国内外急性上消化道出血指南解读

【指南概述】

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）无论是非静脉曲张性或静脉曲张性出血都是消化科医师最常遇到的急症，也是急诊科及内镜专科医师经常遇到的急诊问题。在加拿大大约每年100　000人中170人患此病。近年来随着内镜技术的普及和发展，急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）的诊治取得显著进步，但其病死率仍高达6%～10%，且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大差异。在西方国家，随着幽门螺杆菌（Hp）感染率下降、Hp根除方案的普遍采用以及选择性环氧合酶－2非甾体类抗炎药的使用，溃疡性出血的发病率呈逐渐下降趋势，但仍然是上消化道出血最常见的病因，占35%～50%。国内溃疡性出血占上消化道出血的30%～61%，与国外不同，我国Hp感染率仍很高，且选择性环氧合酶－2非甾体类抗炎药未普遍使用，溃疡性出血发病率尚无下降趋势。因此，ANVUGIB的诊治仍然是国内外临床研究的热点。食管胃静脉曲张出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）病因可见于所有引起门静脉高压的疾病，在各国和我国以肝硬化最为常见。在肝硬化病人中约有50%合并了食管胃静脉曲张，暂没合并的也以每年16%速率发展为静脉曲张，静脉曲张破裂出血的年发生率约为5%，仍是肝硬化病人中最常见的致死合并症。近年来，许多国家相关学会都制定了各自的AUGIB诊治共识或指南，实行较规范化的诊治；较新的有2002年英国胃肠内镜委员会制定发表的非静脉曲张性上消化道出血指南；2003年加拿大颁布的非静脉曲张性上消化道出血病人处理的共识；我国也于2005年1月公布了由我国消化专家共同制定的新的急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）；于2006年6月公布了食管胃静脉曲张出血的诊治建议（草案）。美国肝病研究协会和美国胃肠病学会于2007年制定颁布了最新的肝硬化中胃食管静脉曲张和曲张静脉出血的预防和治疗指南（Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis）。所有这些指南都是根据对过去10年发表的文献报道，荟萃分析进行总结，达成专家共识而制订的。从指南可见，同为上消化道出血，非静脉曲张性或静脉曲张性出血诊治虽有其共点，但因其主要病因不同，故无论从治疗还是预防的角度，非静脉曲张性或静脉曲张性出血还是有其各自的特点，下面在我国指南的基础上结合国外的指南作一解读。

【指南进展】

1．定义　急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为（50～150）／10万，病死率为6%～10%。食管胃静脉曲张出血是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压，致使食管和（或）胃壁静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血。上消化道大出血是指在数小时内出血量超过1　000ml或超过循环血量的20%，而致急性循环衰竭者。

2．AUGIB的诊断　对一个完整的AUGIB的诊断仍强调从是否为上消化道出血、出血的病因和性质、出血的量和是否停止出血几方面进行，并对严重程度和预后及时作出评估，以指导治疗。病史和体征对病因的确定仍起重要作用，值得重视。AUGIB病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。胃食管静脉曲张出血多为肝硬化并门脉高压所致。约有20%的病人原因不明。值得注意的是有10%～15%的消化性溃疡患者以出血作为首发症状，肝硬化门脉高压患者的上消化道出血有30%～50%为非静脉曲张破裂出血（肝源性溃疡、门脉高压性胃病、急性胃黏膜病变）。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。

（1）患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。

（2）内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。

（3）凡罹患可引起门静脉高压疾病的患者，除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血，EGVB诊断可成立。

（4）下列情况可误诊为AUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。

（5）部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。

3．早期内镜检查的价值　对AUGIB病人采取内镜检查已形成共识，内镜不仅可明确出血来源及止血，还可以更好地甄别低危人群。虽然没有临床试验显示诊断性的内镜检查可降低病死率，但专家共识认为准确地明确出血原因有助于治疗，对于严重出血的病人内镜治疗可改善预后。早期内镜检查进行预后评估可以有助于低危病人安全、及早出院，改善高危病人的转归，节省费用，所以应尽早在出血后24～72h内进行内镜检查，并做好止血治疗器械的准备。胃镜检查确定出血原因后，通常不必做其他检查。消化道出血中约5%的病人出血原因不明，对内镜检查不能确定病因，应选择其他检查，如放射性核素扫描、腹部血管造影、结肠镜检查（除外右半结肠病变）、消化道钡餐透视、小肠气钡双重造影、胶囊内镜及小肠镜等，主要作为对下消化道特别是小肠出血的病因诊断，这要根据病例具体情况选择检查方法。

