《美国胆固醇教育计划成人治疗专题小组Ⅲ》要览

【指南概述】

美国国家胆固醇教育计划（national cholesterol education program，NCEP）专家委员会、美国国立心肺血液学院（NHLBI）、美国卫生学院（NIH）针对成人高胆固醇血症的检测、评估和治疗，以及与之相关的血管并发症，即动脉粥样硬化性疾病，尤其是冠心病的预防等方面制定了专门的临床指南。第一次报告（即成人治疗专题小组Ⅰ，Adult Treatment PanelⅠ，ATPⅠ）发布于1988年，ATPⅡ于1993年公布，在随后的8年中，大型的临床血脂研究取得了突飞猛进的进展，特别是1994年斯堪的纳维亚辛伐他丁调查研究（4S）发表后，相继有西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）、胆固醇和冠心病复发事件试验（CARE）、普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预（LIPID）、空军德克萨斯州冠状动脉粥样硬化预防研究（AFCAPS／TexCAPS）等具有里程碑意义的大规模临床试验公布。这些临床试验及相关荟萃分析的结果证实，积极降低血浆胆固醇水平，可显著降低冠心病事件，并能降低冠心病病死率和死亡率，正是由于这些研究结果的发表，为ATPⅢ的制定提供了充分的科学依据。2001年5月，NCEP等正式发布了ATPⅢ执行概要，次年9月发布的ATPⅢ完整报道总共284页9个章节，参考文献1　121篇，整个报道以循证医学为基础，广泛参阅了能为该指南的建议提供科学理论的文献，与既往的ATPⅠ和ATPⅡ相比，扩展了临床实践中强化降胆固醇治疗的适应证。值得注意的是，这些指南的目的是使人们知晓但不能代替临床医生的决策，最终仍须根据具体情况制定出个体化的治疗方案。

【指南进展】

1．ATPⅢ与ATPⅡ的共同点

（1）降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）仍是治疗的首要目标；在ATPⅢ中，冠心病是指症状性缺血性心脏病，包括心肌梗死、稳定型及不稳定型心绞痛，无创检查提示心肌梗死以及既往冠状动脉手术史等。流行病学调查已确证LDL－C升高可致动脉粥样硬化。弗来明汉心脏研究、多重危险因子干预试验（MRFIT）及血脂研究临床试验（LRC）均显示，血清LDL－C水平与首次冠心病的发生率直接相关，此种关联并无性别差异；在已发生冠心病的患者，LDL－C水平与再发心血管事件的发生率同样相关。在过去的40多年里，大量的临床试验，尤其是应用他丁类药物进行降低胆固醇的研究，均显示LDL－C的降低，使冠心病的发生率、心血管事件的病死率及死亡率下降。血管造影也证实降低LDLC可以稳定动脉粥样硬化斑块，促进冠脉损伤的修复。流行病学研究还提示，早期进行降脂治疗，比晚期干预获益更大，譬如在40岁时将血清胆固醇降低10%，冠心病的风险降低50%，而70岁时血清胆固醇降低同样程度，冠心病的风险仅降低约20%。因此，ATPⅢ与以往的ATPⅠ和ATPⅡ一样，将降低LDL－C作为首要治疗目标。

（2）LDL－C≥160mg／dl应考虑降脂药物治疗，尤其在以下人群。

①具有多个危险因子的患者，饮食治疗后LDL－C≥160mg／dl推荐药物治疗。

②具有0～1个危险因子的患者，饮食治疗后LDL－C≥190mg／dl者推荐药物治疗，LDL－C在160～189mg／dl者也可考虑选择降脂药。

冠心病的主要危险因子，见表35－1。若存在0～1个危险因子，患者10年内发生冠心病的风险＜10%，LDL－C的控制目标＜160mg／dl，若超过目标值，首先让患者饮食控制3个月，期间复查2次血脂，若LDL－C达标则继续控制饮食；LDL－C在160～189mg／dl之间的，是否选择药物治疗可结合具体情况，譬如患者存在的单个危险因子程度较重，如烟瘾极大、血压难控制、早发冠心病家族史较重或HDL－C很低的，应考虑药物治疗；LDL－C≥190mg／dl者推荐药物治疗。若存在2个以上危险因子，结合危险评分，不同风险组，其起始治疗的LDL－C水平及目标值不同（后述）。

