《临床输血技术规范》简介

时间：2023-03-14 理论教育版权反馈

【摘要】：卫生部2000年制定的《临床输血技术规范》是我国继《献血法》后有关输血的配套文件，可被视为我国第一部“输血指南”。我国自1998年实施《献血法》和2000年卫生部制定《临床输血技术规范》以来，血液保护和节约用血取得了较大进展，输血风险和不良反应已深入人心，输血指征的掌握逐渐由≤Hb 100g／L向g／L下降，有的手术已降至70g／L，达到了指南的要求。积极开展手术前自体储血、术中血液稀释等技术。

【指南概述】

卫生部2000年制定的《临床输血技术规范》是我国继《献血法》后有关输血的配套文件，可被视为我国第一部“输血指南”。我国自1998年实施《献血法》和2000年卫生部制定《临床输血技术规范》以来，血液保护和节约用血取得了较大进展，输血风险和不良反应已深入人心，输血指征的掌握逐渐由≤Hb 100g／L向（80～90）g／L下降，有的手术已降至70g／L，达到了指南的要求。如心脏体外循环手术，成人已普遍实施无血预充，将Hb稀释至70g／L，转后只要Hb＞60g／L即可停机，然后将机器中的余血全部回输给患者，通过内部调整使其Hb恢复到80～100g／L。再如肝脏移植手术，血液回收机的普遍使用明显减少了同种输血量，输血指征多在Hb（70～80）g／L，使肝脏移植手术的患者均输血量由平均5　000ml减至2　000ml，个别患者可以完全不输库血。但由于器官移植和老年肿瘤患者手术的增加，我国用血量已由800t／年上升至1　600t／年，个别大城市甚至出现过暂时性的血液短缺。至今仍有不少医务人员不知道或较少知道输血指南，输血指征普遍偏宽［Hb（80～100）g／L］，凭经验输血仍然存在。不少外科医生仍偏爱全血，不熟悉成分输血，血浆用量偏多，因此，输血指南的宣传和循证医学知识的普及，仍有待加强，也有待制定具体的输血法规来加以约束。

【指南进展】

1．输血前必需注意的问题　由于输血医学活动具有特殊性和广泛性，献血者、受血者和其家属往往不能充分了解医务人员的思维和业务行为，同时医务人员因经验不够、处置不当甚或不负责任的行为给服务对象带来严重后果的现象确实存在，致使医疗纠纷和诉讼产生。输血专业的从业人员必须掌握与工作有关的法律知识，严格依法办事。

（1）告知和知情同意制度：献血和用血的告知制度和知情同意等原则是指医务人员要将采血或用血的意义和风险告知献血者或用血者，确保其在完全知情的情况下行使自己的决定权，是双方的法律义务的一种表现形式，也是过失责任认定的一种重要依据。如果履行了这一义务，但没有对可能发生的风险予以防范，出现意外时不能免责；如果不履行这一义务，当出现法律纠纷时要承担相应的法律责任。

告知制度指医务人员或志愿者有义务，将献血无报酬，献血或用血可能出现的风险告诉献血者或受血者，使其在心理上对即将发生的活动有准备。特殊血液成分采集，如血细胞单采，特殊献血者免疫时可按《献血和输血的道德准则》中的原则，告诉献血者操作的性质和危险性，由献血者签署同意书。

献血同意指献血者在自由的了解情况后决定献血，审视对其健康方面的要求，并仔细阅读献血者健康征询表后。自我确定是否合乎献血条件，亲笔填写并签名，即以书面形式承诺同意。

用血同意指所有的输血服务都应以书面形式获得承诺，并对病人或家属的选择和意见进行清楚的描述，医务人员应解释输血的相对风险，让其了解输血虽然是抢救急危重症患者生命或治疗疾病的重要措施之一，但由于当前的科技水平限制，输血有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。如过敏反应、发热反应、输血传播性疾病等。

献血或用血同意书的签署标明了对献血者或受血者的人格权、自我决定权的尊重，医务人员不能代签。

（2）献血者个人隐私保密：输血服务机构对献血者检查的全部结果予以保密，对输血传播性疾病筛查的阳性献血者可以直接通知本人，不经本人允许向其单位公布应视为对个人隐私权的侵犯。

各级血站是国家艾滋病监控网的哨点检测部门，发现献血者HIV抗体阳性者，要将献血者血液样本和个人资料按规定送本地艾滋病监控部门，对经艾滋病确认实验室正式报告的HIV抗体阳性献血者资料予以记录留档，拒绝再次献血。

献血者与受血者的关系：除特殊情况，献血者和受血者之间必须匿名。

2．临床医生应如何对待输血　临床医生应严格掌握输血适应证，科学、合理用血。手术前应根据术中估计出血量决定申请备血，出血量在10ml／kg体重以下者原则上不输血。积极开展手术前自体储血、术中血液稀释等技术。对估计出血量在1　000ml以上者，争取手术野血被回收，减少或避免输同种异体血，杜绝“营养血”、“安慰血”、“人情血”等不必要的输血。积极实行成分输血，减少不必要的血液成分的补充，避免可能由此引起的不良输血反应。手术中适当采用控制性低血压等措施，减少出血。

