急性缺血性卒中的早期治疗

【指南进展】

因关于缺血性脑卒中的一级预防与二级预防已在本章第一节中详述，故此处着重阐述其急性期诊断的问题。

1．早期诊断　脑和血管成像。

（1）I类建议：建议在任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前，进行脑影像学检查（Ⅰ类，A级）。本项建议与以前的指南相同。

在大多数情况下，CT能为急诊治疗的决策提供信息（Ⅰ类，A级）。本项建议与以前的指南相同。

脑影像学检查应当由专长于脑C T或MRI的医师解读（Ⅰ类，C级）。本项建议是新加的。

CT上的一些发现，包括动脉高密度征象，与卒中后的结局不良有关（Ⅰ类，A级）。本项建议与以前的指南相同。

多模式CT和多模式MRI可以提供更多信息，改善缺血性卒中的诊断（Ⅰ类，A级）。本项建议是新加的。

（2）Ⅱ类建议：不过，目前还无法说明，除出血外，哪一种特定的CT发现（包括缺血范围超过1／3大脑半球的证据）需要在卒中发病3h内r－tPA治疗前预先排除（Ⅱb类，A级）。本项建议与以前的指南相同。

对于动脉内给药、外科手术或血管内介入治疗来说，血管成像是必要的前期检查（Ⅱa类，B级）。本项建议与以前的指南相同。

（3）Ⅲ类建议：不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗（Ⅲ类，C级）。本项建议是新加的。

急性缺血性卒中的患者，症状出现＜3h，不能因为血管成像延误治疗（Ⅲ类，B级）。本项建议是新加的。

2．综合支持治疗和急性并发症的治疗

（1）I类建议：急性卒中患者，意识水平下降或延髓损害导致气道阻塞时，推荐气道支持和辅助通气（Ⅰ类，C级）。本项建议与以前的指南相同。

缺氧的卒中患者应接受氧疗（Ⅰ类，C级）。本项建议与以前的指南相同。

人们普遍认同，发热的卒中患者，应当治疗发热原因，给予解热药以降低体温（Ⅰ类，C级）。本项建议与以前的指南相同。药物如对乙酰氨基酚，可适度降低体温，但治疗发热或不发热患者以改善其神经缺损预后的有效性还未证实。研究急诊应用退热药的有效性正在进行中。

普遍认同使用心脏监护以筛查心房颤动及其他潜在的严重心律失常，这些心脏疾病需急诊心脏干预。应当在缺血性卒中发病后最初24h使用心脏监测（Ⅰ类，B级）。本项建议与以前的指南相同。

高血压的管理仍然存在争议。指导治疗建议的数据无法形成定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24h，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，人们普遍认同，应当建议以审慎的态度来处理高血压（Ⅰ类，C级）。患者有其他内科指征需要积极控制血压时，应予降压。本项建议与以前的指南相同。

血压高的患者，如果其他方面适合r－tPA治疗，在溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压≤185mmHg且舒张压≤110mmHg（Ⅰ类，B级）。本项建议与以前的指南相同。如果要使用降压药，医师要确保在给予r－tPA之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉r－tPA之后至少最初24h内维持其低于180／105mmHg。

因为卒中发生至使用r－tPA治疗的时间间隔非常有限，许多患者血压持续性高于上述建议的水平而不适于用静脉r－tPA治疗。

在其他数据出现之前，按目前的共识，患者接受其他使闭塞血管再通的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前面建议的血压（Ⅰ类，C级）。本项建议是新加的。

人们普遍认同，患者血压明显升高时需要降压。一个合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压水平应当控制在多少尚未可知，但共识是，除非收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，不需要使用降压药（Ⅰ类，C级）。本项建议已被修改，现在包含了降血压的潜在目标。检测早期治疗高血压对卒中结局影响的研究正在进行。工作组期待结果能够为临床决策提供参考。

人们普遍认同，急性卒中机构应当查找低血压的原因。应予生理盐水纠正低血容量，纠正可能会减少心输出量的心律失常（Ⅰ类，C级）。本项建议是新加的。扩容和使用药物来升高血压治疗缺血性卒中在本指南的别处讨论。

人们普遍认同，急性缺血性卒中患者的低血糖应该治疗（Ⅰ类，C级），并达到正常血糖水平。应当避免使血糖显著升高。本项建议与以前的指南相同。

（2）Ⅱ类建议：缺乏用来指导急性缺血性卒中机构内降压药物选择的数据。基于普遍共识推荐的用药及剂量列于表41－10（Ⅱa类，C级）。

表41－10　急性缺血性卒中高血压的处理办法

一个临床试验的证据表明，在卒中后的24h以内开始降压治疗是相对安全的。因此，人们普遍认同，除非有特殊禁忌，以前有高血压的患者，如神经情况稳定，应在大约24h时重新开始使用降血压药物（Ⅱa类，B级）。本项建议是新加的。

