结肠炎诊断

【指南进展】

1．溃疡性结肠炎（UC）的诊断规范　诊断规范中包括诊断标准、诊断内容、鉴别诊断、诊断步骤、诊断举例和疗效标准6个部分，其主要内容如下。

（1）诊断标准：包括临床表现、结肠镜检查、钡剂灌肠检查、肠黏膜和手术标本的综合应用。在排除诊断的基础上，可按下列标准诊断：具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。同时具备临床表现和结肠镜或钡剂灌肠改变中之任何1项，可拟诊为本病。如再加上黏膜活检或切除标本病理检查的特征性表现，可以确诊。初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，须随访观察。结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同，应认真寻找病因。

（2）诊断内容：应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症（五定）。引入Sutherland疾病活动指数（DAI），也称Mayo指数，客观评估疾病活动性与严重度。

（3）鉴别诊断：列举了各种感染性肠炎、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫斑、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎和HIV感染合并的结肠炎，以及与大肠癌和炎症性肠病（IBD）的鉴别。

（4）诊断步骤：建议认真搜集病史，进行常规化验和结肠镜检查与黏膜活检。

（5）疗效标准：包括完全缓解、有效和无效的临床和内镜、病理检查指标。

（6）与2000年IBD诊治规范建议比较，UC诊断内容改动不大，主要是诊断标准的写法更符合诊断步骤与临床思维程序；诊断内容明确具体，细化量化，引入了DAI概念和评分方法；暴发型UC、顽固型UC、激素抵抗与依赖的定义；增加了鉴别诊断的具体内容。

2．UC治疗规范　治疗规范中包括原则性意见、内外科治疗要点和癌变监测4个部分，其要旨如下。

（1）UC处理的原则性意见：应首先确定诊断；掌握好分级、分期、分段治疗的原则；参考病程和过去治疗情况，确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制发作，防止复发，防止并发症。

（2）活动期治疗：介绍氨基水杨酸和糖皮质激素在不同程度UC中的应用、给药途径与剂量等，重点介绍重症UC的综合治疗措施、观察项目与治疗期限、外科治疗指征和时机。

（3）缓解期的治疗：强调完全缓解后除初发病例、轻症远段结肠炎外，所有患者均应继续维持治疗。维持治疗的时间，可能是3～5年甚至终生用药。5－氨基水杨酸（5－ASA）为主药，糖皮质激素无维持治疗效果，6－巯基嘌呤或硫唑嘌呤等用于上述药物不能维持或对糖皮质激素依赖者。5－ASA与免疫抑制药均无效者，应考虑新型生物治疗药剂，如抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体（英夫利昔，inflixinub）或做结肠切除。

（4）治疗中应注重综合性、个体化，并对患者进行教育，以提高治疗的依从性、早期识别疾病发作与定期随访。

介绍外科治疗的指征和监测癌变的措施UC治疗方法改动不大，增加了溃疡性直肠炎的处理原则；增加了治疗方案列表，以便对号入座，选择恰当的坐标；5－ASA药物更换的参考剂量；列举生物治疗与其他替换治疗方法。

【指南菁华】

1．临床表现和实验室检查

（1）有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4～6周以上（强调了时间）。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。

（2）结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着。亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。

（3）钡剂灌肠检查主要改变为黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

（4）黏膜病理学检查有活动期与缓解期的不同表现

①活动期：固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝急性炎症细胞浸润，尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见黏膜表层糜烂，溃疡形成，肉芽组织增生。

②缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少；隐窝大小形态不规则，排列紊乱。腺上皮与黏膜肌层间隙增大；潘氏细胞化生。

（5）手术切除标本病理检查可发现肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。

2．诊断内容　一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。

（1）临床类型：可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型、初发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重，血便每天10次以上，伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。

（2）临床严重程度分级：可分为轻度、中度和重度。轻度患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；中度介于轻度和重度之间；重度腹泻每日6次以上，明显黏液血便，体温在37．5C以上，脉搏在90／min以上，血红蛋白＜100g／L，血沉＞30mm／h（表28－1）。

表28－1　Sutherland疾病活动指数

总分为各项之和，≤2分症状缓解；3～5分轻度活动；6～10分中度活动；11～12分重度活动

（3）病情分期：可分为活动期或缓解期。Sourtherland疾病活动指数（DAI），也称Mayo指数，较为简单实用。慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治疗失败，通常为皮质激素抵抗或依赖的病例。前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解，后者为泼尼松龙减量至10mg／d即无法控制发作或者停药后3个月复发者。

（4）病变范围：可为直肠、直乙结肠、左半结肠（脾曲以远）、广泛结肠（脾曲以近）、全结肠。（删去了区域性结肠受累）

（5）肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝、胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠、癌变等。

3．鉴别诊断

（1）急性自限性结肠炎：各种细菌感染，如痢疾杆菌，沙门菌，直肠杆菌，耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显，外周血血小板不增加，粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内消散。

（2）阿米巴肠炎：病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。

（3）血吸虫病：有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。

（4）克罗恩病鉴别要点详后。

（5）大肠癌：多见于中年以后，直肠指检常可触到肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。须注意溃疡性结肠炎也可引起结肠癌变。

（6）肠易激综合征：粪便可有黏液但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变证据。

（7）其他：其他感染性肠炎（如肠结核、真菌性肠炎、出血坏死性肠炎、抗生素相关性肠炎）、缺血性结肠炎，放射性肠炎，过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病，结肠息肉病、结肠憩室炎以及HIV感染合并的结肠炎应和本病鉴别。此外应特别注意因下消化道症状行结肠镜检查发现的轻度直、乙结肠炎不能与UC等同，需认真检查病因，观察病情变化。

