《急性肾损伤专家共识》要览

【指南概述】

近几十年来，临床和基础的研究工作者们针对急性肾衰竭（ARF）进行了广泛的研究，尽管我们在该疾病的生理和发病机制方面都取得了长足的进步，但如何将这些知识用于临床，改进ARF患者预后方面的工作却做得十分有限。ARF是由多种病因导致可发生在各种临床情况之下（儿童或成人、门诊或住院、ICU或非ICU患者）的一种复杂的肾紊乱。其临床表现既可以是血肌酐水平的轻微升高，也可以是无尿性肾衰竭。在大多数情况下，肾功能的急性下降是继发于可以导致肾脏结构或功能改变的损伤。最近流行病学方面的研究也证实了ARF病因学和高危因素的多样性。对于急性肾损伤（AKI）与病死率增加以及病情恶化导致需要透析的相关性也得到了进一步的认识。目前已有研究者证实血肌酐水平的轻微改变与病死率的增加密切相关。AKI的相对未被认识的预后可能导致继发CKD并最终进展到依赖透析。

AKI吸引了各个领域、不同学科和不同临床背景的基础和临床研究人员的兴趣，但跨学科的合作却很少。导致这种局限性的一个主要原因就是缺少AKI诊断和分类的统一标准和合作的机会。今年来，已经有几个组织认识到对AKI认识的局限性，并已致力于发现和弥补这种缺陷，其中包括急性透析质量指南（ADQI）在AKI诊断、预防和管理方面的各种共识，美国肾脏病协会（ASN）ARF顾问组与NIH－NIDDK举办的联合会议（2004年6月），以及即将举办的国际肾脏病协会（ISN）与国际肾脏病基金会（NFK）和改善全球肾脏病后果（KDIGO）组织的关于急性肾衰竭的会议。此外，重症监护协会也已经建立了跨学科的合作，如ICC。来自ASN、ISN和NFK　3个肾脏病协会以及ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员们已认识到了这种需要，2004年在意大利的Vicenza召集会议并一致同意建立急性肾脏损伤网（AKIN）。我们现将2005年9月份在阿姆斯特丹召开的AKIN的第一次会议有关AKI诊断和分类的专家共识报告如下。

【指南进展】

1．急性肾损伤（AKI）定义　急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。

诊断标准为肾功能突然的减退（在48h内）。目前定义为血肌酐升高绝对值25＞mmol／L（0．3mg／dl）；或血肌酐较前升高＞50%；或尿量减少［尿量＜0．5ml／（kg·h），时间超过6h］。

上面的标准既包括血肌酐绝对值的改变，也包括相对于年龄性别、体重指数等差异的相对值的改变，不需要基础肌酐水平，但仍需要48h内至少2次的肌酐值。尿量标准的纳入是由于该指标在预测方面的重要性，但同时要考虑到非ICU患者尿量的测量并不正规的情况。在单独应用尿量诊断标准时要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的可逆因素。上面的标准在应用时要与临床相结合（已经存在的肾功能不全的程度），并给予充分的补液。

识别AKI首先需要一种可广泛应用、测定简便的量化标准。尽管血肌酐水平和尿量改变都可受其他因素影响，但仍然被认为是最常用的肾功能检测指标。无论血肌酐还是尿量均不能为明确肾损伤的部位和性质提供任何有用的信息。上述诊断标准的建议是基于以下几方面的考虑。

（1）定义适用于不同年龄、不同部位和不同临床背景。

（2）目前临床上还缺少一种既敏感又特异的AKI的指标。目前研究人员正在寻找一种肾脏损伤的生物学标志物，可能在将来用于肾损伤的诊断和判断预后。

（3）越来越多的证据表明血肌酐的轻微升高与预后不良呈正相关。肾功能的改变除可影响短期的发病率和病死率外，同时也有长期效应，如增加1年病死率。目前，医生们在临床实践中还没有充分认识到血肌酐轻微升高的意义，而是习惯于将其归咎于实验室间的检验差异。事实上，应用现代分析仪器检测的血肌酐变异系数非常小，因此血肌酐25mmol／L的升高都不太可能是由于测定误差所致。容量状态的变化影响血肌酐水平，由于体液量的维持依赖于其基础的临床状态，因此诊断标准的应用要基于对患者充分水化的基础之上，并选择48h作为时间限制，以保证该过程是在临床的一个相对期间发生的急性的、代表性的事件。

（4）尿量是AKI的诊断标准之一。对于重症患者来说，该参数常常能够在血肌酐升高之前预示肾功能紊乱。脱水状态、应用利尿药以及存在梗阻因素等情况下都会影响尿量，因此对该参数的判断需结合临床情况。此外，对于所有除ICU以外的患者，尿量的正确测定也是很不容易的。尽管存在以上局限性，尿量指标仍然是一种敏感而又容易的鉴别AKI的方法。但将它作为诊断AKI的一个独立指标仍需要进一步验证。我们认为在应用尿量指标来诊断AKI之前，可以先将其应用于尿路梗阻和纠正脱水的诊断评价中。

基于以上考虑，建立AKI的诊断标准的目的是为了增强对AKI的认识和诊断（例如，增加认识临床存在该情况的敏感性）。我们也意识到这可能会增加假阳性，但是大家的共识是这种更宽松的诊断标准是适合目前情况的。因为目前的主要问题是对这种病情的认识不够，导致很多患者在疾病的晚期才被发现，很大程度上失去了防止或减轻早期损伤的机会。

