【指南概述】
随着社会经济的发展、人民生活水平的提高和生活方式的改变，我国人群平均的血清总胆固醇（TC）水平正逐步升高，与血脂异常密切相关的糖尿病和代谢综合征在我国也十分常见。而同时我国的队列研究表明：血清TC或低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一，人群中约10%的缺血性心血管病发病可归因于血清TC升高［TC≥5．7mmol／L（220mg／dl）］。因此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。
1996年底，全国血脂研讨会上成立了中国血脂异常防治对策专题组。该专题组于次年组织有关方面专家，在共同讨论的基础上提出了《血脂异常防治建议》，为各级医务人员血脂防治实践中提供科学依据。但是，随后1998年、2000年在全国范围进行的血脂异常防治调查显示，我国医务人员的血脂知识水平和患者的血脂异常控制状况都远没有达到《血脂异常防治建议》的要求，这种状况和近年来血脂水平和异常率节节升高的形势成为鲜明对比。
近十年来，在调脂领域，欧美等国家众多大规模随机临床研究结果的发表，亚洲国家包括中国冠心病二级预防研究（CCSPS）及日本成年人一级预防研究（MEGA）结果的公布，乃至我国大规模流行病学资料10年及20年的分析结果，均为确定我国血脂异常诊断标准提供了量化依据。依上述循证医学证据制定的新指南，不仅吸收国际上血脂异常防治经验，与国际各项重要指南接轨；而且结合我国人群血脂异常特点，更切合我国临床实际，具有中国特色。
2007年6月22日，受卫生部疾控司委托，卫生部心血管病防治研究中心组织指南起草组、全国血脂异常防治专家委员会及有关专家，在北京召开了《中国成人血脂异常防治指南》宣传推广新闻发布会。新指南由中华医学会下属的心血管病分会、糖尿病分会、内分泌分会、临床检验分会共同起草。它是我国成人调脂领域中最具有指导意义的文件。与1997年《血脂异常防治建议》相比，该指南不仅将“建议”正式定名为“指南”，主要内容也大幅更新；它是多学科专家根据目前循证医学的证据而达到的共识，将对指导我国血脂异常的防治工作起重要作用。本文就指南的新进展进行简介。
【指南进展】
《中国成人血脂异常防治指南》与美国胆固醇教育计划ATPIII2004年修订报告共同之处在于：①明确降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）作为调脂首要目标，血清总胆固醇（TC）升高（200mg／dl）者将非HDL－C水平作为调脂次要目标；②要求对患者进行危险评估后确定调脂方案和目标；③强调治疗性生活方式改变的重要性；④强调综合调脂治疗。
指南基于我国人群的许多流行病学调查结果和大规模临床试验，具有鲜明的符合国人的特点。
（1）血脂分层标准：指南对我国人群的TC、HDL－C分层切点进行了调整，对TC、LDL－C水平分为合适范围、边缘升高、升高，中国人群的LDL－C合适范围为＜130mg／dl。
（2）提出“综合危险”的概念，提出用“缺血性心血管病”的危险来评价多重心血管病危险因素的致病作用，以此作为终点，与欧美国家以心肌梗死、冠心病死亡、冠状动脉手术等冠脉事件为终点显著不同，符合我国人群发病特点。
（3）在危险分层方案中，将高血压单独列出，作为最重要的危险因素，即高血压等同于任何其他3个危险因素的总和；对极高危患者的定义更严格，仅急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病者纳入极高危范畴；明确了代谢综合征的定义，具备以下3项或更多者即可诊断。腹部肥胖，腰围男性＞90cm，女性＞85cm；血清三酰甘油≥150mg／dl；血清HDL－C＜40mg／dl；血压：≥130／85mmHg；空腹血糖≥110mg／dl或餐后2h血糖≥140mg／dl，或糖尿病。
（4）指南中危险等级分为低危（10年危险性＜5%）、中危（10年危险性5%～10%）、高危（CHD或CHD等危症，或10年危险性10%～15%）、极高危（急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病）。同时，对不同危险程度的人群提出了开始治疗LDL－C标准值及治疗目标值。尤其是对极高危人群，更谨慎的将LDL－C治疗目标值定为80mg／dl而不是70mg／dl；对高危者LDL－C100mg／dl为治疗目标。指南建议TLC、LDL－C＞160mg／dl者开始药物治疗，以LDLC130mg／dl为治疗目标。
（5）引用并列举了近10年来在冠心病一级和二级防治中的降脂治疗循证医学证据。
（6）特别强调安全合理调脂：我们需继续探索不同他汀在我国最合适的治疗剂量，包括疗效和安全性。调脂治疗中，积极倡导心血管病防治的两大策略，即人群策略和个体策略。
（7）引用了亚洲人群特别是我国调脂药物所进行的冠心病二级预防的RCT证据：应用国产中药血脂康胶囊结果显示，老年患者、合并糖尿病或高血压的患者治疗后获益更显著。建议调脂治疗应联合用药。
【指南菁华】
1．血脂检测及临床意义 临床上血脂检测基本项目为TC、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）和LDL－C，对于任何需要进行心血管危险评价和给予降脂药物治疗的个体，都应常规进行此四项血脂检测。其中，LDL－C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素；同时，TC水平受HDL－C水平影响，故最好采用LDL－C取代TC评估冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病危险。