4．诊断步骤　根据临床表现疑诊本病时，推荐以下诊断步骤。

（1）病史中注意病程，腹泻腹痛多在4～6周以上，应特别注意新近肠道感染史、抗生素和NSAIDs等用药史，戒烟与应急因素等。

（2）大便常规与大便培养不少于3次，根据流行病学特点，为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应做相关的检查。

（3）结肠镜检查，兼做活检。重症患者或暴发型患者可暂缓检查或者仅做直、乙状结肠检查，以策安全。

（4）钡剂灌肠检查可酌情使用；重度患者不推荐。

（5）常规的实验室检查，血常规、血浆蛋白、血沉、C－反应蛋白、腹部平片、超声检查有助于确定疾病严重程度和活动度。

5．诊断举例　溃疡性结肠炎初发型、中度、活动期、直乙结肠受累。

6．疗效标准

（1）完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查黏膜大致正常。

（2）有效：临床症状基本消失，结肠镜复查黏膜轻度炎症或假息肉形成。

（3）无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善。

7．UC处理的原则性意见　确定溃疡性结肠炎的诊断从国情出发，应认真排除各种“有因可查”的结肠炎；对疑诊病例，可按本病治疗，进一步随诊，但建议先不用皮质类固醇激素。

掌握好分级、分期、分段治疗的原则如诊断标准所示，分级指疾病的严重度，分为轻、中、重度，采用不同药物和不同治疗方法；分期指疾病的活动期、缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，而缓解期应继续维持缓解，预防复发；分段治疗指确定病变范围，以选择不同给药方法，远段结肠炎可用局部治疗，广泛性及全结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。溃疡性直肠炎治疗原则和方法与远段结肠炎相同，局部治疗更为重要，优于口服药物。

参考病程和过去治疗情况，以确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制发作，防止复发。

注意疾病并发症，以便估计预后，确定治疗终点，选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的毒副作用，随时调整治疗。

判断全身情况，以便评估预后及生活质量。

综合性、个体化的处理原则，包括采用营养、支持、心理、对症处理；内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度与进一步处理的方法。

8．内科治疗　活动期的目标是尽快控制炎症、缓解症状，缓解期应继续维持治疗。

（1）活动期的处理

①轻度溃疡性结肠炎的处理：条件允许患者尽量选用相当剂量的5－氨基水杨酸（5－ASA）制剂。其剂量基于5－ASAg分子计算，SASP1g相当于美沙拉嗪0．4g，巴沙拉嗪1g相当于美沙拉嗪0．36g，奥沙拉秦1g相当于美沙拉嗪1g。

病变分布于远段结肠者可酌用5－ASA栓剂1g，2／d；或氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液100～200mg，每晚1次保留灌肠。有条件者用布地奈德2mg保留灌肠，每晚1次，宜可用中药保留灌肠。或用相当剂量5－氨基水杨酸的制剂灌肠。亦可用中药保留灌肠治疗。

②中度溃疡性结肠炎的处理：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者，适当加量或改口服皮质类固醇激素，常用泼尼松（强的松）30～40mg／d，分次口服。

③重度溃疡性结肠炎的处理：重度溃疡性结肠炎一般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足，治疗方法如下：如患者尚未用过口服皮质类固醇激素可口服泼尼松龙40～60mg／d，观察7～10d，亦可直接静脉给药。已使用者，应静脉滴注氢化可的松300mg／d或甲泼尼龙48mg／d；肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄西林、硝基咪唑及喹诺酮类制剂；应使患者卧床休息，适当输液，补充电解质，以防水盐平衡紊乱；便血量大、Hb在90g／L以下和持续出血不止者应考虑输血；营养不良、病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养；静脉皮质类固醇激素使用7～10d后无效者可考虑环孢素静滴2～4mg／（kg·d）。由于药物有免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他不良反应，应严格监测血药浓度。因此，从医院监测条件综合考虑，主张在少数医学中心使用；顽固性患者亦可考虑其他免疫抑制药如硫唑嘌呤等，剂量及用法参考药典和教科书；如上述药物治疗疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机与方式；慎用解痉药及止泻药，以避免诱发中毒性巨结肠；密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症。

（2）缓解期的处理：除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解后，可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续维持治疗。维持治疗的时间尚无定论，可能3～5年甚至终生用药，诱导缓解后6个月内复发者也应维持治疗。已经公认皮质类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后逐渐减量，应尽可能过渡到用氨基水杨酸维持治疗。可用与诱导缓解相当剂量的新型5－氨基水杨酸类药物。6－巯基嘌呤或硫唑嘌呤等用于对上述药物不能维持或对皮质类固醇激素依赖者。

9．其他治疗　5－ASA与免疫抑制药均无效者，应考虑新型生物制剂，如肿瘤坏死因子α单克隆抗体，宜可用益生菌维持治疗。中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫等多种药物，作为替代治疗的重要组成部分，可以辨证施治，适当选用，多种中药灌肠制剂也有一定的疗效，但需要进一步按现代的原理进行科学总结。治疗中应注重对病人的教育，以提高治疗的依从性，早期识别疾病发作与定期随访。

10．外科手术治疗

（1）绝对指征：大出血、穿孔、明确的或高度怀疑癌肿以及组织学检查重度异型增生或肿块性损害中出现轻中度异型增生。

（2）相对指征：重度溃疡性结肠炎伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对皮质类固醇激素耐药或依赖者，替代治疗无效者；或溃疡性结肠炎合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。

11．癌变的监测　病程8～10年以上的广泛性结肠炎及全结肠炎，病程30～40年以上的左半结肠炎、直乙结肠炎，应行监测性结肠镜检查，至少2年1次。组织学检查如发现有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗。