国际糖尿病联盟《型糖尿病全球指南》简介

【指南概述】

自20世纪末起，许多国家尤其是美国、英国、加拿大的糖尿病学会纷纷推出关于糖尿病的各种指南，分别针对糖尿病的诊断和分类、治疗、合并高血压、血脂紊乱的控制等方面；中华医学会糖尿病学分会也于2003年组织编写了《中国糖尿病防治指南》。指南的制定有赖于对既往循证医学证据及流行病学研究的总结，使临床工作者对于疾病的经验认识得以论证，因而对疾病的诊断治疗及预防等方面达成共识，形成规范疾病防控处理的指引。但是，不同国家及地区由于各自经济发展条件、医疗卫生投入及文化信仰等方面存在一定的差异，所制定的指南可能只适用于本地区的医疗体系。有鉴于此，国际糖尿病联盟参考了既往制定过的循证指南，综合考虑这些指南的证据基础和最新发表的试验数据，经过众多专家的讨论，于2005年8月出版了《2型糖尿病全球指南》，内容涵盖2型糖尿病的筛查诊断、教育、血糖控制、大血管及微血管并发症、妊娠等方面。指南的前言中指出，糖尿病患者应该获得具备循证医学证据的、费用－效价比良好的治疗，但由于现行指南主要由经济相对富裕的国家制定，在经济欠发达地区，一些治疗方案的实施受到限制。因此，指南建议采用不同的“关护等级（levels of care）”模式，包括：①所有糖尿病患者都应该享受到的“基本关护（minimal care）”，即在有限的人力物力资源条件下，实现糖尿病控制的主要目标；②基于当前循证医学证据、在大多数国家均具有良好的费用－效价比、医疗服务条件相对较好且医疗卫生投入占国民经济比例较重的“标准关护（standard care）”；③在优越的医疗设施条件下，为保证最好的治疗结果而采用当前最新技术手段的“全面关护（comprehensive care）”，但该关护等级的循证医学证据相对较弱。不同国家和地区在使用指南或制定自己的指南时，可根据具体情况来推荐不同的关护等级。本文将着重介绍标准关护的内容。

【指南进展】

1．筛查与诊断　指南建议当空腹血糖在5．6～7．0mmol／L或随机血糖在5．6～11．1mmol／L时，应复查静脉血糖（尤其是空腹血糖）或行OGTT进一步筛查糖尿病；糖尿病的诊断标准同1999年WHO标准。在基本关护中，筛查对象主要针对高危人群，诊断基于空腹血糖或毛细血管血糖，若不能测血糖的，则尿糖阳性结合糖尿病症状，也可考虑诊断糖尿病。

2型糖尿病往往由于症状不明显或缺如而被漏诊或延误诊治，因此，在诊断时过半数患者已出现一种或以上并发症，如20%～40%初诊糖尿病患者合并视网膜病变。鉴于视网膜病变的发生发展与糖尿病的病程有关，估计糖尿病的临床诊断距离真正起病约有12年的时间。初诊时空腹血糖值可以粗略地反映糖尿病的病程，UKPDS后续研究分析显示，入选时空腹血糖与其后并发症的发生率有关，如空腹血糖＜7．8mmol／L组所有主要终点事件明显低于空腹血糖＞10mmol／L组；糖尿病相关死亡及心肌梗死发生率也显著低于空腹血糖在7．8～10mmol／L组。因此，在糖尿病自然病程的早期或血糖值相对较低时进行干预，病人获益更大。

2．糖尿病关护的实施　糖尿病关护的内容总体上包括：①每年检查糖尿病病情控制及并发症情况，具体包括：患者自我护理的知识及信心、生活方式的适应情况及愿望（含营养、体育锻炼、吸烟等）、精神状况、自我监测的技术及设备、体重变化趋势、血糖、血压及血脂的控制、心血管风险、神经病变包括阳萎、眼、肾及足部情况、必要的产前建议、用药情况等；②糖尿病治疗计划的回顾及更新；③以糖尿病患者为中心的、多学科合作治疗模式。

3．糖尿病教育　鉴于糖尿病关护的实施95%依赖患者本身，糖尿病教育又被称作“糖尿病自我管理教育”。指南提出，系统的教育是糖尿病管理不可分割的组成部分，应从最初诊断即开始，并穿插于整个随诊过程当中，且在患者有需要时随时提供。教育主要来源于专业的多学科合作团队，包含糖尿病专业中擅长教育的健康护理专员，可以是团体教育或针对个别患者的单独教育，需要时还可邀请家庭成员参与。糖尿病教育面向每一位患者，并且要照顾不同患者的文化、种族、心理、信仰以及残障等情况进行个体化教育，教育的形式应是互动的，可结合个人的经验，适应受教育者的个体选择及学习模式，利用现代通讯设备，为糖尿病教育提供一切便利。

4．心理护理　一旦被诊断为糖尿病，对患者及其家属来说都是一辈子的精神负担，糖尿病患者的精神问题，如焦虑症是普通人群的2倍，且常常被忽略。因此，与糖尿病患者交流时，要以患者为中心，不带审判眼光，摒弃信仰及观念的差异，挖掘可能影响患者心理的社会因素、观念、信仰及与糖尿病或自我管理有关的担忧。通过沟通及其他有效的方法评估患者的自我感觉及精神状态（包括认知障碍等），与患者交流评估的结果及其临床意义，必要时与其他团队成员沟通。在糖尿病教育或护理过程中给予患者必要的忠告及建议，在患者出现无法调整自己的心理、明显沮丧、焦虑状态、人格混乱、成瘾及认知障碍时，应将患者转介给具备相关糖尿病专业知识的精神科医生。在全面关护中，糖尿病管理团队中还包含一位心理医生，通过额外的方法及电脑自动打分系统对患者进行精神评估，针对患者及团队的其他成员，给予关于患者行为方面的建议。

5．生活方式管理　随机对照研究及荟萃分析结果显示，医学营养治疗可以使2型糖尿病患者HBA1C下降1．0%～2．0%（与病程相关），使非糖尿病患者总胆固醇降低10%～13%，LDL－C降低12%～16%，三酰甘油降低8%。研究还显示，限盐、适度减重、增加体育锻炼、低脂食物如水果蔬菜及低脂奶制品，可以降低血压。总而言之，生活方式管理是有效且费用效价比高的措施，但不易长期坚持。因此，应告知2型糖尿病患者，生活方式的调整，包括改变饮食及运动模式，可以有效控制危险因素。在初次诊断时即可将患者转介给营养师或具备营养专业知识的健康教育专员，每年常规给予生活方式调整方面的评估及建议，在调整药物期间可以缩短随诊周期。根据患者的需要、偏好及文化背景，结合药物治疗给予个体化的饮食指导；控制高糖、高脂食物及饮酒；对于固定胰岛素治疗方案的患者，建议使每餐糖类量恒定，而对于灵活的进餐时及基础胰岛素治疗方案的患者，告知不同食物中糖类的估算法；告诉患者如何通过食物预防及处理低血糖。根据患者的兴趣及能力，循序渐进地引导患者进行体育锻炼，并制定个体化的运动目标；逐步增加锻炼的频次及时限至每周3～5d，每天30～45min，或累计每周运动150min。如何在运动时调整胰岛素和药物或增加糖类的摄入要给予指引。对肥胖的2型糖尿病患者需要减重的，还要把减肥药治疗作为附加措施。

6．血糖的控制水平　指南建议将HBA1C控制在＜6．5mmol／L或更低的水平，以尽可能减少并发症的风险，医务人员要提供调整生活方式的指导及糖尿病教育。对于不能达标者，任何一点改善都是有益的。对于应用胰岛素或磺脲类药物治疗容易出现低血糖的患者，可以适当放宽控制目标，因为低血糖可能带来身体及脑部损伤相关的问题；相应的毛细血管血糖控制目标为餐前＜6．0mmol／L，餐后1～2h＜8．0mmol／L。

目前绝大多数实验检测的都是血浆葡萄糖，全血中由于血红蛋白占一定体积，所测血糖值偏低，微量血糖计测定的是毛细血管血浆葡萄糖，应校正为静脉血浆血糖或全血血糖。流行病学数据显示，HbA1C与心血管疾病的发生发展存在一定联系，包括HbA1C在正常范围内也是这样，因此，只要能够在合理的费用－效价比条件下做到的，都要尽可能将血糖控制在正常范围内甚至更低。

7．临床监测　指南建议对糖尿病患者，根据血糖水平和是否稳定以及治疗变化等情况，每隔2～6个月监测一次HbA1C。对合并血红蛋白病或存在异常血红蛋白转换的患者，无法准确测定HbA1C时，可用其他合适的检测手段监测血糖，不宜常规测定果糖胺来代替HbA1C，除非无法有效地测定HbA1C时，一般也不建议医疗机构测定随机毛细血管血糖作为临床监测手段。在全面关护中，还可以采用动态血糖监测作为额外的评估血糖控制的措施，尤其对于存在顽固性血糖控制问题或不能检测HbA1C。在基本关护中，可监测空腹血浆葡萄糖。

8．自我血糖监测　对于所有新诊断的2型糖尿病患者均应进行自我血糖监测，这也是糖尿病自我管理的有机组成部分。使用胰岛素的患者须坚持自我血糖监测，用口服降糖药的患者，进行自我血糖监测的目的是：①监测低血糖；②用药或进行生活方式调整时，可观察血糖漂移的情况；③出现合并疾病时，监测血糖变化。后两点也适用于单纯通过生活方式的调整来控制血糖的患者，每年还应对患者自我血糖监测的技术，包括仪器的使用情况进行评估。

自我血糖监测适用于愿于学习此项技术、能够记录结果、分析数据，并能根据所测数据进行相应调整的患者。尿糖的监测虽然便宜但存在局限性，尿中无糖只能反映血糖水平低于肾糖阈，肾糖阈通常在10mmol／L左右，因此，尿糖阳性不能鉴别血糖中度或显著升高，阴性不能区分正常血糖和低血糖。目前关于自我血糖监测的循证医学证据有限，一般认为对应用胰岛素的患者有用，有2项荟萃研究结果显示，对不用胰岛素的患者，进行自我血糖监测组HbA1C下降0．4%，差异具有显著性。

9．血糖控制：口服药物治疗　当单纯生活方式的调整不足以使血糖达标时，应使用口服降糖药治疗，每一种口服降糖药的疗效，包括起始量及剂量调整都要进行2～6个月的临床观察，在整个用药期间仍需坚持合理的生活方式。除非存在肾损害的证据或危险，建议首选二甲双胍，并且在用药的最初几周逐步调整剂量，避免因不能耐受胃肠道反应而停药，在用药期间还要监测肾功能及明显肾损害的危险〔肾小球滤过率＜60ml／（min·m2）〕。当二甲双胍不能使血糖达标时，加用磺脲类药物，后者也可作为非肥胖糖尿病患者的一线选择。选用一种价格便宜的药物，但要注意低血糖的问题，包括由于肾损害引起的。给予糖尿病教育，适当地进行自我血糖监测以预防低血糖带来的后果。对于依从性欠佳的患者，可选用每日一次的磺脲类药物治疗方案，对于某些胰岛素敏感且生活方式不固定的患者，可选用快速作用的胰岛素促泌剂。当血糖不能达标时还可以加用噻唑烷二酮类药物，方案有三：①与二甲双胍合用，以替换磺脲类；②不能耐受二甲双胍时，与磺脲类合用；③在磺脲类与二甲双胍合用的基础上联合噻唑烷二酮类。心衰的患者应禁用此类药物，并要告知患者有可能引起明显的水肿。进一步的药物选择是α糖苷酶抑制药类，对于不能耐受其他治疗药物的患者有一定作用。治疗过程中需频繁增加药物剂量、及加用其他口服降糖药才能使血糖达标的，需注意血糖恶化的速度是否提示应早期使用胰岛素。

UKPDS研究结果显示，由于胰岛B细胞功能进行性衰退，糖尿病高血糖是一个进展的过程，最终都需要逐步递增治疗手段以达到血糖控制目标。NICE指南提到，由于糖尿病患者通常合并用药较多，如需合用降压药、降脂药及心血管药物，依从性是一个问题，因此推荐每日一次磺脲类药物治疗。除α－糖苷酶抑制药类不如磺脲类，快速胰岛素促泌剂中那格列萘稍弱外，不同种类的口服药降糖效果大致相当。噻唑烷二酮类不但降糖效果与磺脲类及二甲双胍相似，而且还有其他对心血管疾病危险因素的积极作用，如改善血管炎症、降低白蛋白排泄率、血压、内皮及凝血因子及胰岛素抵抗等，而对脂蛋白的作用结果还不一致。

10．血糖控制：胰岛素的使用　当优化口服降糖药方案及生活方式调整均不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗。从初次诊断糖尿病时就应向患者说明，胰岛素是帮助他们控制糖尿病的手段之一，也是已证实最有效的控制血糖方法，从更长远来看可能也是最终需要采取的措施。为安全起见，起始的剂量可能偏小，但最终常需用到每天50～ 100U。口服降糖药用至最大剂量，复查HbA1C仍＞7．5mmol／L时，即应开始胰岛素治疗，以免血糖进一步恶化。可以继续使用二甲双胍，或α糖苷酶抑制药，使用基础胰岛素的，也可以合用磺脲类药物。胰岛素治疗方案包括：①使用基础胰岛素，如determir、甘精胰岛素或中效胰岛素，后者发生低血糖的危险最高；②每日2次注射预混胰岛素，尤其对HbA1C较高的患者；③当上述方案仍不能达标时，应考虑多次胰岛素注射（即餐前及基础胰岛素），有条件的用餐前速效胰岛素更好。使用胰岛素时，应自行逐步调整剂量，可每3d或每周增加2U，或在医生的监护下更快地调量。血糖控制目标为早餐前及晚餐前血糖＜6．0mmol／L。根据患者选择，可以用胰岛素注射笔或微量注射器；皮下注射部位鼓励选择腹部（吸收最快）及大腿（最慢），其他部位还包括臀部及手臂。在全面关护中，通常使用胰岛素类似物，胰岛素也可与噻唑烷二酮类药物联用，但要注意防止心衰。胰岛素泵治疗也是个额外选择。

11．血压的控制　糖尿病患者应每年检查血压，如果血压高于目标值，则每次常规复诊时均应测量血压。对于疑诊“白大衣”高血压的患者，可以进行24h动态血压监测。合并肾病、电解质紊乱或其他临床表现者，需注意排除继发性高血压的可能。对于无肾功能损害患者，血压控制目标为＜130／80mmHg，在已联用3～5种降压药仍不能达标的某些患者，140／80mmHg也是可以接受的。对于存在明显体位性低血压及跌倒风险的患者，应适当上调血压目标。降压药的选择可以是除α肾上腺素能阻滞药外的任何一种降压药，其中ACEI类及ARB类较之其他降压药有更多优势，但对于非洲血统患者效果欠佳。对于存在心绞痛患者，可选用β肾上腺素能阻滞药，既往有心肌梗死患者，可选用β－肾上腺素能阻滞药或ACEI类，ACEI或利尿药还可用于心衰患者，β肾上腺素能阻滞药与利尿药合用时，应注意有可能引起血糖恶化。

指南在这一章中特别指出，在使用降压药前，可以单纯进行生活方式调整3个月，包括减少热量摄入、限盐饮食、限制酒精摄入及体育锻炼等，再加上适当的宣教，因为已有数据证实，单纯生活方式调整可使收缩压降低4～10mmHg。许多随机试验显示，降压治疗可以减少糖尿病患者心血管事件的发生率及病死率，药物的选择可以受许多因素的影响，包括并发症的情况，如心血管、肾及终末器官受损的情况，医生的经验、既往治疗的效果及费用等方面，α肾上腺素能阻滞药不用作一线药物选择主要是根据ALLHAT试验结果提出的。

12．心血管危险的防护　除了降低血糖、血压及调整生活方式外，指南中心血管危险的防护主要是指心血管危险因子的评估、调脂治疗及抗血小板治疗。建议糖尿病患者从诊断开始至少每年进行心血管危险的评估，包括：现症或既往存在的心血管疾病、年龄及BMI（包括腹型肥胖）、传统的心血管危险因子（如吸烟、血脂异常、早发冠心病家族史等）、代谢综合征及肾损害的其他临床表现（包括低HDL－C、高甘油血症、尿白蛋白排泄率增加）、房颤（主要针对中风的危险）。对愿意减少吸烟或戒烟的患者应给予相关指引；对存在心血管疾病证据或高危患者给予阿司匹林每日75～100mg，除非患者对该药不耐受或血压未控制。建议积极的调脂治疗：①所有＞40岁的患者（或已明确存在心血管疾病的患者不论年龄）均应给予标准剂量的他丁类药物；②所有＞20岁、存在微量白蛋白尿或明显高危因素的患者，均应给予标准剂量他丁类药物；③除了他丁类药物外，对于LDL－C已经理想达标的患者，若三酰甘油＞2．3mmol／L可加用贝特类药物；④对于不能达标或对传统调脂药不耐受的患者，可考虑加用其他降脂药（如伊泽替米贝、烟酸缓释片、浓缩ω－3脂肪酸等）。每次复诊均要评估患者的血脂是否达标：LDL－C＜2．5mmol／L，三酰甘油＜2．3mmol／L，HDL＞1．0mmol／L；对于疑诊或存在症状性外周动脉病变、冠状动脉病变及颈动脉病变的患者，应早期进行相关检查及考虑血管再通手术。在全面关护中，可以考虑用氯匹格雷代替阿司匹林，尤其对于存在多个心血管事件、外周血管病变及既往曾有血管旁路移植术的患者。另外还可加用肾素－血管紧张素系统抑制药来保护心脏。