有证据表明，在卒中后最初24h内持续高血糖［＞140mg／dl（7．8mmol／L）］提示结局不良。因此，人们普遍认同，急性缺血性卒中患者的高血糖应该治疗。以前的指南中提到的最小阈值太高了。可能在更低的血清葡萄糖浓度［＞140～185mg／dl（7．8～10．3mmol／L）］就应该给予胰岛素，这与其他伴随高血糖的急性情况相似（Ⅱa类，C级）。本项建议已被修改。建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素的剂量，以避免低血糖。同时补充葡萄糖和钾也可能是适当的。正在进行的研究旨在阐明卒中后的血糖管理。

（3）Ⅲ类建议：非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要补充供氧（Ⅲ类，B级）。本项建议与以前的指南相同。

高压氧的有效性资料尚无定论，而有些数据提示干预可能是有害的。因此，除卒中是继发于空气栓塞之外，不推荐将这种干预用于治疗急性缺血性卒中患者（Ⅲ类，B级）。本项建议已被修改。

虽然数据证实了低温改善心脏停搏后神经结局的有效性，但诱导亚低温治疗急性缺血性卒中的作用尚不确定。目前，尚无足够证据推荐低温治疗急性卒中患者（Ⅲ类，B级）。本项建议与以前的指南相同。目前正在进行有关诱导性低温治疗卒中患者的有效性和安全性研究。

3．血液稀释疗法、血管扩张药和诱导高血压治疗

（1）急性缺血性卒中的血液稀释疗法：不推荐伴放血或不伴放血的血液稀释和血容量扩张疗法治疗急性缺血性卒中（Ⅲ类，A级）。本项建议与以前的指南相同。

（2）血管扩张药治疗急性缺血性卒中：不推荐用己酮可可碱等药物治疗急性缺血性卒中（Ⅲ类，A级）。本项建议与以前的指南相同。

（3）诱发高血压治疗急性缺血性卒中

①I类建议：在特殊情况下，医师可以用血管扩张药改善脑血流量。如果采用药物诱导高血压，建议密切监测神经和心脏功能（Ⅰ类，C级）。本项建议是新加的。

②Ⅲ类建议：不建议在临床试验之外，用药物诱导高血压治疗大多数急性缺血性卒中患者（Ⅲ类，B级）。本项建议是新加的。

4．手术治疗　颈动脉内膜切除术和其他手术治疗急性缺血性卒中的安全性和有效性数据尚不足以被推荐。外科手术可能造成严重的风险并且可能不能满意地改变患者的结局。

5．血管内治疗　尽管对患者来说，MERCI〔译者注：脑缺血机械取栓〕装置是取出动脉内栓子的合理方法，但工作组认为，这些装置改善卒中结局的效果还不清楚（Ⅱb类，B级）。本项建议是新加的。该工作组还建议，需要进行更多的MERCI装置临床试验，以明确其在卒中急诊治疗中的作用。这是首次由一个工作组提出血管内治疗急性缺血性卒中的建议。

其他机械性血管内治疗的有效性尚未确定（Ⅱb类，C级）。这些设备应在临床试验内使用。本项建议与以前的指南相同。

6．急性卒中的联合再灌注疗法　Ⅲ类建议：目前，不建议在临床试验之外使用恢复灌注的联合干预措施（Ⅲ类，B级）。本项建议是新加的。

7．神经保护药　目前，没有公认有效改善卒中结局的神经保护药，所以没有药物可推荐（Ⅲ类，A级）。本项建议与以前的指南相同。

【指南菁华】

1．住院和综合急性治疗（住院后）

（1）I类建议：建议使用包含康复在内的全面专业的卒中治疗（卒中单元）（Ⅰ类，A级）。本项建议与以前的指南相同。

建议使用标准化的卒中治疗指令系统以改善综合管理（Ⅰ类，B级）。本项建议是新加的。

建议病情不严重的患者早期活动并采取措施预防卒中的亚急性并发症（Ⅰ类，C级）。本项建议与以前的指南相同。

建议进食之前进行吞咽功能评价（Ⅰ类，B级）。本项建议是新加的。

疑似肺炎或泌尿道感染，应接受抗生素治疗（Ⅰ类，B级）。本建议与以前的指南相同。

推荐皮下注射抗凝药治疗无法活动的患者，以预防深部静脉血栓形成（Ⅰ类，A级）。开始用药的理想时间尚未确定。本项建议与以前的指南相同。

建议治疗并存的内科疾病（Ⅰ类，C级）。本项建议与以前的指南相同。

建议进入急性期干预机构，以预防卒中复发（Ⅰ类，C级）。本项建议与以前的指南相同。

（2）Ⅱ类建议：无法经口进食和流质的患者，在努力恢复吞咽功能的同时，应接受鼻胃管、鼻十二指肠管或经皮内镜下胃造口术（PE G）喂养以保证水分及营养（Ⅱa类，B级）。放置PEG的理想时间尚未确定。本项建议是新加的。