2．AKI的分期　ADQI提出的（危险、损伤、衰竭、丧失、终末期肾脏病，risk、injury、failure、loss、end－stage kidney disease）。此标准包括血肌酐和尿量的改变，对急性肾功能改变高度敏感而特异性又高。自从RIFLE标准建立，已有数据表明血肌酐的轻微变化也与预后相关。此外在AKI已被统一定义的情况下，RIFLE的分期标准需要进一步的修改以便符合AKI标准。因此，我们提出了RIFLE标准的修改方案（表29－1）。

【指南菁华】

这里主要介绍AKI的治疗。

1．药物治疗　许多药物能有效阻止或减轻实验性AKI，如多巴胺能激动药、利尿药、利钠肽等，但均未成功用于临床，有待进一步研究。

表29－1　AKI的分期标准

2．AKI的肾脏替代（RRT）治疗　RRT是严重AKI的主要治疗措施，方法主要模仿已成形的终末期肾病（ESRD）的RRT治疗。但AKI患者血流动力学更不稳定，分解代谢更旺盛，更需要加强营养治疗，需要更多的液体摄入，这些均需要不同的治疗模式。而且，AKI不仅要关注患者的短期病死率，还要最大限度地恢复其肾功能，如何进行RRT对患者预后有直接影响。

（1）开始治疗时机：AKI开始RRT的适应证包括容量过多、高钾血症、代谢性酸中毒和严重的尿毒症症状。另外，进行性氮质血症也是适应证之一，当血尿素氮（BUN）升高到35．17mmol／L时进行“预防性”透析，可减少发病率，改善存活率。更早期透析对预后是否更有益尚未得到严格的验证。目前，仍没有充分的数据来确定AKI进行RRT的适宜时机。早期开始RRT可能改善部分患者的预后，但也可能使部分患者风险增加。

（2）模式：目前采用的模式有多种，如间断血液透析（IHD）、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗（CRRT）以及新兴的“混合”模式（长时低效透析），但现有的数据不能提供模式选择的客观标准。间断模式与持续模式目前的研究多是回顾性或非随机前瞻性的，故仍得不出CRRT较IHD更有益的结论。目前，法国一项前瞻性多中心试验HemoD IAFE研究正在开展之中，将350例危重AKI随机分入IHD或连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）组进行比较，其结果有望提供AKI患者RRT治疗模式选择的可靠依据。“混合”模式是近10年来发展的RRT模式，采用IHD技术，将治疗时间延长，更缓慢地清除容量和溶质。目前，这种模式得到了越来越广泛的应用，但尚不明确该模式对预后的影响情况。

（3）剂量：IHD可增加治疗强度和频率，有研究提示，透析剂量增加与存活率改善相关。尿素动力学模型在AKI中的应用方法还未很好地建立。AKI患者溶质和容量状态十分不稳定，往往是高分解代谢伴负氮平衡。由于局部血流动力学改变加重了体腔间的不平衡，故不适于采用标准单室模型。近期研究发现，尿素动力学模型也存在不足，同位素检测显示，AKI患者尿素分布容积（Vurea）大于体内总液量，提示在计算透析处方时总体液量的估计应增加约20%，以补偿Vurea的显著增加。

CRRT关于CRRT不同剂量与预后间的关系，研究结果不一。2000年报道的一项研究显示，3个连续性静－静脉血液滤过（CVVH）不同超滤率组［分别为20ml／（kg· h）、35ml／（kg·h）和45ml／（kg·h）］的AKI患者的存活率分别为41%、57%和58%。但另一个研究发现，与24～36L／d比较，超滤容量＞72L／d与存活率改善无关。另一研究显示，超滤率相近的CVVH和CV2VHDF治疗的存活率分别为46%和66%。总之，越来越多的证据显示，对AKI患者增加RRT强度可改善存活率，但间断治疗与连续治疗或连续治疗的不同方案间疗效的差异尚未明确。目前，正在进行的2个大型多中心随机对照研究有望提供更充分的数据，即美国急性肾衰竭试验网研究和RENAL研究。

（4）抗凝：广泛使用的抗凝药肝素在重症患者可能引起较严重的并发症，如肝素诱发的血栓性血小板减少、出血风险增加等。许多研究表明，局部枸橼酸抗凝可取代肝素，方案多种，并且可显著改善滤器和管路使用寿命。

综上所述，AKI更确切的命名将逐渐取代过去ARF的概念，但目前还没有AKI准确定义的统一意见。由于SCr在反映肾功能的速度和精度方面存在不足，故需要寻找敏感性和特异性更好、能够预测疾病预后并具有AKI病因特异性的生物学指标。AKI治疗方面，仍以RRT为主，药物治疗尚无重大突破，有关RRT的适宜时机、治疗模式选择标准及合理的治疗剂量等问题仍需进一步研究。总之，AKI是威胁人类生命的严重疾病，在重症患者中发生率更高，有关其病因、病理生理、诊断及治疗方面的研究方兴未艾，尚无定论，需要开展设计合理的实验和临床研究，为深入探讨AKI提供有力的依据。

【思考题】

1．名词解释

急性肾损伤

2．简答题

急性肾损伤的诊断标准及分期。

3．问答题

急性肾损伤与传统定义的肾衰竭有何区别？

（魏红艳）

参考文献

［1］余学清，毛海萍．迎接新的挑战，努力提高急性肾损伤的诊治水平．中华内科杂志，2007，46（1）：1－2

［2］王　欣（翻译），余学清（审校）．急性肾损伤诊断与分类专家共识．中华肾脏病杂志2006，22（11）：661－663

［3］American Society of Nephrolagy．American Society of Nephrolagy Renal Research Report．J Am Soc Nephrol，2005，16：1886－1903