（1）内镜检查时机的选择：主要根据疾病的严重程度和对临床上判定出血原因是否正确有疑问而定。以往对出血后24～48h内行胃镜检查称为急诊胃镜，但出血后病人状态的变化以及到医院就诊的时间有所不同，一律按此时间划分不恰当。日本近年来提出：预测接受治疗的病人全身状态有可能会恶化，通过内镜检查或内镜止血治疗能改善病人状态时，迅速（6h内）进行内镜检查，称为急诊胃镜，与出血后至检查之间的时间无关。加拿大的共识小组定义早期胃镜为入院第1个24h内进行者。急诊胃镜之目的是确定出血原因；判定出血（活动性出血、再出血）危险性；选择止血方法（镜下、外科等）；进行内镜止血。多数出血已停止的病人，诊断和治疗方案基本明确，或出血量轻中度者可半择期内镜检查，推迟24h进行胃镜检查。对有失血性休克的病人应在补充血容量基础上，生命体征平稳后，行急诊胃镜。但对动脉性出血，药物治疗不能止血，休克状态无法纠正时，亦可在快速输血、吸氧和生命体征监护下行急诊胃镜，但同时要考虑到大量出血时观察病变困难，以及是否具备熟练的内镜止血技术。有条件的单位内镜检查应在手术室进行，有麻醉的保护和心电呼吸监测，伴有大量出血及休克者要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗。有条件可气管插管以预防误吸。曲张静脉破裂出血患者应在重症监护病房，由内科肝病医生、内镜医生、外科医生和训练有素的护士共同负责治疗。

（2）内镜是病因诊断中的关键检查：①内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。②有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：如心率＞120次／min，收缩压＜90mm Hg或较基础收缩压降低＞30mm Hg、血红蛋白＜50g／L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g／L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。③应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。

内镜检查是确诊EGVB的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定，在充分准备的条件下即可施行内镜检查，见有食管或胃曲张静脉出血，EGVB诊断即可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因，EGVB诊断也可成立。

对内镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。

4．内镜阴性患者的病因检查　仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。

在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描（如99m锝标记患者的红细胞），但此检查特异性差。

对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小肠镜检查。对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。

对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。

5．出血严重度判断　对ANVUGIB病人进行出血严重程度评估及预后评估，以便行个体化分级治疗，可合理地分配医疗资源、制定正确的治疗方案及改善预后。常根据临床综合指标来判断出血量和出血停止否。

（1）必要的化验检查：常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容（Hct）等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验（如出凝血时间、凝血酶原时间）、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标记物等检查。

（2）失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液潴留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡，对出血量判断通常分为：大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者。一般出血量在1　000ml以上或血容量减少20%以上）、显性出血（呕血或黑便，不伴循环衰竭）和隐性出血（粪隐血试验阳性）。临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、脉搏和血压、化验检查）来判断失血量。

（3）活动性出血的判断：判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（＞30ml／h），提示出血停止。①临床上，下述症候与化验提示有活动性出血。呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。②内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血，内镜检查时对出血灶病变应作Forrest分级。

6．预后的评估　对不同人群ANVUGIB诊治的对比研究需要有一个客观标准，这就需要制定合理的评分系统。评估ANVUGIB预后的临床评分系统分为2类：一类专用于ANVUGIB的预后评估，其评价指标与出血严重程度直接相关，应用较广；另一类为非特异性的评分系统，其评价指标与出血严重程度间接相关，即急性生理与慢性健康评价系统，应用较少。

当前评估ANVUGIB预后较常用的评分系统有4种。其中以Rockall评分系统最常用，其最初制定的目的为预测ANVUGIB的病死率，包括3项非内镜评价指标，内镜指标包括是否出现各种近期出血征象。该评分系统将患者分为高危、中危或低危人群。

（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。

（2）Rockall评分系统分级：Rockall评分系统将患者分为高危、中危或低危人群，积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。如出血患者，61岁，收缩压为105mm Hg，心率为110／min，胃镜下可见一巨大溃疡，活检示胃腺癌，附血凝块，无伴发病。则该患者Rockall积分＝年龄（2分）＋心动过速（1分）＋无伴发病（0分）＋胃癌（2分）＋近期出血征象（2分）＝7分，为高危患者。

（3）肝硬化并确诊食管静脉曲张的病人1年内发生出血的比例大约为30%。出血量大而且危急为其特征，尽管重症监护措施进展良多，出血事件仍带来高的病死率，预后主要由基础肝病的严重程度而非出血量决定的。出血导致的病死率在代偿良好的Child－Pugh A级病人中可≤10%，而在失代偿的Child－Pugh C级病人中则可≥70%。其中约50%的患者在第1次大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。首次出血的危险因素包括肝功能减退及持续饮酒。内镜下出血预警征象包括曲张静脉管径大小及红色征或由于曲张静脉壁张力过高造成管壁变薄而使相应区域出现红色条形隆起。曲张静脉管径大小是出血最重要的预测因子，管径大管壁薄的病人首次出血的危险性极高。

肝硬化严重程度的Child－Pugh分级，见表23－1。

表23－1　肝硬化严重程度的Child－Pugh分级

＊5～6分：Child A；7～9分：Child B；10～15分：Child C

中华医学会消化内镜分会根据食管曲张静脉的形态及有无红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡），将其出血危险性分为3级，详见表23－2。

表23－2　食管静脉曲张的分级及出血危险性

7．其他　美国肝病研究协会和美国胃肠病学会2007年制定颁布的肝硬化中胃食管静脉曲张和曲张静脉出血的预防和治疗指南的重要进展如下。

肝硬化一经诊断同时推荐做食道胃十二指肠镜（EGD）筛查诊断食管和胃静脉曲张（Ⅱa类，C级）。

通过EGD，食管静脉曲张被分为轻或重度（＞5mm），后者包含了如以轻、中、重度划分的中度静脉曲张。曲张静脉上红色征（红色条纹或红斑）的有无应被记录下来。

肝硬化病人没有静脉曲张，并不推荐使用β受体阻滞药来预防静脉曲张的发展。

肝硬化代偿的病人首次EGD检查没发现静脉曲张，应每3年复查（I类，C级）。如果有肝功能失代偿的证据，应在当时行EGD检查并每年复查（I类，C级）。

肝硬化并有轻度静脉曲张的病人没有出血但符合高危出血的标准（Child B／C或曲张静脉上有红色条纹），应使用非选择性的β受体阻滞药来预防第1次出血（IIa类C级）。

肝硬化并有轻度静脉曲张的病人没有出血，且不符合高危出血的标准，可使用β－阻滞药，尽管它们的长期益处并未确定。

肝硬化并有轻度静脉曲张的病人没有出血，也没有使用β受体阻滞药，应每2年复查EGD（I类，C级）。如果有证据肝功能失代偿，应当时作EGD检查并每年复查（I类，C级）。肝硬化并有轻度静脉曲张的病人没有出血，接受了β受体阻滞药治疗，可不需EGD追踪检查。

肝硬化并有中、重度静脉曲张的病人没有出血，但有高度出血危险（Child B／C或曲张静脉上有红色条纹），推荐使用非选择性的β受体阻滞药（propranolol or nadolol）或内镜曲张静脉套扎术（EVL）来预防第1次出血（I类，A级）。

肝硬化并有中、重度静脉曲张的病人没有出血，又没高度出血危险（Child A和没红色征）首选使用非选择性的β受体阻滞药（propranolol or nadolol），对β受体阻滞药有禁忌或不能耐受或不能依从的病人，可考虑内镜曲张静脉套扎术（EVL）来预防第1次出血（I类，A级）。