3．输血前应做的哪些化验项目　输全血前，必须做ABO血型的正向和反向定型，以及患者和献血者之间的交叉配合试验（含抗球蛋白试验），输血液成分，按成分血的要求配血。在Rho（D）阴性率较高的地区，还应常规做Rho（D）血型检定。对经产妇或有输血史的患者做不规则抗体检测，交叉配合试验和抗球蛋白试验必须相容才可输血。

4．全血其实补不到全血　有许多病人甚至个别医生错误地认为，失去的是全血，就应该补充全血。其实，血管中的白细胞存活期只到10d以内、血小板的成活期则更短，况且血站在采出血液后一定要在低温下保存，它们的功能活性时间则是以小时来计算，此时输进的全血，即使可以看到这些有形成分，但它们的活性可能已经丧失殆尽了。而血站单独制备的白细胞、血小板及冷沉淀等，是用特殊的方法制备的，会很好地保存它们的活性。所以在临床医学上的输血原则之一就是“缺什么补什么”。

5．输血尽量不输新鲜血

新鲜血各种成分抗原性强，易引起输血反应。有大量存活淋巴细胞，增加发生移植物抗宿主病危险。梅毒螺旋体在体外4℃可生存3d，因而3d内的血液尚有传染梅毒的可能，超过3d的血反而安全。如输血目的是补充血小板、粒细胞，12h以内的血才算新鲜，但所含血小板、粒细胞不纯、不浓，达不到治疗量效果。因而，输新鲜血弊大利小，不主张输用。

6．输血浆是否需要血型相同　血浆是从新鲜的全血中分离出来的，里面含有血浆蛋白和凝血因子等成分，在临床上，新鲜的冷冻血浆可用于治疗凝血功能低下的肝病患者等。

我们知道，输血需要血型相同或相容。那么输注血浆也有这个要求吗？回答是肯定的。即使少量不同型的血浆或与受血者不相容的血浆进入身体，也会对受血者造成一定的伤害。这是为什么呢？要想将这个问题解释清楚，我们还得从头说起。

20世纪初，奥地利维也纳大学的兰德斯特发现了红细胞有凝集现象，随之发现了人类第一个血型系统，即ABO血型系统。他发现，人类红细胞膜上有A、B两种抗原，具有A抗原者为A型血，具有B抗原者为B型血，A和B抗原都没有者为O型血，A和B抗原都有者为AB型血。

随着科学技术的不断发展，研究人员先后提出血型鉴定对患者输血治疗的重要性，以及通过血液交叉配合实验，来确保安全输血的概念。至今，人类相继发现了ABO、Rh、MNSS、P等血型系统。其中，最为重要的是ABO血型系统和Rh血型系统，尤其是ABO血型系统。在输血（包括输血浆）前，必须核对血型是否相符，再进行交叉配血试验。那么，如果血型不同，会发生什么情况呢？

举例来说，如果受血者的血型为A型，他的红细胞表面上有A抗原，血浆中存在抗B抗体。一旦错误地输入了B型血液，就会带入大量的B抗原和血浆中的抗A抗体。外来的抗A抗体与受血者的A型红细胞结合，会使受血者的红细胞发生溶解；同理，受血者体内的抗B抗体也会使输进来的B型红细胞溶解，结果引起以溶血反应为主的输血反应。受血者可出现畏寒发热、黄疸、肝脾增大、血红蛋白尿、贫血等症状。给B型血的人输A型血，情况是一样的。

O型血的人，红细胞表面上没有A抗原、B抗原，但是血浆中存在抗A抗体和抗B抗体。如果给O型血的人输入A型血或B型血，输入的带A抗原或B抗原的红细胞就会受到抗A抗体或抗B抗体的攻击，同样引起溶血反应。反之，给A型血或B型血的人输O型血，虽然输入的红细胞上没有A抗原或B抗原，但输入的血浆中存在抗A抗体和抗B抗体，其同样可以使受血者发生溶血反应，只是在程度上有所区别罢了。所以，一般只有在一些特殊环境或紧急情况下，需要输血又无相同血型时，少量O型血才能充当“万能血”的角色，显然这只是非常情况下不得已而为之的办法。

在临床治疗中，只有一种情况例外，就是可以把AB型血的人的血浆输注给非AB型血的患者。这是因为AB型血的人的血浆中，既没有抗A抗体，也没有抗B抗体，所以不会使受血者发生溶血反应。

由此可见，由于红细胞表面存在抗原，血浆中存在抗体，所以即使不是输全血，只输血浆也要保证血型相同或相容。

近些年来，随着输血技术的不断发展，高浓度和高纯度的血液制品逐渐在临床得到应用，既能提高疗效，减少不良反应，又能节省血源。但在输血治疗过程中，一定要严格掌握输血适应证，遵守国家颁布的《临床输血技术规范》。

【指南菁华】

1．严格掌握输血适应证　输血指征国内外尚有争议，多数人认为如果Hb达不到100g／L，血细胞比容达不到30%，就不能接受手术，但这个标准首先遇到严重贫血和终末期肾病病人的挑战。事实证明，尽管Hb＜100g／L，携氧能力降低，但只要维持足够的血容量，组织仍能保持正常氧合。因为，人的携氧能力是需氧量的4倍，是重要的生理储备，所以硬性规定输血的指征为100g／L可能是不合理的，而且还会使许多危重病人因此失去救治的机会。美国医师学会（ASA）输血指南：血红蛋白＞10g／dl，一般不输血；血红蛋白＜6g／dl，需要输血，特别是急性贫血患者；血红蛋白在6～10g／dl是否输血，应根据患者是否有氧和不好的危险；简单地只用一个血红蛋白水平作为所有患者输血指征是不可取的。我国《临床输血技术规范》重新制定了新的较为合理的输血指证：Hb＞100g／L，一般不必输血；Hb＜70g／L，才需输血；Hb在70～100g／L，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血而决定是否输血。

在考虑输血之前，应首先评估患者血容量，如果血容量不足，应用晶体液或胶体液维持好患者血容量，保证组织灌注，这是维持正常心排血量，保持组织氧供的基础。失血引起的血容量不足不应用输血或血液制品来扩容、维持血压保持组织灌注。输血的真正目的应是增加携氧能力。外科用血量较大，占总用血量的3／4。据健康报1996年报道，如果严格控制输血指征，我国临床总用血量可减少将近一半，即不必要输血占50%。

2．积极开展成分输血　成分输血是由Gibson于1959年首先提出，20世纪60年代末逐渐发展起来，20世纪70年代中期全世界广泛风行，进入20世纪80年代发达国家的成分输血比例达95%以上，到了20世纪90年代，发达国家的成分输血比例几乎达到100%，很少使用全血。我国起步比国外晚10多年，这几年虽然发展较快，但发展很不平衡。许多大中城市的成分输血比例已超过80%，个别地区的成分输血比例很低。

成分输血是现代输血治疗总趋势。全血的细胞碎片多，血液成分复杂，引起各种不良反应的机会多，如果使用单一的血液成分，就可避免不需要的成分引起的不良反应，减少输血反应的发生率。另外，成分输血还可以减少经血传播疾病的发生。由于病毒在血液的各种成分中不是均匀分布的，因而各种成分传播病毒的危险性不一样。白细胞传播病毒的危险性最大，血浆次之，红细胞和血小板相对安全。输入红细胞能提高血液携氧能力，适用于临床上绝大部分需要输血的病人。应当区分输血和补充血容量是两个不同的概念，不要依靠全血来补充血容量。在现代输血中，全血只适用于血容量不足且有进行性出血的大量失血患者。临床适用全血的情况并不多见。全血是宝贵的社会资源，是制备成分血的原料，盲目输注全血是对血源的浪费。

3．合理应用血浆　血浆作为血液的重要组成部分承担着维持血容量、保持血液流动性及发挥免疫作用保持血液处于无菌状态等作用。正因为如此，FFP常被误用于容量扩张，与浓缩红细胞一起输注以代替全血，补充营养，增强抵抗力。

其实，FFP不宜用作容量扩张剂，有研究证实血浆代用品作为容量扩张剂较血浆更为经济、安全，没有引起感染及免疫并发症的危险。输入红细胞及血浆以替代全血的做法是错误的，因为输入的FFP与红细胞不是来自同一献血者，导致感染疾病的危险性增加，而且一单位FFP与一单位红细胞的价格高过一单位的全血，加重病人的负担。

FFP不宜用于补充营养，因为机体不能直接利用血浆蛋白，必须先分解成氨基酸再合成蛋白质，而且血浆蛋白中含量最高的白蛋白缺乏色氨酸，并非良好的营养，故输血浆起不到补充营养的作用，必要时，不如输用复合氨基酸。

FFP不宜用于增强抵抗力，因为血浆中抗体蛋白很少（1g含量仅6%～7%），输注血浆不可能达到有效剂量，而且抗体有特异性，没有针对性地增强抵抗力等于“无的放矢”。

FFP主要用于治疗各种先天性或获得性凝血障碍及大量输血所致的稀释性凝血障碍。

4．自体输血

（1）自体血储备：即预先采集病人的血储存起来，手术期间再回输给病人，用于稀有血型和已经产生免疫抗体的病人已经有几十年的历史。近年来，随着对安全用血的关心，在择期手术前储备自体血在不少国家已得到较广泛的应用。在术前2～3周左右分次采血储存，（每次采血量＜总血容量的10%，两次间隔应在3d以上（机体在储血过程中减少的部分血液靠自身造血功能进行补偿）。为了恢复循环血液量，从采血到手术必须空出相当长的时间。近年来利用促红细胞生成素（Erythropoietin，EPO）加强储血法使用增加，EPO能促进骨髓的造血功能，有效增加病人的Hb量和Hct值，增加自体血储备量。