流行病学调查显示心血管疾病是2型糖尿病患者的主要死亡原因。Haffner等人的研究指出，2型糖尿病患者发生心血管事件的危险，等同于无糖尿病的冠心病患者再次发生心血管事件的危险。尽管这个结果没有其他研究数据的支持，但普遍认为糖尿病患者存在异常的、致动脉粥样硬化血脂谱。HPS及CARDS研究入选了部分既往无心血管疾病或危险因子的糖尿病患者，显示他丁类药物具有明显保护心血管的作用，因此建议40岁以上的糖尿病患者无需评估危险因子，均应接受他丁类药物治疗，当然这个观点还未被广泛接受。荟萃分析结果显示，抗血小板治疗使高危人群心血管事件明显下降22±2%（195个试验），而在糖尿病人群仅下降7±8%（9个试验），但低剂量阿司匹林作为保护心血管的效果已被广泛认可，因此也被写入加拿大、澳大利亚、NICE等指南中。

13．眼病的筛查　眼病的筛查应自糖尿病诊断之日起每年进行一次，用托吡卡胺扩瞳后，由受过专业训练的医护人员或眼科医生通过眼底摄像仪检查，并让患者明白检查的重要性。若无明显眼底改变或病变轻微的，可以每年检查1次；若眼底病变存在恶化趋势，应每3～6个月检查1次；怀孕期间还要增加检查次数。出现下列情况时应将患者转介给眼科专家：①突然失明或存在视网膜剥离证据的当天；②存在视网膜前和（或）玻璃体出血、新生血管形成或虹膜睫状体炎，应在1周内就诊眼科；③增殖期视网膜病变、难以解释的视力恶化、黄斑水肿、眼底病变难以解释、白内障、眼底看不清，应在1～2个月内复诊。良好的血糖、血压及血脂的控制可以延缓眼部疾病的发展及恶化，为了预防心血管疾病，眼底病变不是应用阿司匹林的禁忌，另外还应定期检测眼内压。

14．肾脏损害　每年均应检查是否存在蛋白尿，可用试纸法定性地测试晨尿或随机尿。若结果为阳性，须首先排除泌尿系感染，并测定尿蛋白／肌酐比值（PCR）；若结果为阴性，应测定尿白蛋白／肌酐比值（ACR）。另外还要测定血肌酐，估算肾小球滤过率（eGFR），若PCR或ACR升高（微量白蛋白尿是指男性ACR＞2．5mg／mmol，女性＞3．5mg／mmol，或30mg／g），则在此后的4个月内重复检查2次，3次结果中2次尿白蛋白排出增加，则为阳性，若2次结果均为阴性，以后每年均要重复检查。对于蛋白尿或eGFR降低［＜90ml／（min·1．73m2）］的患者治疗如下：①加用ACEI或ARB，并增加至最大耐受剂量；②通过饮食（限盐）及药物强化血压达标（＜130／80mmHg）；③强化血糖控制（HbA1C＜6．5mmol／L）；④通过PCR或ACR、血肌酐及血钾的检查及估算eGFR，监测肾脏损害的进展；⑤出现蛋白尿后每日蛋白摄入量应＜0．8g／kg；⑥强化其他肾脏及心血管保护措施（如戒烟、使用阿司匹林及降脂治疗等）。当eGFR＜90ml／（min·1．73m2）时，每半年复查1次血红蛋白或转铁蛋白，必要时补充铁剂或其他补血药，若给药后仍不能纠正贫血的（绝经前妇女＜11g／dl，其他患者＜12g／dl），应将患者转介肾脏专科。当eGFR＜60ml／（min·1．73m2）时，或虽未低于此值，但已出现症状、生化改变或体液潴留问题时，也应让患者就诊肾科。