表35－1　冠心病的主要危险因子

（3）强调在已确诊冠心病的患者须强化治疗使LDL－C达标；已确诊冠心病的患者再发心血管事件的风险很高，循证医学数据表明降低LDL－C可以使这种风险下降。著名的斯堪的纳维亚辛伐他丁调查研究（4S）、胆固醇和冠心病复发事件试验（CARE）及普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预（LIPID）等，是用他丁类药物进行冠心病二级预防的三个重要临床试验。研究均显示LDL－C的下降使心肌梗死的复发率、冠心病的病死率、冠脉介入手术及中风的发生率降低。不管性别、年龄、有无糖尿病或高血压、是否抽烟等情况如何，LDL－C下降的益处都是一样的，且当LDL－C＜100mg／dl时冠心病风险下降的程度最大。因此，已确诊冠心病者应强化治疗使LDL－C降低至＜100mg／dl。

（4）根据集结的危险因子分成三组人群，制定不同的LDL－C治疗目标。

①冠心病及其等危症，目标LDL－C＜100mg／dl。

②存在2个以上危险因子，目标LDL－C＜130mg／dl。

③存在0～1个危险因子，目标LDL－C＜160mg／dl。

冠心病的二级预防试验（CARE，LIPID）显示，已确诊冠心病的患者10年内再次发生心肌梗死或冠心病死亡的最低危险＞20%，该比例无性别差异，年龄越大，再发风险越高。冠心病的等危症是指患者无已知冠心病史，但10年内发生主要冠脉事件的绝对危险等同于已确诊冠心病的患者，也即＞20%。冠心病的等危症包括其他临床动脉粥样硬化性疾病，如外周血管病变、颈动脉病变（即血管造影或B超显示颈动脉狭窄＞50%，或与颈动脉病变相关的短暂性脑缺血发作或中风）、腹主动脉瘤等。与ATPⅡ不同的是，ATPⅢ将糖尿病也列为冠心病的等危症，另外，具有多个冠心病主要危险因子的患者，预计10年内发生主要冠脉事件的危险＞20%，因此也属于冠心病的等危症。

（5）除了中年男性（35—65岁）外，还需要对以下人群进行筛查，是否存在高LDL－C血症及其他脂质危险因子，并进行临床干预。

①年轻人（男20—35岁，女20—45岁）；

②绝经后妇女；

③老年人（男性＞65岁，女性＞75岁）。

中年男性随着年龄的增长，冠心病的发生率增加，新发冠心病患者中的1／3及冠心病死亡人数中的1／4是中年男性，这主要是因为中年男性通常集结许多冠心病的危险因子，如血脂异常、高血压、吸烟、腹型肥胖等，这些代谢异常在男性比女性发生更早，因此中年男性是冠心病的高危人群。年轻人一般很少发生冠心病，除非存在家族性高胆固醇血症、嗜烟、合并糖尿病等，但动脉粥样硬化的进程已经启动，尤其是存在主要危险因子的个体。长期的前瞻性研究提示，年轻人出现高胆固醇血症预示着到中年时可提早发生冠心病。因此，减少危险因子是年轻人一级预防的主要措施。由于雌激素的保护作用，女性发生冠心病的年龄要比男性晚10～15年，且绝经后进行雌激素替代的妇女冠心病的发生风险也比没有替代的低。虽然ATPⅢ并没有针对男女提出不同的指南，但作为主要危险因子之一的年龄，女性要比男性大10岁。绝大多数新发冠心病及冠心病死亡发生在老年人，循证医学已经证实，降低LDL－C同样使已发生冠心病的老年人受益，但由于危险因子，尤其是LDL－C预测冠心病的效能下降，应用弗来明汉计分法在老年人进行危险评估就显得不那么可靠了，因此基于危险评分来决定降LDL－C的方案存在一定困难。