自体血储备的优点在于不必担心抗原抗体反应，不用顾虑特殊血型患者的手术用血问题，也不必担心输血传播疾病。据最近的研究报道，自体输血对细胞免疫功能有内在的调节作用，不仅不抑制免疫功能，相反有助于术后免疫功能的维持。但自体血储备也存在一些问题，如人为造成病人术前贫血、输血不良反应、血液污染、储血至回输过程中的某一环节出错导致严重免疫性溶血反应等。所以甚至有人主张取消自体血储备。

（2）血液稀释：指在手术前为患者采血并暂时将血液储存起来，用晶体液或胶体补充循环血容量，手术过程中利用稀释的血液维持循环血容量，最大限度地降低血液浓度而减少丢失血液的红细胞数，从而减少失血，然后有计划地将采集的血液回输，使术后Hb和Hct达到不同程度恢复。血液稀释是术中减少输血或不输血的一个重要方法，虽因术野红细胞的丢失使血氧载体减少，但机体可通过一系列的生理代偿机制改善组织氧合，因而有限度的血液稀释不仅对机体不产生危害，反有良好作用。临床上常采用的是急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）。ANH实施是在全麻诱导后，手术开始前，从静脉或动脉放出7．5～20ml／kg全血，同时输入等量的胶体液，在整个血液稀释过程中，血容量保持恒定，故名等容稀释。采集血液于ACD保存液中，在室温下可安全保存6h，如超过6h，应冷藏并在24h内回输。ANH具有节血效率高、生理干扰较小等优点，但由于其自体血的采集过程繁琐、而且工作量、费用增加，以及有被污染，输错病人可能等缺点，未能被广泛采用。

（3）血液回收：血液回收是将术野的失血吸引、抗凝、回收和利用。过滤式回收：即将血液收集到含枸橼酸盐或肝素抗凝的容器中，然后再经过微孔滤器输回。此方法只能去除凝血块和较大的颗粒，不能去除已遭破坏的血细胞成分，更不能去除小分子物质和过多的水分，这些成分的大量输入易导致输血并发症的发生，如血红蛋白尿和血液稀释等。洗涤式回收：即将回收的血液经过滤、离心、洗涤后，收集浓缩的红细胞液再回输给病人。当前临床流行的血液回收装置是离心洗涤式系统，即从术野回收的血液首先经过过滤，去除颗粒较大的组织碎片、凝血块和污染物，然后注入离心碗洗涤，去除破碎的细胞成分、血浆蛋白和多余水分，最终得到含有一定量血小板和白细胞的浓缩红细胞。此法虽对红细胞有一定的损伤并丢弃了血浆成分，但回输的红细胞质量高，清除有害的细胞碎片和游离血红蛋白成分，回输后不良反应少。新型的血液回收装置具有高度自动化，回收、洗涤和回输完全程序化的优点。血液回收能有效减少了异体输血，保护了血液资源，减少了可能发生的血型不合、免疫抑制、疾病传播及其他输血不良反应。具有安全、简便和不良反应少的优点。

5．急性高容量血液稀释（acute hyperyolemic hemodilution，AHHD）　术前快速输注一定量的晶体液或胶体液，不采集自体血，术中的失血用等量的胶体液补充，而尿液及术野蒸发的水分等用等量的晶体液补充，从而使血容量始终保持于术前的高容状态，术毕通过利尿使血容量恢复至正常状态。实施AHHD的暂行标准：HCT＞25%，HG＞70g／dl，CVP＜14cmH2O，血容量增加20%～30%。AHHD可以维持麻醉后有效循环血容量和组织灌注，减少血液有形成分的损失，减少各种输血反应和输血传染病。实施AHHD顾虑是容量负荷过重、肺水肿、心力衰竭。由于不需要采集自体血，所以AHHD具有使用方便、节约时间节省费用的优点，易于推广使用。

6．血液麻醉　所谓血液麻醉就是在麻醉后手术前选择性、预防性使用抗纤溶药、可逆性血小板抑制药、凝血酶抑制药等药物，以抑制某些血液成分的最初反应，使之不能激活或处于“冬眠状态”，或暂时停止凝血过程的发展和“全身性炎症反应”。这些抑制都是可逆的，待手术结束后再恢复和“苏醒”，类似于全麻的过程。抑肽酶可减少失血40%～50%，而氨甲环酸和氨甲苯酸可减少失血30%。

7．保温　手术期间影响病人体温的可能因素有：麻醉可损害病人的体温调节系统（包括中枢性和外周性调节），容易使病人的中心温度向环境温度偏移，使麻醉的病人成为相对“变温动物”，即病人的中心体温随着外界的改变而改变，更多见于老年病人和婴幼儿；相对低温的外环境，手术室一般保持较低温度（20～23℃），主要为了手术室的医护人员，尤其是不透气的手术衣的术者，但在此温度下全麻病人低温（＜36℃）的发生率高达50%；输注大量冷的液体或血液制品，更多见严重创伤、大手术病人；大量冷水清洗伤口，多见于大面积烧伤、胸腹腔手术的病人；浸泡在手术周围大面积潮湿敷料之中；低温环境下的大面积裸体操作。

