT综合征或Brugada综合征。

人口统计学变量的年龄、性别和种族是心血管疾病潜在的风险因素。流行病学和队列研究已经证实年龄因素的重要性，当然年龄增加是病死率上升的一个标志。虽然年龄增加伴随不良预后增加的风险，但也没有一个简单的年龄点，而是风险逐渐增加的时间系列。心血管病的诊断和高龄的确增加晕厥患者猝死的风险。患者年龄小于45岁，在没有其他症状或体检结果，往往是低危险的，而在老年患者则是预后不良的风险更大。与年龄相关的评价没有确定的年龄点，任何基于年龄的风险分层的建议也是不同文献主观的选择不同的年龄起始点。

患者有左心室功能差的病史，似乎是最好的诊断心力衰竭的预测因素，在几乎所有风险评估研究中，一直作为猝死的较高风险因素这不仅是由于这样一个事实，即有心力衰竭病史者预后较差。对心力衰竭患者晕厥是一个预后差的症状。结构性心脏病变的心输出量变化不大就可导致劳力性晕厥。

（2）生命体征：晕厥患者意识丧失是短暂的，脑低灌注或低血压通常情况亦是短暂的。持续性低血压则提示其他病理生理过程的可能性。室性心动过速和低血压可能是血流动力学不稳定或血容量不足，并寻找持续性低血压的原因如败血症、出血、心力衰竭。

体位性低血压，通常定义为站立位时收缩压与常规相比减少20mmHg或更高。这一发现可能会确定一些晕厥患者与血容量不足、自主神经功能不全、或药物引起有关。反复发作的头晕或直立位晕厥症状比血压数字变化更有意义。体位性低血压常见于病因不明的晕厥患者，在其他如心脏病诊断记录患者中亦可见到，并且大多数患者在站立位2min内即可发生晕厥。诊断因体位性低血压引起晕厥应将症状联系起来，并排除低风险病人，同时要意识到许多高风险患者亦有直立晕厥症状。

（3）心脏与肺：体检发现充血性心力衰竭是猝死或早期病死率的高风险指标。体检发现心脏瓣膜病的杂音或流出道梗阻应该进一步评价结构性心脏病。

（4）头部与脸部：舌咬伤，尤其是横向的，对强直阵挛发作癫具有高特异性的诊断价值。但由于低敏感性，无舌咬伤也没有特异性的鉴别诊断意义。尽管晕厥和由此造成的颅脑损伤与1年内死亡相关，晕厥致头部外伤并不与任何特定类型的晕厥或短期结果相联系。

（5）腹部：与腹部疼痛或压痛相联系的晕厥应该分析。它可能是有意义的病理过程或出血的一个标志。如果怀疑消化道出血，建议行直肠检查以及出血检测。

2．何种诊断方法有助于晕厥病人的危险分层。

A级：对晕厥病人应进行12导联心电图检查（ECG）。

B级：无特别说明。

C级：如没有病史或体格检查的明确证据，如没有病史或体格检查的明确证据，不推荐常规行如超声心动图、脑部CT方面的实验室检查和进一步的研究性试验。

（1）诊断方法：对晕厥诊断成立的患者，大多数在病因学上的病史和体格检查亦是需要的。直接通过ECG检查就发现病因是很少的（不超过5%），但ECG是无创的、便宜的，偶尔可发现一些表面上健康的青年人有潜在致命威胁的情况如预激综合征、长QT综合征或Brugada综合征。ECG正常的患者发生心律失常致晕厥的可能性就较小。ECG异常在不同的研究和指南内是不同的。有研究定义异常ECG为任何非窦性心律或一份ECG与以前ECG相比有新的变化，发现异常ECG对某些不良预后的最重要预测因子。另一项研究定义异常ECG为任何节律异常或传导异常，心肌肥厚，或有曾经心肌梗死证据，但不包括非特异性ST段和T波改变。

（2）心电监护：持续心电监护偶尔可发现简单12导联心电图发现不了的心律失常。非常怀疑心律失常者需住院或行可移动的心电监护。对大多数患者来说，超过2h时的心电监护并不能增加明显心律失常的检测率。

（3）化验：在晕厥评价中，实验室检验很少取得任何于诊断有用的信息，不建议作为例行检查。然而，在一个所有原因致晕厥到急诊就诊的患者非选择性研究中，Quinn等发现血细胞比容（HCT）水平小于30%是一个有用的不良预后的预测因素。

（4）高级的检查和成像：没有证据显示晕厥患者常规行影像学检查（如CT成像）和心功能检查（如超声心动图或心电生理检查）是有指征的。使用先进的检查和成像必须依据病人的病史和身体检查的结果，在医生总体印象中，表现为晕厥却可能存在罕见的、有致命危险的情况需进行检查。

3．哪些不明原因的晕厥患者应住院治疗？

A级：无特别说明。

B级：出现晕厥、心力衰竭、器质性心脏病的晕厥病人；以及存在不良预后因素的病人（如有并发症的老人；心电图异常，包括急性心肌缺血、心律失常、严重的传导障碍；HCT小于30%；有心力衰竭病史、冠心病和器质性心脏病的病人），需入院治疗。

C级：无特别说明。

晕厥患者到病房、观察区或其他监护区入院治疗的主要原因是医生对病人风险评估显示病人有心律失常或猝死风险，需要观察及医疗处理。主观的和没有明确界定的晕厥短期预后定义是有疑问的。在医学文献并没有充分描述哪些患者受益于24～48h住院或观察，也没有明确定义入院对防止预后不良的价值。患者晕厥后典型地观察终点在6个月至1年间或更长。只有SFSR（the san francisco syncope rule）将观察终点设为7d，并评估患者从急诊科出院的短期风险。

最为理智的是，通过充分理解前述问题1中提到的特殊的风险，在现有文件的指引下确定患者是否住院。高危病人需要住院治疗。然而，医生还应该认识到，决定病人是否需要住院治疗往往要考虑到其他症状、其他医疗问题和社会因素。入院也可作为进一步检查和观察的开始，或预期治疗。

4．未来方向。数量不多的研究探讨了建立晕厥临床决策或观察病房，将检查或观察作为那些既不属于高风险也不属于低风险（即：中等风险）的而需要入院患者的选择方案。进一步研究的方向将区别出可以从此策略中受益的人群。在额外的诊断资源下，长时间的观察以及急诊时间延长的现实，使急诊评估和入院评估的区别正变得越来越模糊。

【思考题】

1．简答题

（1）致心源性晕厥的心律失常有哪些？

（2）最经常提到的导致晕厥药物有哪些？

2．问答题

（1）简述晕厥的原因分类。

（2）晕厥危险分层应注意哪些内容？

（刘　荣）

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