（6）强调在LDL－C升高患者通过减重及体育锻炼来降低心血管事件的危险。控制体重和加强体育锻炼是治疗代谢综合征的重要手段，ATPⅡ强调将治疗性生活方式的改变（therapeutic life－style change）作为降低LDL－C治疗措施的一部分，ATPⅢ重申了这一点，但在控制体重方面，为了避免让新患者一开始就接受过多饮食减重的信息，ATPⅢ首先关注能使LDL－C降低的一些饮食措施，包括减少饱和脂肪酸及胆固醇的摄入、增加膳食纤维及必要时选用植物固醇等饮食疗法，当患者已经熟悉这些知识后，再把重心转移到干预其他脂质危险因子及减重。静息的生活方式是冠心病的重要危险因素，它可以通过增加代谢综合征的脂质及非脂质危险因子、降低心脏及血管的顺应性及减少冠脉血流，增加冠心病的发生风险。规律的体育锻炼能够逆转这些不利因素，并能降低VLDLC及LDL－C的水平，升高HDL－C浓度，降低血压、改善胰岛素抵抗、减轻体重，从而减少冠心病的危险因子。

2．ATPⅢ的特点

（1）着重对具有多个危险因子的人群进行干预。

①将糖尿病列为冠心病的等危症，因其通常集结多个冠心病主要危险因子。

冠心病的等危症定义已如前述，在ATPⅡ中糖尿病被列为冠心病的主要危险因子之一，但因糖尿病，尤其是2型糖尿病患者通常集结多个冠心病的主要危险因子，如高血压、血脂异常，以及存在代谢综合征相关的脂质及非脂质危险因子，他们在10年内首次发生冠心病的风险超过20%，且发生心肌梗死的糖尿病患者短期及远期的病死率都相当高，因此在ATPⅢ中将其列为冠心病的等危症，对这个人群需要强化调脂治疗达标，以降低心血管事件的危险。

②采用弗来明汉10年冠心病绝对风险计分法（framingham point scores），对具有多个危险因子的患者进行评估及制定强化调脂的目标。

对于一个未出现临床冠心病的患者，评估其危险状态一般分两步：首先确认主要危险因子个数（表35－1），其次根据弗来明汉计分法估计其10年内发生冠心病的风险（表35－2）。

除了表35－1所述的主要危险因子外，ATPⅢ还提出冠心病的其他危险因子，包括生活习惯相关的危险因子（life－habit risk），如肥胖、静息的生活方式和致动脉粥样硬化性饮食，以及新出现的危险因子（emerging risk），包括脂蛋白（a）、同型半胱氨酸、促血栓及促炎症状态、空腹血糖受损及存在亚临床动脉粥样硬化性疾病的表现等。如果存在生活习惯相关的危险因子，患者必须接受临床干预，但不意味着需要制定更低的LDL－C目标；新出现的危险因子虽然不直接影响调脂治疗的目标，但对冠心病的危险有不同程度的贡献，因此它们的出现对于临床决策具有一定的参考价值。

弗来明汉计分法采用的危险因子包括年龄、血压、总胆固醇、HDL－C、吸烟等。当冠心病的主要危险因子为0～1个时，不需要采用该计分法，因为患者10年内冠心病发生的风险很低，一般不要求强化达标治疗；若主要危险因子在2个以上，则根据计分结果将患者分为发病风险＞20%，10%～20%及＜10%三组，分别制定不同的LDL－C下降目标。

表35－2　弗来明汉10年冠心病绝对风险计分法＊

＃根据各项危险因子计算积分所对应的男性在10年内发生冠心病的风险（%）

＊根据各项危险因子计算积分所对应的女性在10年内发生冠心病的风险（%）

③识别代谢综合征人群，对他们应强化治疗性生活方式的改变。许多患者既存在多个冠心病的主要危险因子，又有生活习惯相关的以及新出现的危险因子，这种状态被称为代谢综合征，其根源是超重／肥胖、静息的生活方式及遗传因素等所致的胰岛素抵抗。ATPⅢ将代谢综合征定义为腹型肥胖、致动脉粥样硬化性血脂紊乱（三酰甘油及小而密的LDL－C微粒升高以及HDL－C的降低）、高血压、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）、促血栓及促炎症状态等。大型临床试验数据显示，纠正代谢综合征组成当中的致动脉粥样硬化性血脂紊乱、高血压及促血栓状态可以有效地降低冠心病的风险。代谢综合征的基本治疗措施应针对其根源，即超重／肥胖及静息的生活方式，另外，与之相关的脂质及非脂质危险因子也应当给予治疗。