低温可以影响参与凝血的三个主要成分血小板、血管和凝血因子，引起血浆凝集障碍。低温下凝血试验显示凝块形成时间明显延长，相当于常温下凝血因子缺乏的病人低温下血栓系合成酶反应速度减慢，使血栓素A2生成减少，血小板功能受损出现凝血功能异常，增加出血量。所以手术病人的保温工作十分重要。

8．输血反应　输血反应是任何与输血相关的不良反应，可于输血时或输血后发生。输血反应可分为急性（24h内发生）与迟发性两大类，此两大类又可各再分为免疫性和非免疫性两种。若于输血当中发生输血反应，要立即停止输血，并以生理盐水维持静脉通路。要立即再核对病人及血品。

适宜输血的情况下，要告知病人输血的原因及危险，并应征求病人之同意。在美国输血病人须签署同意书。应告诉病人输血的可能危险，包括来自临床原有疾病及输血本身可能引起的输血反应，如发热反应、过敏反应、异体免疫、红细胞／抗体不合、传染疾病及细菌污染等。也应与病人讨论其他选择，如“自体输血”适用于何种情况及何时收集血液并给予铁剂补充；又如对于缺铁性贫血者给予铁剂治疗，避免不必要的输血。要告诉病人输血不良反应的可能症状，且建议病人在有任何症状发生时要立即告诉医护人员。在输完血后应告诉病人已输血液的种类及数量，以及应日后追踪可能源自输血引起的问题。

9．急性免疫性输血反应

（1）溶血性输血反应：溶血性输血反应可依发生的时间分为急性和迟发性。一般急性溶血性输血反应呈血管内溶血，而迟发性溶血性输血反应多呈血管外溶血。

①溶血性输血反应的临床表现：急性溶血性输血反应的临床表现有发冷发热、恶心呕吐、多处疼痛（腰、背、腹、胸、头、输注处）、呼吸困难、低血压、心率快、血红素尿、过度出血等。迟发性溶血性输血反应的临床表现有发冷发热、多处疼痛、黄疸、呼吸困难等。急性或迟发性输血反应的并发症有肾衰竭及弥散性血管内凝血，甚至可能致死。

②急性溶血性输血反应的处理：停止输血、监护病人的生命体征。核对病人及血品数据，若发现错误立即通知值班医师处理，也告知血库，并追查另一血袋是否错输至别的病人。换下输血器，以生理盐水维持静脉通路。抽取输血后血标本3ml置紫头管，并将未输之血袋、输血后尿液送回血库。血库要观察血品有无溶血现象。观察病人输血前后血浆颜色。重做输血前、输血后血标本ABO血型、抗体筛检、直接抗球蛋白试验（direct antiglobulin test，DAT）。若抗体筛检发现抗体，要做抗体鉴定。若病人血浆中找不到与受血者不合的抗体，要对血品做抗体筛检及直接抗球蛋白试验。并加做小交叉试验。若非免疫造成溶血，要调查输血的技术。若证实为急性溶血性输血反应，要以生理盐水及5%葡萄糖（1∶1比率）每天给3　000ml／m2。但要注意病人液体及电解质平衡，尤其对年老或原来就有心脏病或肾脏病的人，要避免给水过多。若发生无尿，要避免给水过多。给予利尿药（静脉注射呋塞米或甘露醇）维持每小时尿量100ml左右。给予碳酸氢钠维持尿pH在7以上。考虑使用低剂量的多巴胺［1～5g／（kg·min）］来扩张肾血管。需做全血细胞计数、血液抹片检查、血浆结合珠蛋白、血浆游离血红素、PT、APTT，纤维蛋白原、D－dimer、血清尿素氮，肌苷，电解质等。要监护病人的生理征象，并维持液体进出量的平衡。

（2）发热非溶血性输血反应：发热非溶血性输血反应是最常见的输血反应，以前认为此反应是因病人血浆中的白细胞抗体与所输血液中的白细胞发生反应造成。近年来知道输红细胞引起的发热非溶血性输血反应和血小板反应的病理机制不同，这也引出新的预防策略。

①造成发热非溶血性输血反应的机制抗体介导的反应；于血品储存期间生物反应修饰物（biologic response modifier）累积所介导。

②发热非溶血性输血反应的治疗和处理：立即停止输血。核对病人及血品资料。抽取输血后血标本3ml置紫头管，并将未输之血袋送回血库。重做输血前、后血标本ABO血型、抗体筛检、DAT。观察血浆颜色。对于有高热且严重低血压，有细菌感染的可能者，要做血袋标本及病患之血液培养，并给予抗生素治疗。给予地塞米松、退热药。哌替啶对恶寒战栗有帮助，但因其会抑制呼吸，对于呼吸驱力不足者要小心。下次输血前要先给类固醇。抗组胺不能预防发热反应。若有2次以上“非溶血性发热输血反应”可使用白细胞过滤器。