如果病人接受非选择性的β受体阻滞药治疗，应调整到最大的耐受剂量；不必EGD追踪复查。如果接受ELV治疗，应每1～2周重复直至静脉曲张消失，并于静脉曲张消失1～3个月完成第一次EGD监察，以后每6～12个月监察静脉曲张的复发（I类，C级）。

硝酸酯类（单独或联合β受体阻滞药），分流手术，或硬化剂治疗，不应用于静脉曲张出血的初级预防（Ⅲ类，A级）。

肝硬化病人出现急性胃肠道出血需要迅速的血管内容量支持和输血，注意维持血红蛋白约8g／dl（I类，B级）。

任何肝硬化并胃肠道出血的病人应给予短程（最多7d）的抗生素预防治疗（I类，A级）。推荐口服norfloxacin（400mg，2／d）或静脉注射ciprofloxacin（对不能口服药物的病人）（I类，A级）。对晚期肝硬化病人也许静脉注射ceftriaxone（1g／d）更适合，尤其在喹诺酮耐药菌高度流行的中心（I类，B级）。

一经怀疑静脉曲张出血应马上开始药物治疗（生长抑素或其类似物octreotide和vapreotide；terlipressin）并于确诊后维持3～5d（I类，A级）。

应于12h内完成EGD检查，一方面作诊断另一方面作内镜治疗，EVL或硬化治疗（I类，A级）。

TIPS有指征用于尽管联合药物和内镜治疗仍不能控制食管静脉曲张出血或出血再发的病人（I类，C级）。

气囊填塞应作为一个暂时的止血手段（最多24h），用于不能控制出血而计划做进一步的更确定的治疗（如TIPS或内镜治疗）时（I类，B级）。

对于胃底静脉曲张出血的病人，首选内镜下组织黏附剂如氰基丙烯酸酯堵塞曲张的静脉，且有效，否则EVL是一个选择（I类，B级）。

对联合药物和内镜治疗不能控制的胃底静脉曲张出血或出血再发的病人，可考虑TIPS治疗（I类，B级）。

肝硬化活动静脉曲张出血发作后存活下来的病人应接受预防再出血的治疗（二级预防）（I类，A级）。

联合非选择性的β受体阻滞药加上EVL是静脉曲张出血二级预防的最佳选择（I类，A级）。

非选择性的β受体阻滞药应调整到最大耐受剂量。EVL应每1～2周重复直至静脉曲张消失，并于静脉曲张消失后1～3个月完成第一次EGD监察，以后每6～12个月监察静脉曲张的复发（I类，C级）。

尽管联合药物和内镜治疗但仍再发出血的Child A和B病人，应考虑做TIPS治疗。Child A病人在有专门技术的中心可考虑做外科分流术（I类，A级）。

另外，还是肝移植人选的病人应提交到移植中心做评估（I类，C级）。

【指南进展】

1．AUGIB的一般治疗　约80%的消化性溃疡患者出血会自行停止，再出血或持续出血的患者病死率较高。因此，应根据病情行个体化分级救治，高危AUGIB的救治应由富有经验的消化内科医师、普通外科医师、内镜医师、高年资护士等多学科协作实施。监护室应具备上消化道内镜治疗设备；血库应备有O型及Rh阴性血液，并可提供24h输血服务；常规配备急救设备与药物，救治人员应具备气管插管技术。出血病人就诊后应立即评估病情轻重，放置鼻胃管，监测出血征象，有输血指征者要输血。对于急性大量出血者，应尽可能监测中心静脉压以指导液体复苏。

（1）出血征象的监测：监测出血情况有助于指导治疗和了解治疗效果。

记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容（Hct）与血尿素氮，凝血酶原时间（PT）、出血及凝血时间等，需要注意Hct在24～72h后才能真实反映出血程度。推荐对活动性出血或重度ANVUGIB患者应插入胃管，以观察出血停止与否。从胃管抽出鲜血预示预后差并需行紧急胃镜；胃管里抽出鲜红色血是再出血的独立预测因子。行胃镜前插入胃管冲洗，可有助于清除胃内血液和凝块。