ACR用于早期糖尿病肾病筛查的作用是肯定的，但微量白蛋白尿的界值，各国标准存在一定差异，如美国为30mg／g，加拿大男性和女性分别为2．0∶2．8（mg／mmol），欧洲男性与女性分别为2．5∶3．5（mg／mmol），而大量白蛋白尿的界值分别为300mg／g、20和28mg／mmol及30mg／mmol。一般认为，一旦尿蛋白阳性，至肾衰竭的间隔大约为9年，但通过合适的药物控制血压，可使这个时间间隔翻倍。ACEI和ARB可延缓糖尿病及高血压病患者从微量白蛋白尿发展为大量白蛋白尿，ARB还可以延缓存在大量蛋白尿及肾功能不全（血肌酐＞130μmol／L）患者的肾病进展。

15．足部护理　糖尿病患者每年都必须进行足部检查，内容包括：①了解既往足部溃疡及截肢史，是否存在外周血管病变的症状，以及身体或视力障碍影响足部护理；②检查有无足部畸形（包括锤形或鹰爪足、骨头突出）、所穿的鞋子，有无可见的神经病变（如皮肤干燥、胼胝及静脉曲张）及缺血的早期表现，是否存在趾甲畸形或损伤；③用10g尼龙丝或128Hz的音叉进行神经病变的检查，也可用生物振动阈值测量仪进行定量测定（足部溃疡危险的界值＞25伏），还可使用无创的针锥；④触诊足部血管（包括足背及胫后动脉搏动）及毛细血管复流时间，当足部动脉搏动消失时，用多普勒法测量踝肱压力比（＜0．9提示存在血管闭塞）以确定异常的程度。让患者了解足部检查的意义，并根据每年检查的结果制定具体的足部护理方案，按患者的实际需要以及足部溃疡和截肢的风险，进行适当的教育。

根据足部检查的情况可分为以下4组：①无额外危险：不存在感觉缺失、外周血管病变体征以及其他危险因素；②危险：存在神经病变及其他危险因素；③高危：感觉缺失加足部畸形或存在外周血管病变证据，既往有溃疡及截肢史（很高危）；④足部溃疡或感染：现症的足部溃疡。

根据不同的分组进行相应的处理。①无额外危险：制定包括教育在内的足部护理方案。②危险：每6个月由足部护理师常规随诊1次，检查双足，必要时提供局部处理措施，检查鞋子，给予必要的建议，强化足部护理教育。③高危：每3～6个月由足部护理师反复随诊，检查双足，提供局部处理措施，指导穿鞋，必要时提供专门的鞋垫或鞋子，评估血管情况，确保已提供足够的强化教育。④足部溃疡或感染：24h内由包含多学科的足部护理师进行处理，包括适当的伤口处理、包扎及清创；存在蜂窝织炎或骨感染的应考虑全身抗生素的使用（通常用药时间较长），一线药物选择包括普通青霉素、大环内酯类、林可霉素和（或）甲硝唑（灭滴灵），二线药物包括环丙沙星或复方阿莫西林；优化足部压力分布（如果有指征或无禁忌证的，可用铸型鞋），检查及治疗血供不良的情况；怀疑骨髓炎时，用探针进行骨检测、X线摄片及扫描、磁共振或必要时进行活检；强化血糖控制；溃疡愈合后，穿特制的鞋或矫形用具（如鞋垫），与病人讨论预防和复发的细节问题。

存在以下情况时才考虑截肢：①由血管专家详细地评估过血管的情况；②存在静息时缺血性疼痛，且止痛药或血管重建不能缓解；③用各种方法仍不能控制且危及生命的感染；④未愈的溃疡伴发的疾病对身体造成的负担比截肢更重。

16．神经损害　通过病史询问及体检确定感觉及运动神经损害，检查的方法包括尼龙丝法、温度觉测定、无创针锥、音叉测定振动觉以及反射的检查等，另外，还要排除其他原因引起的类似症状，才能诊断糖尿病周围神经病变。治疗方面首先控制血糖稳定，镇痛治疗效果不佳时，可加用三环类抗抑郁药，其他选择还包括普瑞巴林／加巴喷丁、丙戊酸钠、曲马朵、度洛西汀和氨酚羟考酮等，更进一步的治疗可将患者转介疼痛专科。症状的持续可能会导致精神问题，尤其出现睡眠障碍后。

勃起功能障碍的诊断主要靠病史询问（包括吸毒史），并除外内分泌疾病（应测定泌乳素及睾酮），无禁忌证的情况下可试用PDE5抑制药。当PDE5抑制药无效或不能使用时，可考虑其他方法如尿道及海绵窦内给药等。