近年来非高密度脂蛋白胆固醇（nonhigh density lipoprotein－cholesterol，非HDL－C）受到临床重视。非HDL－C是指除HDL以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和，主要包括LDL－C和VLDL－C，其中LDL－C占70%以上。新的指南将非HDL－C作为冠心病及其高危人群防治时降脂治疗的第二目标，适用于TG水平在2．27～5．64mmol／L（200～500mg／dl）时，特别适用于VLDL－C增高、HDL－C偏低而LDL－C不高或已达治疗目标的个体。
2．血脂异常的检出 为了及时发现和检出血脂异常，同1997年的《血脂异常防治建议》一样，新指南仍建议20岁以上成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括TC、LDL－C、HDL－C和TG测定；缺血性心血管病及其高危人群应每3～6个月测定1次血脂；因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂。
血脂检查的重点对象包括：①已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；②有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；③有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者；④有皮肤黄色瘤者；⑤有家族性高脂血症者。
建议40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进行血脂检查。
3．我国人群的血脂合适水平 新指南根据我国队列研究的分析结果，制定了我国人群的血脂合适水平，为我国人群的血脂异常防治提供了切点（表36－1）。
4．心血管病综合危险的评价 根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。为了更恰当地反映血脂异常对我国人群健康的潜在危害，我国学者提出用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性脑卒中）危险，来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。这里所述的“综合危险”包含两重含义：一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和；二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。
表36－1 血脂水平分层标准
综合危险评估中的冠心病包括：急性冠状动脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死）、稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗（PCI）及冠状动脉旁路移植术（CABG）后患者；冠心病等危症包括：有临床表现的冠状动脉以外的动脉粥样硬化、糖尿病、有多种危险因素发生主要冠状动脉事件危险相当于已确诊冠心病、心肌梗死或冠心病死亡10年危险＞20%。
值得一提的是，为了提高对我国人群心血管病综合危险估计的准确性，本指南将高血压单列，等同于任何其他3项危险因素的集合作为一项重要的危险因素。这是因为，我国已有大量研究资料显示，高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其他危险因素，是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素。
其他心血管危险因素包括：年龄（男＞45岁，女＞55岁）、吸烟、低HDL－C，肥胖和早发缺血性心血管病家族史。
新指南建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，并结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险（表36－2）。将人群按上述因素进行危险性高低分类，此种分类也可用于指导临床开展血脂异常的干预。
表36－2 血脂异常危险分层方案
注：其他危险因素包括：年龄（男）45岁，（女）55岁、吸烟、低HDL－C，肥胖和早发缺血性心血管病家族史
5．代谢综合征的定 义新指南在2004年中华医学会糖尿病分会（CDS）建议基础上，对代谢综合征的组分量化指标中进行修订。具备以下的三项或更多者判定为代谢综合征：①BMI≥25kg／m2；②血TG≥1．70mmol／L（150mg／dl）；③血HDL－C男＜0．91mmol／L（35mg／dl），女＜1．0lmmol／L（39mg／dl）；④血压≥140／90mmHg；⑤空腹血糖≥6．1mmol／L（110mg／dl）或糖负荷后2h血糖≥7．8mmol／L（140mg／dl）或有糖尿病史。
代谢综合征的主要临床结局是糖尿病和冠心病。中国人群研究表明，有代谢综合征者发生心血管事件的风险比无代谢综合征者显著增高，因此，有代谢综合征者应属于高危，须积极治疗。