监测意识状态、脉搏和血压（注意排除服用β受体阻滞药或抗胆碱能药物对脉搏和血压的影响）、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管，记录每小时尿量；危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。考虑到可能发生血液吸入气管，胃镜检查治疗前也许需要选择或更紧急行气管插管以保护气道，尤其在合并有肝性脑病的病人。

（2）液体复苏：治疗的首要任务是纠正液体的丢失和恢复血压，尤其对于严重出血，血流动力学障碍者。大多数病人1～2L生理盐水可纠正丢失的容量，若仍有休克情况，需加用胶体扩容药和（或）输血。轻中度出血，低危的患者，病情稳定，可口服补充液体；重度出血，高危患者，开始液体复苏同时密切监测，此类患者一般禁食直至血流动力学稳定并接着做胃镜检查。肝硬化静脉曲张破裂出血者应立即进行血容量的复苏，但需谨慎，其复苏目标是维持血流动力学稳定和血红蛋白约80g／L。

①应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置静脉导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测，以指导液体的输入量。EGVB出血量一般较大，普遍存在血容量不足，应积极进行液体复苏，恢复有效血容量。注意短时间内输入大量液体过度扩容后，有诱发再出血和腹水或液体积聚在其他血管外组织的危险。

下述征象提示血容量已补足：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1℃）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mm Hg；尿量多于30ml／h；中心静脉压恢复正常。

②液体的种类和输液量：常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静脉输入5%～10%葡萄糖液或平衡液等晶体液。失血量较大（如减少20%血容量以上）时，可输入羟基淀粉、血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。输血指征为：收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg；血红蛋白＜50～70g／L，Hct＜25%；心率增快（＞120／min）。

③血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。

2．AUGIB的止血措施　包括内镜下止血，药物止血，介入或外科手术止血。

（1）内镜下止血。对于ANVUGIB内镜下止血起效迅速、疗效确切，应作为首选。Bardou和同事发现，与药物或安慰药治疗比较，内镜治疗可满意地显著降低ANVUGIB再出血率，外科手术和病死率。行紧急内镜检查同时，根据病灶特征可适时行止血治疗，如发现溃疡面附着血凝块，应冲洗干净以便正确处理基底病损，内镜下喷射状出血、渗血性活动性出血、血管裸露或有血凝块附着应予以镜下止血。内镜止血方法包括药物喷洒和注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等。各种内镜下注射或热凝止血方法疗效相似，注射、热凝2种方法合用止血效果优于任何一种方法，止血夹是一种有前景的止血方法。溃疡基底洁净及溃疡内仅有苔黑斑，再出血的危险性低，保守治疗效果好，不需要行内镜下止血治疗。对表面黏附者血凝块的最佳治疗长期以来一直是受争议的话题，因为血凝块下可能隐藏着再出血的低或高危的病灶，最近两项研究表明与仅是药物治疗比较，内镜治疗黏附的血凝块可显著地降低再出血率。首次内镜治疗后是否再行内镜复查应酌情而定；在欧洲许多内镜中心24h内常规复查内镜，但最近有证据显示此方法只能部分减少再出血率，而手术率和病死率并无改变，所以除非有活动性再出血表现或初次内镜治疗疗效不确切，不应复查内镜。内镜止血后仍需密切监测血压、脉搏、尿量，判断有无再出血或继续出血，4～6h后血流动力学稳定者可饮食或流质，无须延长禁食时间。再出血病者仍应首选内镜下止血。