胃轻瘫也是通过病史询问诊断的，可试用胃肠动力药（如甲氧普氯胺、多潘立酮），若效果不佳应进行胃排空试验。

心脏自主神经病变的诊断可通过静息心率、激发试验（卧立位试验、Valsava动作、深呼吸）条件下心率的变化及卧立位血压来确立。

17．妊娠与糖尿病　糖尿病患者妊娠，包括产前指导、妊娠期糖尿病的筛查、妊娠期间的治疗及分娩过程的措施等，现分述如下。

（1）产前指导：强化血糖控制在HbA1C＜6．1%，停止除二甲双胍以外的口服降糖药，必要时加用胰岛素；严格控制血压在＜130／80mmHg，停用ACEI及ARB类降压药，可用甲基多巴、硝苯地平缓释片、拉贝洛尔等；停用他丁类及贝特类降脂药；筛查眼底及肾脏损害，并进行相应治疗；检测甲状腺功能；建议戒烟酒；添加叶酸。

（2）妊娠期糖尿病的筛查：对于糖尿病高危妇女（既往有妊娠期糖尿病史、肥胖尤其是腹型肥胖、糖尿病高发人群）从第一次产检开始给予健康生活方式的指导建议，筛查高血糖，必要时行75克OGTT。首次血糖测定应在孕20周后（低危者可在24～28周）；当空腹血糖＞7．0mmol／L和（或）2h血糖＞7．8mmol／L，按糖尿病处理。

（3）妊娠期间的治疗：自首次产检开始，以后每3个月检查1次眼底；给予医学营养治疗的指导，若超重则建议饮食控制以达到理想体重控制，鼓励适当运动如散步；只要患者能耐受，血糖应控制在HbA1C＜6．0%或更低，每日4次自我血糖监测（空腹及三餐后2h）应在3．3～6．7mmol／L，必要时使用胰岛素治疗，且随着孕期的推移，胰岛素的需要量也会逐步增加。胰岛素的应用还会受妊娠剧吐、类固醇激素使用的干扰，有时需要住院治疗。监测体重及血压的变化，血压应控制在＜130／80mmHg，避免使用ACEI类药物。

（4）分娩过程的措施：分娩期间需用胰岛素的应静脉给予，估计胰岛素需要量的变化，若产后及哺乳期仍需用胰岛素治疗的，应更严密监测血糖和调整胰岛素用量。为新生儿提供专门的护理措施。对于妊娠期糖尿病患者，应在产后45～60d复查有无糖尿病，若无糖尿病，应告知患者以后发生糖尿病的危险仍然很高，同时给予生活方式的建议，并且以后每年都要筛查糖尿病。

18．儿童糖尿病　根据WHO1999年诊断标准及血糖测定，对有症状的儿童进行糖尿病的筛查，并通过病史及体格检查进行分型，即使诊断考虑为2型糖尿病，仍需注意1型糖尿病及MODY的可能性，鉴别困难时，胰岛细胞相关抗体及C肽测定有助于进一步确诊。从诊断开始就要制定符合年龄及发育阶段特点的治疗措施，包括生活方式指导、有家庭成员参与的糖尿病教育、血糖监测、结合临床选用胰岛素或口服降糖药（二甲双胍），及进行精神评估。以后的随访中还要进一步巩固生活方式措施、强化血糖监测，每2～6个月复查1次HbA1C，并且每年检查身高、体重、BMI、血压、尿蛋白及白蛋白、眼底等。

19．住院病人的处理　在对住院病人的日常护理中，应鼓励患者自我管理糖尿病，包括食物的选择、血糖监测及适时地调整胰岛素用量；住院期间评估血糖控制以及代谢和血管并发症（特别是肾脏及心血管方面）的情况；血糖控制应接近正常但又要避免低血糖的发生，必要时通过静脉输注胰岛素，通常采用葡萄糖／胰岛素／氯化钾补液；必须注意某些住院处理可能会给糖尿病患者带来特殊风险，这些风险来自于：①神经病变（导致足跟溃疡，心搏骤停）；②新生血管出血（血管或其他外科需要抗凝治疗）；③药物治疗（譬如在进行放射性检查使用造影剂引起急性肾衰竭时，服用二甲双胍的患者可诱发乳酸性酸中毒）。存在危及生命的疾病时，应给予重症监护，为了严格控制血糖，常常需要静脉注射胰岛素。对于疑诊急性冠脉综合征或中风的患者，应按方案给予监测及迅速控制高血糖，通常先用静脉胰岛素，当病情稳定及恢复进食后再过渡为皮下注射。在全面关护中，当患者总体的病情发生变化或血糖难控制时，应由糖尿病专家进行反复多次会诊。而对于重症患者，可采取远程通讯工具将患者的血糖数据传输给专家组。在糖尿病患者占据较大比例的病区或科室，应配备具有专业处理糖尿病能力的医护人员。