（2）重新调整血脂及脂蛋白的分级。

①调脂治疗的理想目标是LDL－C＜100mg／dl。美国国家胆固醇教育计划根据许多大型临床试验结果，证实降低LDL－C可以减少心血管事件的风险，因此制定的调脂治疗目标越来越严格，强化调脂达标的人群也在进一步扩大。如在ATPI中提出对高LDL－C（≥160mg／dl）的人群，或临界高值（130～159mg／dl）且合并2个以上主要危险因子的患者进行冠心病的一级预防；ATPⅡ则强调在已发生冠心病的患者LDL－C的降低目标应为＜100mg／dl；而ATPⅢ将此强化治疗目标扩大至未发生冠心病，但冠心病风险极大的人群，如糖尿病患者，以及具有2个以上危险因子、且根据弗来明汉计分法，估计10年内发生冠心病风险超过20%的人群等（表35－3）。

表35－3　ATPⅢ血脂及脂蛋白分级标准（mg／dl）

②低HDL－C的定义从＜35mg／dl提高为＜40mg／dl，因后者已能反映HDL－C的降低；很多循证医学数据已证实HDL－C的降低与冠心病的发生率及病死率相关，HDL－C每下降1%，冠心病的发生风险上升2%～3%，低HDL－C是冠心病的独立危险因子。在普通人群中，HDL－C的降低一半是由遗传因素决定的，另一半则由其他继发因素引起，如高三酰甘油血症、肥胖及超重、静息的生活方式、吸烟、高糖饮食、2型糖尿病及药物因素等。ATPⅡ将HDL－C＜35mg／dl定义为主要危险因子之一，基于HDL－C与冠心病之间存在的明确负相关关系，在ATPⅢ中将低HDL－C提高为＜40mg／dl，且男女一致。在一些前瞻性研究，如弗来明汉心脏研究显示高HDL－C可以降低心血管事件的风险，因此当HDL－C≥60mg／dl时，被认为是负的危险因子，也就是说它的存在可以在已计算的危险因子个数中减1。

③三酰甘油分级的界点进一步降低；高血症与三酰甘油冠心病的发生相关，但早期研究中的多变量分析却未显示升高的三酰甘油是冠心病的独立危险因子，这主要是由于许多相互联系的变量均与升高有关三酰甘油，包括总胆固醇、LDL－C、HDL－C以及其他非脂质危险因子，如肥胖、高血压、糖尿病、吸烟等，它们的存在掩盖了高三酰甘油血症的作用。但在后来的荟萃分析中证实的升高是三酰甘油冠心病的独立危险因子，因此ATPⅢ将高血症重新三酰甘油定义分级，制定新的起始治疗界点（表35－4）。

表35－4　ATPⅡ与ATPⅢ对高三酰甘油血症的定义分级（mg／dl）

（3）指南的贯彻实施更具可操作性。

①建议初次检查应为一套完整的血脂谱，包括总胆固醇、LDL－C、HDL－C及三酰甘油等，而非单纯检测总胆固醇和HDL－C。

指南建议20岁及以上的成人，应每隔5年进行一次全面的血脂谱检查，包括总胆固醇、LDL－C、HDL－C及三酰甘油等。检查时如为非空腹状态，只有总胆固醇及HDL－C的检测结果可靠，若此时患者的总胆固醇＞200mg／dl或HDL－C＜40mg／dl，应复查随诊血脂谱的结果，并制定针对LDL－C的调脂治疗方案。

②鼓励使用植物固醇及可溶性纤维作为治疗性食谱选择，它们能有效地降低LDLC，研究表明从大豆及松树油中提取的植物固醇可有效地降低LDL－C，每日摄入2～3g植物固醇，可降低LDL－C6%～15%，而对三酰甘油及HDL－C影响较小；同样有数据显示膳食中的可溶性纤维可以降低LDL－C水平，而不可溶性纤维无此作用。每日摄入可溶性纤维（燕麦、大麦、胶质、坚果等）5～10g，可降低大约5%的LDL－C。

③为了提高患者治疗性生活方式的改变及药物治疗的依从性，指南提供了切实可行的策略。

循证医学已经确证了降脂治疗能降低心血管事件的风险，临床实践中要最大限度地获得这种益处，关键在于病人及医务工作者都能够很好地贯彻指南。为此，ATPⅢ提出了针对病人、医生及卫生传输系统的一系列切实可行的策略，以保证指南能获得很好的执行（表35－5）。