联合药物和内镜治疗是处理急性静脉曲张出血最有效合理的措施。目前内镜下治疗急性食管静脉曲张破裂和胃底静脉曲张破裂出血的方法并不完全相同。急性食管静脉曲张破裂最常用的内镜下止血方法是经内镜曲张静脉套扎（EVL）和内镜硬化剂注射治疗（EVS），其有效率达80%～90%。最近包括404个病人的10个随机对照的荟萃分析表明经内镜曲张静脉套扎比硬化剂注射治疗能更好地控制出血。且尽管EVL和EVS治疗后都会马上升高肝静脉压力梯度（HVPG），但EVL较EVS法能更快地使HVPG回复到基线水平。因此目前共识认为对急性食管静脉曲张破裂出血推荐EVL，技术上不能使用EVL时再使用EVS。硬化剂注射可在急性出血期或在出血停止后2、3d内进行。注射方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。常用硬化剂为鱼肝油酸钠。硬化剂注射疗法最常见的并发症为食管溃疡、吸入性肺炎及食管穿孔（少见）。本疗法对胃底曲张静脉和门静脉高压性胃病治疗无效。胃底静脉曲张出血的内镜下治疗，以往曾用过EVS、EVL，但就可靠性而言，组织黏合剂注射堵塞曲张静脉治疗是目前效果最好的一种内镜下治疗，近期及远期并发出血的发生率远远低于其他内镜下治疗方法。常用组织黏合剂的化学成分是氰基丙烯酸酯，这种药物注射到血管里接触到血液时会在1／20s内发生聚合反应，形成固体，堵塞球形扩张的静脉曲张达到止血的效果，它不同于硬化剂，不能被人体所吸收。与非静脉曲张出血不同，肝硬化活动静脉曲张出血发作后存活下来的病人应接受预防再出血的治疗（二级预防）。联合非选择性的β受体阻滞药加上EVL是静脉曲张出血二级预防的最佳选择。EVL应每1～2周重复直至静脉曲张消失，并于静脉曲张消失后1～3个月完成第1次胃镜监察，以后每6～12个月监察静脉曲张的复发。

（2）药物治疗。药物治疗有着可普遍使用和一旦怀疑诊断就能尽快着手进行的优点，甚至先于诊断性胃镜的使用。尤其在肝硬化静脉曲张破裂出血的病人，最近一项包括15个试验比较急诊硬化剂治疗和药物治疗的荟萃分析显示药物治疗和急诊硬化剂治疗疗效相似，副作用低些。因此建议使用药物作为静脉曲张出血的第一线处理。

①抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。止血过程呈高度pH依赖性，升高胃内pH并维持＞6是止血的关键。抑制胃酸治疗上消化道出血需持续维持胃内pH在6．0以上，这样可稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效。因此，对ANVUGIB病人希望胃内pH维持在＞6，临床常用的制酸药主要包括质子泵抑制药（PPI）和组胺H2受体拮抗药（H2RA）等，其中PPI抑酸作用更强，几乎完全抑制酸分泌，持续用药无耐受性，且作用持久、递增，3～5d达稳态，胃内pH维持平稳。内镜治疗后大剂量PPIs可减少高危患者再出血率和病死率，且总费用降低。加拿大ANVUGIB共识会议组推荐内镜止血成功后应用PPI，在待行内镜检查时也应给予大剂量PPI。H2RA不能减少再出血率及病死率，故不提倡用H2RA止血。PPI给药方法及剂量：高危者应静脉给药，如奥美拉唑静脉推注80mg后，以8mg／h输注维持72h，如低危者可口服给药，如奥美拉唑20mg，每6h1次，持续5d。其他PPI尚有潘妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，目前仅奥美拉唑和潘妥拉唑有针剂。H2RA，常用药物包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，口服或静脉滴注，可用于低危患者。

②生长抑素（Somatostatin）及其衍生物：是内源性胃肠道14个氨基酸环肽，抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶分泌，抑制肥大细胞释放组胺，从而减轻黏膜血管充血和出血，可通过防止损伤时细胞内巯基含量的减少和GSH－过氧化物酶活性的降低提高细胞对自由基的清除能力，保护胃黏膜，防止应激时胃黏膜损害，有效控制胃黏膜出血。生长抑素可以明显减少内脏器官的血流量，而又不引起体循环动脉血压的显著变化，且它们安全可持续使用5d或更长，因而在治疗食管静脉曲张出血方面有一定的价值。一经怀疑静脉曲张出血应马上开始使用。施他宁（Stilamin）250μg＋NS　30ml　1～2min静脉冲击给药，后以3mg＋NS　500ml或GS　500ml，以250μg／h持续静滴，维持，止血后为避免再出血，同一剂量维持治疗48～72h。由于施他宁半衰期短，任何超过3～5min的间断都应重新注射冲击剂量，再连续静滴，确保给药的连续性。8肽同类物奥曲肽（Sandostatin），即善宁0．lmg＋NS　30ml静脉注射，后以0．3mg＋NS　500ml以25μg／h持续静滴或每次皮下0．1mg，每天3次，持续应用3～5d。有1项荟萃分析发现生长抑素及其类似物较H2RA和安慰剂可减少ANVUGIB再出血率和手术率，但在双盲试验中无统计学意义。加拿大共识会议不主张ANVUGIB中常规使用生长抑素及其类似物止血。在静脉曲张破裂出血中，生长抑素及其类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗（EIS）等，副作用比血管加压素少。且生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗（EVL）或EIS联合应用，效果优于单一药物或内镜治疗。