【指南菁华】

指南的制定通常有2种基本方法。①全过程指南：收集证据并对原始数据进行系统评价，写出技术报告或综述，在此基础上提出各种建议，即常见的对证据和推荐强度进行评价定级的指南，如加拿大糖尿病学会指南、英国NICE指南、德国糖尿病学会指南、美国糖尿病学会治疗建议等。②次生指南：主要参考既往制定过的循证指南，综合考虑这些指南的证据基础和最新发表的试验数据，然后经众多的专家讨论形成建议，这种指南的制定过程相对简单。《2型糖尿病全球指南》就属于此种指南，在指南的各个章节中反复引用加拿大、英国、美国等指南的建议。这类指南中的许多建议都是既往已发布而且没有太多争议的内容，因此很难看到什么新意。《2型糖尿病全球指南》的一个特色是在糖尿病诊断及治疗的各个方面，针对不同国家及地区的医疗水平，制定了3个不同的关护等级，使指南的适用范围进一步扩大，体现了指南的国际性，然而细读指南的内容，除了标准关护的推荐略微细致外，基本关护及全面关护的内容就显得较为粗糙，毕竟这两方面的循证医学数据较少。

值得注意的是，制定该指南的专家绝大多数来自欧美国家，亚太地区仅韩国和中国香港各1名专家参与，因此在糖尿病的治疗方面，尤其是口服药物的选择方面与我们的习惯有一定差异。例如，该指南将胰岛素增敏药作为在二甲双胍使用基础上的联合用药，而亚洲人以糖类为主食，常用的α－糖苷酶抑制药类药物则仅作为对以上两种药物无法耐受时的备选方案，这主要与欧美国家人群糖尿病的发生以胰岛素抵抗为主，因此治疗方面也以首选增加胰岛素敏感性的药物这种观点有关，而且近期的大型临床试验，如DREAM及ADOPT的研究结果也支持胰岛素增敏剂类，尤其是噻唑烷二酮类药物有利于延缓糖尿病的自然进程，因此这两类药物（双胍类及噻唑烷二酮类）目前均作为2型糖尿病、特别是肥胖糖尿病患者的一线选择。

《2型糖尿病全球指南》的内容着重与临床相关的糖尿病诊断与治疗、并发症及合并症的预防和处理，以及特殊人群包括儿童、孕妇和住院糖尿病病人的处理等方面，而与2型糖尿病发生密切关联的代谢综合征的预防及干预措施在指南中并未提及，这主要是由于国际上已经有不同的学术团体，如欧洲胰岛素抵抗工作组、美国临床内分泌医师学会、美国成人胆固醇教育计划专家委员会、中华医学会糖尿病学分会等先后发布了各自对代谢综合征的诊断建议及干预措施，而这些诊断建议在对代谢综合征的认识和标准上未达成统一意见，因此，很难在该指南中提出一致的推荐建议，更不必说区分不同的关护等级了。而事实上，国际糖尿病联盟在2005年4月德国柏林召开的第一届国际糖尿病前期暨代谢综合征会议上经过充分的证据回顾和讨论，已经颁布了《代谢综合征全球共识定义》，它是国际上首次具有比较广泛共识性质的代谢综合征新定义，使那些具有明显胰岛素抵抗及心血管危险因素的人群，即糖尿病前期的个体得到关注并接受包括改善生活方式在内的干预措施，从而预防2型糖尿病及心血管疾病的发生。

《2型糖尿病全球指南》给我们提供了一个诊治2型糖尿病及其并发症的标准规程，在临床实践中，我们需要结合我国的特点及病人的具体情况，制定出适应个体化的治疗方案，使患者的合理花费获得应有的临床效果。

【思考题】

1．名词解释

（1）标准关护

（2）肾糖阈

2．简答题

（1）应用口服降糖药的患者进行自我血糖监测的目的是什么？

（2）国际糖尿病联盟推荐的糖尿病血糖控制目标是多少？

3．问答题

（1）《2型糖尿病全球指南》提倡的三个关护等级内容是什么？

（2）试述糖尿病足的危险分组。

（黄知敏）

参考文献

IDF Clinical Guidelines Task Force．Global guideline for type　2diabetes．Brussels：International Diabetes Federation，2005．This document is also available at www．idf．org