表35－5　提高患者依从性的措施

④对三酰甘油≥200mg／dl的患者，推荐降LDL－C以外的治疗选择。

除了很高的三酰甘油血症（≥500mg／dl）主要与遗传因素有关外，大多数高三酰甘油血症的原因为获得性的，如肥胖及超重、静息的生活方式、吸烟、酗酒、高糖类饮食、药物因素（皮质类固醇、雌激素、大剂量的β受体阻滞药等），以及继发于糖尿病、肾病综合征、慢性肾功能不全等。目前已经证实高三酰甘油血症是冠心病的独立危险因子，这意味着某些富含三酰甘油的脂蛋白能致动脉粥样硬化，例如降解不完全的VLDL－C，也就是所谓的脂蛋白残基。ATPⅢ将LDL＋VLDL的和定义为非HDL－C，即总胆固醇减去HDL－C。对于三酰甘油≥200mg／dl的患者，非HDL－C是次要的治疗目标。由于VLDL－C的正常值为≤30mg／dl，非HDL－C的治疗目标应比LDL－C的治疗目标高30mg／dl左右。

对于所有存在高三酰甘油血症的患者，首要治疗目标是降低LDL－C，如临界高三酰甘油血症（150～199mg／dl），治疗重点应为减重及加强体育锻炼；当三酰甘油≥200mg／dl，除了减重和体育锻炼外，可考虑加用药物使非HDL－C达标，除降LDL－C的药物（如他汀类）外，还可以小心地加用烟酸及贝特类药物；在极少数很高的三酰甘油血症（≥500mg／dl）患者，治疗的首要目的是降低三酰甘油，防止急性胰腺炎的发生，包括极低脂肪饮食（占总热量≤15%）、减重、加强体育锻炼，以及贝特类和烟酸等药物降低三酰甘油，只有当三酰甘油＜500mg／dl，治疗的重心才转回降低LDL－C和预防冠心病的发生上。

【指南菁华】

ATPⅢ与既往的ATP指南一样，将降低LDL－C作为主要目标，不同的是强化治疗的目标人群扩大至未发生冠心病、但已具有某些主要危险因子的人群，即该指南更关注冠心病的一级预防。因为冠脉事件具有较高的致死性，如1／3新发生的急性心肌梗死患者在起病24h内死亡，幸存者多合并严重的并发症，如充血性心力衰竭、心律失常、心绞痛等，发生心脏性猝死的可能性也大大增加；1／3新发心血管事件患者年龄＜65岁，意味着冠心病一旦发生，将显著地缩短患者的寿命及降低其生活质量。因此在高危人群中预防冠心病的发生，从成本－效益比角度，对个人及社会而言都是有益的。冠心病一级预防的目标是降低长期（＞10年）及短期（≤10年）危险性，LDL－C目标依个体冠心病的绝对危险（即长、短期内发生心血管事件的可能性）而定——危险性越高，目标值越低。

血清LDL－C水平与冠心病的风险之间存在很强的关联性，血清总胆固醇升高导致冠状动脉粥样硬化的发生和发展贯穿于人的一生，年轻时所测得的血清总胆固醇水平与年老及一生中冠心病的发生率有关。若LDL－C＜130mg／dl且不存在其他冠心病的主要危险因子，患者发生冠心病的危险相对较低；当LDL－C＞130mg／dl，数据显示降低LDL－C是减少冠心病风险的有效一级预防措施。

在具有多个主要危险因子的患者，目标LDL－C应＜130mg／dl，对所有这些患者均应建议治疗性生活方式的改变。其中，对于10年内冠心病风险＜10%的中低危个体，若其LDL－C处于临界高值（130～159mg／dl），一般不必药物治疗；若LDL－C＞160mg／dl，则应考虑药物干预。对于10年内冠心病风险在10%～20%的高危患者，若生活方式改变仍不能使LDL－C＜130mg／dl，也应考虑药物治疗。而对于10年内冠心病风险＞20%的很高危患者而言，其目标LDL－C应＜100mg／dl，若＞130mg／dl则应在改变生活方式的同时开始药物治疗。