6．降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据 从20世纪60年代开始，全世界范围进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究。其中一级预防的临床试验有：饮食治疗试验：洛杉矶退伍军人研究（LAVS）、奥斯陆一级预防试验、多危险因素干预试验（MRFIT）、WHO欧洲协作研究等；药物降脂临床试验：血脂研究临床中心与冠心病一级预防试验（LRCCPPT）、赫尔辛基心脏研究（HHS）、西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）、空军／德州冠状动脉粥样硬化预防研究（AFCAPS／TexCAPS）、日本成人高胆固醇处理一级预防研究（MEGA）。二级预防的临床试验有：对稳定型冠心病的试验：北欧辛伐他汀生存研究（4S）、胆固醇和冠心病复发事件试验（CARE）、普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预（LIPID）、心脏保护研究（HPS）、美国退伍军人管理局HDL－C干预试验（VA－HIT）、阿托伐他汀与血管重建术比较研究（AVERT）、治疗达新目标试验（TNT）、积极降脂减少终点事件（IDEAL）、中国冠心病二级预防研究（CCSPS）；对急性冠状动脉综合征降脂治疗的临床证据：积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究（MIRACL）、普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染－心肌梗死溶栓22（PROVE－IT 22）、A到Z试验（A to Z study）。特殊人群的降脂临床试验有：老年人群的降脂试验、PCI后的降脂治疗、糖尿病降脂试验、高血压病患者的降脂试验。
这些试验针对不同的对象，采用不同的措施和研究方案，根据患者的危险程度、血脂水平、临床表现来决定何时开始、用何种治疗（饮食、药物）、要求达到何种血脂水平，由此构成临床指南的基础。
7．血脂异常的治疗原则 血脂异常的防治应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，并结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平，进行综合调脂治疗。
由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
指南明确把降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）作为调脂首要目标，血清总胆固醇（TC升高200mg／dl）者将非HDL－C水平作为调脂次要目标。
不同危险人群需开始药物治疗的LDLC水平以及需达到的LDL－C目标值有很大不同（表36－3）。
表36－3 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL－C值及其目标值mmol／L（mg／dl）
8．治疗性生活方式改变（TLC） TLC是针对已明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式改善措施，包括：①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；②选择能够降低LDL－C的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）；③减轻体重；④增加有规律的体力活动；⑤采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。
首诊发现血脂异常时，除了进行健康生活方式评价外，应立即开始必要的TLC。首诊开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇，也鼓励开始轻、中度体力活动。TLC进行6～8周后，应监测患者血脂水平，如已达标或有明显改善，应继续进行TLC，否则可进行强化降脂：对膳食治疗再强化，选用能降低LDL－C的植物固醇，选择全谷类食物、水果、蔬菜、各种豆类等食物增加膳食纤维摄入。TLC再进行6～8周后，应再次监测患者血脂水平。如已达标，继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善，仍应继续TLC，不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLC达标，应考虑加用药物治疗。
经过上述2个TLC疗程后，如果患者有代谢综合征，应开始针对代谢综合征的TLC，主要是减肥和增加体力活动。在TLC第1年，每4～6个月应随诊1次，以后每6～12个月随诊1次。对于加用药物治疗的患者，更应经常随访。
9．血脂异常的药物治疗 临床上供选用的调脂药物可分为6类：①他汀类；②贝特类；③烟酸类；④树脂类；⑤胆固醇吸收抑制药；⑥其他。这里重点介绍他汀类降脂药和贝特类。