（3）轻微过敏红疹或荨麻疹：红疹或荨麻疹一般系因对所输血浆中的物质过敏引起，发生时给予抗组胺类及（或）类固醇治疗。下次输血前半小时要先给抗组胺类或类固醇，若荨麻疹分布广泛严重，即使症状可被药物控制，仍应停止输该袋血液，下次若要红细胞或血小板，要将其中的血浆洗除。

（4）过敏休克反应

①过敏休克反应的症状：过敏休克反应可在输血数分钟内就发生。有时起初的症状轻微（如荨麻疹），但能进行到休克、丧失意识、罕见的病例甚至死亡。症状可包含数个系统，如呼吸系统（咳嗽、支气管痉挛、呼吸困难）、消化系统（腹部绞痛、恶心呕吐、腹泻）、循环系统（心律不齐、低血压、晕厥）。

②过敏休克反应的处理：立即停止输血，以生理盐水维持静脉通路。

成人立即给予肾上腺素0．3～0．5ml皮下注射。此药可每5～15min再给第2次及第3次。于严重反应（如收缩压低于80mmHg、咽喉水肿、或呼吸衰竭），肾上腺素0．5mg可以稀释成1∶10　000静脉给予。对于顽固性低血压者可以每5～10分钟重复给予。有些人的支气管痉挛对于肾上腺素无效者可以吸入给予β2受体阻断药及抗胆碱能药物或加上静脉输注氨茶碱（初剂量6mg／kg）。

静脉注射抗组胺药治疗荨麻疹或咽喉水肿。类固醇可减少过敏休克反应持续或重现。应给予氧气，有时需要气管插管及呼吸机处理严重的支气管痉挛。对于低血压者给予生理盐水输注；若无效者给予多巴胺。至少要监护6h。

③过敏休克反应的预防：抽血检验IgA，对于IgA缺乏的病人要输给乏IgA的血品（来自IgA缺乏的捐血者或确实清洗的血球）。输血前30min先给抗组胺及类固醇。对于非IgA缺乏的病人下次输血可使用清洗的血细胞。若不使用清洗的血细胞，要慢慢输并密切监护，准备好急救治疗药物及设备。

（5）低血压反应：各种输血反应，包括溶血性输血反应、过敏反应、败血症、输血相关的肺损伤，可并发低血压。但低血压也可单独发生或为主要症状。

①低血压反应的原因：血浆与负电荷的白细胞过滤器或透析膜、葡萄球菌蛋白质A免疫吸附柱、低密度脂蛋白吸附柱接触时，会活化Ⅻ凝血因子、前激肽释放酶，高分子量激肽原，然后导致产生血浆激肽释放酶，激肽释放酶分解高分子量激肽原，产生缓激肽。缓激肽会使血管扩张、脸潮红及低血压。ACE抑制药会抑制缓激肽；赖氨酰缓激肽；缓激肽I；赖氨酰缓激肽I的代谢而使缓激肽累积而加重症状。白蛋白浓缩药内有Ⅻ凝血因子的片段，也会引起一连串的反应，快速输注白蛋白可造成低血压。

②低血压反应的预防：输血前及输血开始15min要测生理征象（包括血压、体温、脉搏、呼吸次数）。若发生低血压反应，则应立即停止输血，并输注生理盐水。若能排除溶血性输血反应、过敏反应、败血症、输血相关的肺损伤等原因，而此次输血使用负电荷的白细胞过滤器，则应改用正电荷的白细胞过滤器或一般输血器。对于接受治疗性血液分离术者，要在术前24h或数天前停用ACE抑制药，视该药的半衰期而定。

（6）输血相关之急性肺损伤

①急性肺损伤的症状：严重两侧肺水肿、严重缺氧、呼吸困难、心率快、发热、低血压、发绀，于开始输血4h内发生。造成的原因大多因是因血品中的白细胞抗体（HLA抗体，颗粒球抗体）引起，有些是因受血者产生的白细胞抗体引起。当补体活化时，C5a促使中性球流入肺并凝集、聚集、吸附于肺的微血管。补体活化的中性球释出蛋白脢、氧基和酸性脂质，造成肺的微血管伤害。活化的白细胞产生细胞激素，如：Interleukin（IL）－1，IL－6，IL－8及Tumor Necrosis（TNF），增加血管通透性。血管内蛋白液流至邻近的间质及肺泡，形成肺水肿。

有些输血相关之急性肺损伤系因血品储存期间产生的中性球致活物（priming agent）——某种脂质介质（lipid mediator）所引起。发生急性肺损伤的病灶常是暂时的，肺水肿一般在72h内消失；但有6%～10%的病人死亡。