③血管加压素及其类似物：血管加压素可减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力，但有明显的增加外周阻力、减少心排血量和冠脉血流量等副作用，止血率60%～80%，不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用，减少其心血管副作用，提高止血有效率和耐受性，对存活率无影响。一般推荐血管加压素0．4U／kg静推后，以每分钟0．4～1．0U／kg持续静滴，联合硝酸甘油10～50μg／min静滴。不推荐使用硝酸甘油透皮贴剂。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。垂体后叶素是治疗食管静脉曲张破裂出血的传统药，通过内脏血管收缩，降低门脉压，使出血处血流量减少而止血。常规用垂体后叶素10U加入500ml液体内以0．4U／min持续静滴，为减少其使用后的心律失常、心肌缺血、脑缺血、血压升高、充血性心衰、静脉炎等并发症，可与硝酸甘油或单硝酸异山梨酯（异乐定）合用。NG每30min舌下含服0．6mg，或以40μg／min开始，渐增到最大剂量400μg／min维持静滴，保持收缩压在100mmHg左右，血止即停。

三甘氨酰基赖氨酸加压素（特立加压素，Telipressin）是血管加压素的合成类似物，对平滑肌无作用，半减期长，全身症状少，注射后门静脉药理效应持久，可提高止血率和生存率，随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素，与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当；与EIS联合应用可提高疗效。但此药在美国还没批准使用。一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂2mg缓慢静注后，每4h静注1mg，持续24～36h或直至出血被控制。现由于此类药物副作用大，使用受到限制，对食管静脉曲张破裂出血临床更常用生长抑素及其衍生物止血。

④止血药物：止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实，不作为一线药物使用，可根据病人凝血机制有无缺陷酌情选用，巴曲酶（立止血，Reptilase）巴特罗酶／蛇毒凝血酶等，有类凝血酶释放及类凝血激酶作用，在出血部位产生止血，对渗出性出血有较好止血作用；对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1；原发性纤溶、DIC继发性纤溶期出血，可使用氨甲苯酸（止血芳酸）等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100～200ml），对肝硬化或并发DIC的病人，如果PT延长，应补充凝血酶原复合物（PPSB），纤维蛋白原；如血小板计数低于50×109／L，可考虑输血小板，应避免滥用止血药。

⑤抗生素：肝硬化合并上消化道出血的患者，无论有无腹水，均有发生严重细菌感染的危险，可导致复发出血，故任何肝硬化并胃肠道出血的病人无论有无腹水都应给予短程（最多7d）的抗生素预防治疗，这不仅降低了细菌感染率还增加了存活率。鉴于细菌多为源于肠道的G－菌，推荐口服norfloxacin（400mg，2／d）或静脉注射ciprofloxacin（对不能口服药物的病人）。在喹诺酮耐药菌高度流行的中心，或对晚期肝硬化的病人（Child B／C）静脉注射ceftriaxone（1g／d）也许更合适。

（3）三腔二囊管压迫止血：适用于胃底、食管静脉曲张破裂出血。对初次的食管静脉曲张出血止血率可达90%，持续呕血成功率30%～50%，为暂时性止血。由于其副作用多，适用于药物和内镜治疗无效或出血量大妨碍胃镜治疗时，或明确24h内将作进一步介入或外科分流术时，可选用此法。副作用为有些患者难以耐受、吸入性肺炎、食管胃黏膜坏死、食管破裂和胸痛等等。该方法目前仅作为临时性急救措施，使用时强烈推荐气道保护。