他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠状动脉事件、冠状动脉手术和卒中的发生率方面所起的作用十分肯定。大多数他汀类药物能使LDL－C降低18%～55%，HDL－C升高5%～15%，TG降低7%～30%。当前认为，使用他汀类药物应使LDL－C至少降低30%～40%。大多数人对他汀类药物的耐受性良好。有0．5%～2．0%病例发生肝脏转氨酶升高，且呈剂量依赖性；减少药物剂量常可使升高的转氨酶回落，他汀类药物禁忌证为胆汁郁积和活动性肝病。他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解；在启用他汀类药物时，要检测肝转氨酶和肌酸激酶（CK），治疗期间定期监测复查；建议患者在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告，并进一步检测CK，如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀类药物治疗。
赫尔辛基心脏研究（HHS）、美国退伍军人管理局HDL－C干预试验（VA－HIT）苯扎贝特心肌梗死预防研究（BIP）和非诺贝特在糖尿病患者干预预防事件试验等证实，贝特类药物可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠状动脉事件。此类药物的常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非贝齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，应用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以策安全。
为了提高血脂达标率，同时降低不良反应发生率，不同类别调脂药物联合应用是一条合理的途径。联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。
10．治疗过程的监测 饮食与非调脂药物治疗3～6个月后，应复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次，如持续达到要求，每年复查1次。药物治疗开始后4～8周复查而脂及谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）和CK，如能达到目标值，逐步改为每6～12个月复查1次。如开始治疗3～6个月复查而脂仍未达到目标值，则调整剂量或约物种类，或联合药物治疗，再经4～8周后复查。达到目标值后延长为每6～12个月复查1次，TLC和降脂药物治疗必须长期坚持，才能获得临床益处。对心血管病的高危患者，应采取更积极的降脂治疗策略。
在药物治疗时，必须监测不良反应，主要是定期检测肝功能和血CK。如AST或ALT超过3×ULN（upper limits of normal，表示酶学指标的正常上限升高高倍数），应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。在用药过程中应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5×ULN应停药。用药期间如有一其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。
11．特殊人群血脂异常治疗 糖尿病血脂异常的特征是总TG升高，HDL－C降低，LDL－C升高或正常，小而密的低密度脂蛋白（sLDL）升高，即致粥样硬化血脂异常。在饮食和其他治疗性生活方式调节的基础上，应将LDL－C作为首要治疗目标。当血清TG水平在2．26～5．65mmol／L（200～499mg／dl）时，可应用贝特类药物。
代谢综合征的血脂异常表现为TG升高、HDL－C降低、sLDL增多。代谢综合征调脂目标为TG＜1．70mmol／L（150mg／dl）、HDL－C≥1．04mmol／L（40mg／dl）。要使体重在1年内减轻7%～10%，争取达到体质指数（BMI）和腰围正常化。推荐规律的中等强度体力活动。控制饮食。
无论患者基线TC和LDL－C是多少，急性冠状动脉综合征都应尽早给予他汀类药物治疗，剂量可以较大，如无安全性方面不利因素，可使LDL－C降至＜2．07mmol／L（80mg／dl）或较基线降低40%以上。
老年心血管危险人群同样应进行积极的调脂治疗，降脂药物剂量的选择需个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和CK的条件下合理调整药物用量。
【思考题】
1．名词解释
（1）心血管病综合危险
（2）代谢综合征
（3）非HDL－C
2．简答题
（1）中国成人血脂合适水平是多少？
（2）他汀类药物使用注意事项有哪些？
3．问答题
（1）如何按血脂水平和危险因素进行危险分层，有什么意义？
（2）我国新的指南的有哪些特点？
（张 坡 王西富）
参考文献
［1］中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会．中国成人血脂异常防治指南．中华心血管病杂志，2007，35（5）：390－411
［2］徐成斌．对《中国成人血脂异常防治指南》的浅释．中华老年医学杂志，2006，25（12）：935－937
［3］许海燕，顼志敏，陆宗良．解读血脂异常防治指南．心血管网，2007，7：25
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