②鉴别诊断：要排除其他原因造成呼吸窘迫及肺水肿、心肌梗死、循环超载、细菌感染、过敏休克反应（低血压、支气管痉挛及咽喉水肿、荨麻疹，无肺水肿）等。

③急性肺损伤的治疗：吸氧，若低血氧严重，需气管插管及呼吸机。持续低血压用升血压药物。对有显著水分从血浆移至血管外且有低血压者给予液体补充，利尿药一般没帮助。要汇报捐血中心，此捐血者的其他血液成分要回收不使用。下次输血用白细胞过滤器，因为有些系因受血者的白细胞抗体引起的。

10．急性非免疫性输血反应

（1）细菌污染：目视含红细胞血品的颜色，若红细胞层的颜色变深（因细菌耗氧造成血红素氧的饱和度减低）或有血凝块或溶血，上清液血浆呈溶血现象，要考虑血品有污染。造成血品细菌污染的机制包括：捐血者菌血症，血液收集程序、血袋或血品处理过程污染。因为血小板浓缩液储存于室温，是多种细菌的培养基。

（2）循环超载：循环超载常见于心肾功能不全或血量正常的慢性贫血且不能代偿的血量扩张的受血者。症状有头痛、血压突然升高、颈静脉扩张、肺水肿、呼吸困难、咳嗽、心力衰竭。治疗使用利尿药和氧气，病人置于坐姿。若症状持续，甚至需放血或过滤。对于可能发生此反应者应减慢输血速度，并输红细胞浓缩液而非全血。

（3）物理／化学性溶血：使用低张溶液、小针、压力、过热温血器输血，血品保存不良或来自G6PD缺乏的捐血者，可能发生溶血现象。病人有免疫溶血性贫血、药物引起的溶血或感染也可能有溶血现象。要测血清钾离子浓度，并以心电图监护来评估高钾血症。补充水分以维持尿量。

（4）低钙血症：正常情况下，肝脏迅速的代谢血制品中的柠檬酸盐。然而大量输血时，柠檬酸盐输入的速率超过肝脏代谢的速率，可能造成低钙血症及低镁血症。

（5）高血钾或低钾血症：血细胞血制品储存期间，血细胞内的钾会释至血浆内，但很少造成高钾血症。高血钾症较常发生于大量输血者、持续组织灌注不足、酸中毒者。血制品中的柠檬酸盐代谢成碳酸氢盐，造成代谢性碱中毒，会使血钾降低。儿茶酚胺及醛固酮会起钾从尿中流失。

（6）低体温：病人受重伤时易出现低体温。而红细胞浓缩液及全血储存于4℃，快速输血或大量输血容易造成低体温。

低体温的临床表现：低体温会使柠檬酸盐及乳酸盐代谢减慢、血红素对氧的亲和力增加、增加红细胞释出钾离子。低体温减缓酵素反应，使凝血因子功能异常而致PT及APTT延长、血小板功能异常。体温若迅速低于32℃，能造成心脏传导异常、心律不齐、甚至死亡。

低体温的预防及治疗：若快速大量输血，所输的血及液体要加温。可应用各种合格的温血器。温血器的效力受到流速及加温技术的影响。低体温的治疗可使用各种使体温回升的器材。

11．迟发性免疫性输血反应

（1）迟发性溶血性输血反应

①症状：此反应发生于曾因输血或怀孕产生红细胞抗体者。此抗体于数月或数年后测不出，但病人若再接受有该抗体所对应抗原的红细胞输血时，该抗体数天内增加，造成溶血、发热、血红素下降、胆红素上升，直接抗球蛋白试验变成阳性反应，偶尔有血红素尿，但是罕见急性肾衰竭。

②迟发性溶血性输血反应的治疗及预防：一般不需特殊治疗。要监测病人的尿量、肾功能、凝血功能。若仍需输血，要选择没有该抗体所对应抗原的红细胞输血。要书面告知病人此信息，以便转告以后负责输血的医疗人员，即使以后抗体又减弱至测不到，输血都要选择没有该抗体所对应抗原的红血细胞输血。

（2）移植物抗宿主疾病

①移植物抗宿主疾病的病因及症状：当输含有具功能之T淋巴球的血给严重免疫不全患者时，这些T淋巴球不会被受血者所除移，反而会攻击受血者的细胞，造成移植物抗宿主反应。发生此反应需有：捐血者和受血者的HLA抗原不同；血品内有具功能的T淋巴细胞；受血者不能排斥这些输入的T淋巴细胞。此输血反应临床症状有：发热、皮肤炎或红疹、肝炎、黄疸、肠炎、水泻、各种血细胞减少、骨髓细胞减少、免疫不全。目前此症的病死率超过90%。

②移植物抗宿主疾病的预防：血品照放射线可以抑制T淋巴细胞功能，而能防止输血所引起之移植物抗宿主反应，但不会影响红细胞、血小板和颗粒细胞之功能。白细胞过滤器并不能有效预防之。