另外，对于具有0～1个主要危险因子的个体，目标LDL－C应＜160mg／dl。若LDLC为130～159mg／dl，应强调生活方式的改变以尽量减少边缘性（亚分类的）危险因子，因为在安全性方面缺乏长期观察的数据，且其成本－效益比相对较低，一般不建议药物治疗。若改变生活方式仍不能使LDL－C＜160mg／dl，则LDL－C为160～189mg／dl的可以考虑药物治疗，＞190mg／dl要求药物干预。如果存在严重的单个危险因子，如早发冠心病家族史，或存在生活习惯或新出现的危险因子，则LDL－C为160～189mg／dl就该进行药物干预。

20岁以上的年轻人应该开始常规检查胆固醇，高于理想的LDL－C水平即应引起注意。对LDL－C为100～129mg／dl者，鼓励调整生活习惯以尽量降低长期风险；当LDL－C在临界高值（130～159mg／dl），临床上应注意通过治疗性生活方式的改变来降低LDLC及减少其他危险因子；若LDL－C为高值（160～189mg／dl），应开始更强的临床干预，当然重点还是治疗性生活方式的改变；然而，在这样的情况下若LDL－C还是高，尤其当LDL－C＞190mg／dl时，应考虑用药物治疗作为长期干预措施。

冠心病二级预防临床试验显示，LDL－C水平降低能显著减少冠心病复发危险。他汀类药物的终点试验、血管造影试验及流行病学研究均提示，当LDL－C＜100mg／dl时，能最大限度地减少冠心病的发生。因此，对于已发生冠心病的患者应强化降LDL－C治疗，目标水平＜100mg／dl。若患者基线LDL－C水平为100～129mg／dl，治疗选择包括降胆固醇药物、最大限度的治疗性生活方式的改变、调整致动脉粥样硬化性血脂紊乱的单药治疗及强化非脂质危险因子的控制等；若LDL－C＞130mg／dl，应在治疗性生活方式的改变同时加用降胆固醇药物，并控制非脂质危险因子，因为单纯靠治疗性生活方式的改变很难使LDL－C达标。

治疗性生活方式的改变包括减少胆固醇（200mg／dl）和饱和脂肪酸（占总热量7%）、增加植物固醇（2g／d）以及可溶性纤维（10～25g／d）的摄入，减轻体重和增加体力活动等。ATPⅢ中治疗性生活方式的改变饮食部分，主要借鉴了2000年美国饮食指南中的建议，不同的是允许在限定饱和脂肪酸的情况下，脂肪总量占总热量25%～35%并保持较低的反式脂肪酸摄入。对于代谢综合征患者，脂肪主要是不饱和脂肪酸总量摄入较多，有助于降低三酰甘油及升高HDL－C。减少饱和脂肪酸及胆固醇的摄入、增加植物固醇及膳食纤维等饮食措施，作为降LDL－C达标治疗的手段首次被加入指南中。在饮食治疗的任何阶段，医生均可转介病人到注册营养师处进行医学营养治疗。饮食治疗达到降LDL－C的最大效果后，重点应转移到治疗代谢综合征及其相关的脂质危险因子（三酰甘油升高及HDL－C下降）上，代谢综合征的患者大部分超重或肥胖及缺乏体育锻炼，对他们而言，需进行减重治疗及体育锻炼以进一步降低冠心病的危险。

当治疗性生活方式的改变仍不能使LDL－C达标时，应考虑药物治疗，常规的选择是他汀类，其次还包括胆酸螯合剂及烟酸等，起始剂量根据基线LDL－C水平而定，用药6周后复查血脂谱，决定是否需要调整用药剂量或联用不同作用机制的降脂药。除LDL－C外，其他的脂质危险因子也应进行干预，如HDL－C的降低、高三酰甘油血症，以及小而密LDL－C升高等，被称为致动脉粥样硬化性血脂紊乱，常见于代谢综合征患者。当LDL－C达标后，次要的治疗目标应针对其他脂质危险因子，进一步的治疗选择包括：①加大降LDL－C药物剂量；②联用降三酰甘油药物，如贝特类及烟酸等。此后，可每4～6个月复查一次血脂谱，当然必要时也可缩短随访周期。

他汀类药物降低LDL－C效果确切，它能减少急性冠脉综合征及冠脉手术的发生率，在一级预防和二级预防中改善其他心血管事件的结局，他汀类药物还可用于中风的二级预防。尽管有少数肌病等不良反应的报道，总体来说他汀类药物是安全的，肌病也主要见于合并其他复杂疾病或患者联用多种药物的情况，因此，他汀类药物应作为降LDL－C的一线选择。