（4）介入治疗：对ANVUGIB选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。

对肝硬化者可行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）：TIPS可明显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的一半。可减少出血的危险，并进行性减少曲张静脉的大小。TIPS存在的主要问题是支撑管可进行性狭窄，还可并发肝功能衰竭（5%～10%）、肝性脑病（20%～40%）。TIPS的可取之处在于能预防急性出血和治疗复发出血，主要是用于等待行肝移植的患者。目前，TIPS的主要适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血患者的补救治疗。

（5）手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，或诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。

要解除上消化道大出血的病因，大多数需要手术治疗，但不主张行急诊手术，因急诊手术的危险性较大，术后再出血率较高，尤其是伴有休克或术前尚未能确诊者。但对出血凶猛，经积极的非手术治疗无效的患者，即使病因不很明确，也要尽快地行紧急剖腹探查止血，以免失去抢救时机。Bender等认为消化性溃疡并上消化道大出血病人入院24h内行内镜检查，符合以下条件之一者应行急诊手术：呈现休克表现；输血超过4个U（1　200ml）；年龄＞65岁；溃疡≥2．0cm，有近期出血或再出血的征象；以前曾有溃疡并发症史。那些经非手术治疗后达到止血或暂时止血的患者，完善有关检查，明确诊断后，可针对出血的原因进行择期手术治疗，这样可提高手术疗效。

急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实，但围手术期病死率高，术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗无效、无法施行TIPS的情况下方可使用。Child2Pugh C级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。以下情况之一者应及早手术治疗：经2次以上结扎治疗仍不能控制急性出血；胃曲张静脉破裂出血；内镜治疗后短期内复发出血，不能为内镜结扎控制者。

3．积极治疗原发病，预防再出血　止血成功后，应治疗原发病，对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。幽门螺杆菌感染是溃疡再出血的独立预测因子，在多个实验中显示清除Hp可降低溃疡的再发率和复合溃疡的再出血，口服治疗可马上开始或随后病人被发现合并了Hp感染时开始。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护药。

静脉曲张破裂出血后存活下来的病人再出血和死亡的危险性极高，因此病人恢复和至少24h没出血时应开始再出血的预防治疗。接受分流手术和TIPS控制出血的病人不需接受进一步的预防措施。非选择性的β受体阻滞药虽对预防食管胃静脉曲张的发展并没作用，但却是预防中、重度静脉曲张病人首次曲张静脉出血的金标准。内镜曲张静脉套扎被确定可用来替代非选择性的β受体阻滞药来预防首次曲张静脉出血。而药物联合治疗（非选择性的β受体阻滞药加硝酸酯类）和药物加上EVL治疗都被证明是预防静脉曲张再出血的有效方法。若内科治疗失败，介入TIPS和外科的分流术都是极好的补救措施。现硬化治疗不再作为静脉曲张出血的后续预防措施。

4．预防并发症　应积极采取措施保护气道，预防感染，预防肝性脑病，保护肾脏功能，防治水、电解质、代谢紊乱等并发症的发生。

思考题

1．名词解释

（1）上消化道大出血定义

（2）急诊胃镜定义

2．简答题

（1）简述预防再出血的措施。

（2）简述活动出血和再出血的判断。

3．问答题

（1）试述静脉曲张出血的治疗原则。

（2）试述上消化道出血中各种药物治疗的价值。

（梁艳冰）

参考文献

［1］British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee．Non－variceal upper gastrointestinal haemorrhage：guidelines．Gut，2002，51Suppl　4：1－6

［2］Barkun A，Bardou M，Marshall JK．Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group．Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding．Ann Intern Med，2003，139：843－857

［3］中华内科杂志编委会．急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）．中华内科杂志，2005，44（1）：73－76

［4］中华内科杂志编委会．食管胃静脉曲张出血的诊治建议（草案）．中华内科杂志，2006，45（6）：524－5265

［5］Guadalupe GT，Arun JS，Norman DG．Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis：AASLD practice guidelines．Hepatology，2007，46（3）：922－938