下列情形输含有具功能之T淋巴细胞的血（包括全血、红细胞浓缩液、粒细胞、新鲜血浆、血小板）须申请血制品照放射线。但新鲜冷冻血浆、冷冻沉淀品不必照放射线。

接受自体或异体骨髓或外围血液干细胞移植者，在收集自体外围血液干细胞前及收集期间所输血品须照放射线。建议血制品照放射线的期限，接受异体骨髓或外围血液干细胞移植者，至少到停用免疫抑制药物，且免疫功能恢复为止；接受自体骨髓或外围血液干细胞移植者，至少到移植后3个月，且免疫功能恢复为止。

霍奇金疾病。

粒细胞输血。

接受近亲捐血。

接受子宫内输血之胎儿或曾接受子宫内输血之新生儿。

早产儿（＜1　500g）。

先天性细胞免疫不全者。

血液系统癌症，接受高剂量化学治疗或放射治疗后暂时免疫力差者或病人之骨髓受到抑制，淋巴细胞少于500／cmm者。

接受HLA相合或交叉配合试验相合之血小板输血者。

其他情况，主治医师认为有必要者。

（3）输血后紫斑症：输血后紫斑症很罕见。于曾输血或怀孕者输血后平均9d后（范围：1～24d）发生。大多数的病例缺乏HPA－1a抗原，产生对抗HPA－1a的抗体。白种人少于2%的人缺HPA－1a抗原，国人则少于0．3%。抗HPA－1a的抗体不但破坏了有HPA－1a抗原的血小板，也引发自体抗体破坏了病人自己的血小板。

输血后紫斑症的第一线治疗为输注IVIG，大多数的病人有效。无效者则使用血浆交换移除抗体。类固醇有帮助。

（4）免疫调节：输血使受血者的免疫系统发生改变。于有些病例此免疫效应有益，例如延长移植肾的存活期或预防自然流产。但此免疫效应于某些临床情况却有害，例如增加肿瘤复发率及手术后感染率。

12．迟发性非免疫性输血反应

（1）输血引起的铁质沉着症。

（2）传染疾病

①艾滋病：经血传播是艾滋病传播途径之一。尽管检查方法和检测设备、试剂在不断更新，但是对艾滋病病毒抗体筛查过程仍然存在“窗口期”。如果献血者感染了艾滋病病毒，其血液检测艾滋病病毒抗体阴性，那么该献血者正处于感染的“窗口期”，受血者接受了这种“窗口期”血液即可感染艾滋病。据国外报道，经输血或血液制品传播艾滋病的发病率为1／6万～1／10万。据1994年统计，全世界15年中经输血及血液制品感染HIV的人达60万人，占HIV感染总数的15%。截止2001年12月底全国累计报告艾滋病病毒感染者30　736例，专家估计实际感染人数已经超过85万。目前在国内外使用的酶联免疫法对献血者和血液进行筛查，所用试剂对艾滋病病毒抗体阴性反应的“窗口期”平均在22～25d。正是由于“窗口期”的存在等原因，即使像美国这样血源筛选比较严格的国家，每年尚有几百份HIV感染的血液进入血库，这是一个十分可怕的事实。

②肝炎：肝炎病毒感染经血途径传播也对受血者带来较大风险。比较常见的是乙型肝炎和丙型肝炎。我国人群中乙肝病毒携带者高达9%，有1亿人左右。献血员虽经严格筛选，但输血后发生乙肝者仍有0．3%～1．7%，占输血后肝炎的7%～17%。原因是供血者处于急性潜伏期或乙肝病毒低含量携带者不易查出。丙型肝炎占输血后肝炎的90%。据统计，过去10余年中，经输血感染丙型肝炎的发生率为18%，约有25%变为急性黄疸型肝炎，近半数发展为慢性肝炎，且常导致慢性活动性肝炎、肝硬化及肝癌。目前临床上常用检测丙肝病毒的方法为酶链免疫吸附法（ELISA），但此法特异性低，且丙肝发病平均要在15周（4～32周）才能检出HCV，也正是由于丙肝同样存在大约20周的“窗口期”，尽管目前对其检查十分严格，仍有15%的献血者不能被发现，受血者存在被感染丙肝的风险。丙肝感染者中90%是由于输血传染的。

③SARS：目前的研究发现SARS病毒在血液中可存活15d，所以有传染的危险。世界卫生组织于2003年5月15日首次就SARS输血问题发出警告，并建议SARS确诊病人在结束治疗痊愈后3个月内，疑似病人在1个月内不要献血。对于那些在“非典”高发地区旅行过的人，即使没有症状，在3周内也要禁止献血。因此，SARS流行不但增加血液污染风险，还可能一定程度上造成血源供给紧张。

④其他经血传播的疾病：目前还发现成人T淋巴细胞病毒、巨细胞病毒、疟疾、梅毒等疾病也可经输血传播。

【思考题】

1．名词解释

（1）成分输血

（2）迟发性溶血性输血反应

2．简答题

（1）为什么说我国的输血指南使输血指征个体化？

（2）血浆可以作为营养品吗？

3．问答题

（1）试述输血相关性肺损伤的机制。

（2）急性输血性溶血反应的处理。

（胡春林）