胆酸螯合剂有中度降低LDL－C的作用，它也能减少冠心病风险，常与其他降胆固醇药物联用，不存在系统性毒副反应。因此，胆酸螯合剂可作为降LDL－C的治疗药物，尤其对于LDL－C中度升高的患者、年轻人、准备怀孕的妇女，或与他汀类药物联用以治疗LDL－C明显升高者。

烟酸能有效地纠正致动脉粥样硬化性血脂紊乱，它能升高HDL－C，并使小而密LDLC转化为正常大小的LDL－C，在所有的降脂药中，烟酸升高HDL－C的作用最强，而降低LDL－C的作用中等，它也是降低脂蛋白（a）最为有效的药物。烟酸的不良反应包括潮红、皮肤瘙痒、胃肠道反应、糖耐量减低、肝毒性、高尿酸血症及其他罕见的副反应，其中肝毒性主要见于该药的缓释剂型。因此，存在活动性肝病、近期消化性溃疡、高尿酸血症或痛风，以及2型糖尿病患者应慎用。低剂量烟酸不会使血糖明显恶化，并能有效治疗糖尿病合并的血脂紊乱，通常情况下，2型糖尿病患者每日烟酸剂量不应超过3g。烟酸减少冠心病风险的作用中等，可单独或联合用于降低LDL－C。

贝特类药物同样能有效纠正致动脉粥样硬化性血脂紊乱，尤其是降低血清三酰甘油，它升高HDL－C的作用中等，还能有效地治疗高β－VLDL血症，对于LDL－C有一定作用，降低程度在不同的贝特类药物中存在一定差异，它还能与其他降LDL－C的药物联用于混合型高脂血症。贝特类药物中等程度降低冠心病风险，也可用于中风的二级预防。该类药物有可能存在某些副反应，如单独使用可增加胆固醇结石的危险，联用他汀类药物有可能导致肌病。贝特类药物适用于显著升高的三酰甘油血症，以降低急性胰腺炎的发生风险，亦适用于治疗高β－VLDL血症，对于已发生冠心病的患者若LDL－C水平不高而又存在致动脉粥样硬化性血脂紊乱也可考虑选用；与他汀类药物联用主要针对同时存在高LDL－C及致动脉粥样硬化性血脂紊乱的情况。

绝经后妇女雌激素替代治疗并不能减少主要冠脉事件，在二级预防中也不能降低冠脉事件死亡率，反而可能增加血栓性疾病及胆囊疾病的危险。因此，雌激素替代治疗不推荐作为冠心病的预防措施，对这些妇女应着重控制危险因素以预防冠心病的发生。雌激素替代治疗可用于围绝经期或绝经后症状的控制，或针对骨质疏松的防治。

【思考题】

1．名词解释

（1）代谢综合征

（2）冠心病的等危症

2．简答题

（1）冠心病的主要危险因子有哪些？

（2）简述ATPⅢ中LDL－C的分级标准。

3．问答题

（1）试述ATPⅡ与ATPⅢ的相同点。

（2）试述ATPⅢ的特点。

（黄知敏）

参考文献

［1］National Cholesterol Education Program．Third report of the expert panel on detection，evaluation，and treatment of high blood cholesterol in adults（Adult Treatment PanelⅢ）．Final Report．NIH Pub．No．02－5215．National Heart，Lung，and Blood Institute，2002：284

［2］National Cholesterol Education Program．Third report of the expert panel on detection，evaluation，and treatment of high blood cholesterol in adults（Adult Treatment PanelⅢ）．Executive Summary．NIH Pub．No．01－3670．National Heart，Lung，and Blood Institute，2001：40

［3］National Cholesterol Education Program．Second report of the expert panel on detection，evaluation，and treatment of high blood cholesterol in adults．NIH Pub．No．93－3095．Bethesda，MD：National Heart，Lung，and Blood Institute，1993：180

［4］National Cholesterol Education Program．High blood cholesterol in adults：Report of the expert panel on detection，evaluation，and treatment．NIH Pub．No．88－2925．Bethesda，MD：National Heart，Lung，and Blood Institute，1988：87