阿司匹林是预防深部静脉血栓形成的一种潜在的干预措施，但疗效不如抗凝药（Ⅱa类，A级）。本项建议得到加强。

对不能接受抗凝药的患者，推荐采用间歇外加压装置治疗（Ⅱa类，B级）。本项建议与以前的指南相同。

（3）Ⅲ类建议：不需要营养补充剂（Ⅲ类，B级）。不建议预防性应用抗生素（Ⅲ类，B级）。如果可能，尽量避免留置导尿，因为可能引起尿道感染（Ⅲ类，C级）。有些患者可能需要长时间导尿，应当采取措施降低感染风险。

2．静脉溶栓参见表41－11和41－12。

表41－11　可用r－tPA治疗的缺血性卒中患者的特点

（1）Ⅰ类建议：建议给缺血性卒中发病3h内的入选患者应用静脉rt－PA治疗（0．9mg／kg，最大剂量90mg）（Ⅰ类，A级）。医生应当对照下表（这是NINDS临床试验中使用的模式）列出的标准，以确定患者是否符合静脉r－tPA治疗。本项建议与以前的指南相同。除了出血的并发症，医师应意识到潜在的其他不良反应，血管性水肿可导致局部气道梗阻（Ⅰ类，C级）。本项建议是新加的。

（2）Ⅱ类建议：如果用降压药可以安全降低血压，患者可能适于治疗。在开始r－tPA治疗前，医生应当评价血压的稳定性（Ⅱa类，B级）。如果需要持续静脉滴注硝普钠，血压可能不够稳定，患者不能接受r－tPA治疗。但是，由于时间所限，即使符合3h的要求，大多数患者明显升高的血压不能得到充分控制。本项建议与以前的指南相同。

对于缺血引起的局灶性神经功能缺损继发癫发作的病人可以接受溶栓治疗，而癫发作后所致的局部神经功能缺损不能进行溶栓。因此，新指南扩大了建议r－tPA的适用范围，建议同时发生癫的患者，只要医师能够确信遗留的神经功能缺损是继发于卒中，而非癫发作后症状，仍然适合r－tPA治疗（Ⅱa类，C级）。

（3）Ⅲ类建议：不推荐静脉链激酶治疗卒中（Ⅲ类，A级）。本项建议与以前的指南相同。

不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解药（Ⅲ类，C级）。本项建议是新加的。

3．动脉内溶栓

（1）I类建议：动脉内溶栓可以用于由大脑中动脉闭塞引起的严重卒中、病程短于6h、某些方面不适于静脉rtPA治疗的入选患者（Ⅰ类，B级）。本项建议与以前的指南相同。

治疗要求患者在经验丰富的卒中中心内进行，中心能够立即行脑血管造影并有训练有素的介入医师。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉溶栓的医师（Ⅰ类，C级）。本项建议是新加的。

（2）Ⅱ类建议：动脉溶栓治疗适用于有静脉溶栓禁忌证的患者，如近期手术者（Ⅱa类，C级）。本项建议是新加的。

表41－12　急性缺血性卒中的治疗：静脉使用r－tPA

注：INR：国际标准化比率；aPTT：活化部分凝血激酶时间

（3）Ⅲ类建议：如果患者适于静脉r－tPA治疗，动脉溶栓一般不应妨碍其进行（Ⅲ类，C级）。本项建议与以前的指南相同。

4．抗凝药（Ⅲ类建议）

（1）治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中，阻止神经症状恶化或改善结局（Ⅲ类，A级）。如果进一步的数据表明超早期静脉内给予抗凝药治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗死患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（Ⅲ类，A级）。

中国脑血管病防治指南中关于抗凝治疗的建议中提到，如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压＞180／110mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝药：①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤、心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中；②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者；③卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMWH预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

（2）不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险（Ⅲ类，A级）。

（3）不建议在静脉给予r－tPA后24h内开始抗凝治疗（Ⅲ类，B级）。这与中国指南相同。

5．抗血小板药

（1）I类建议：推荐在卒中后24～48h内，口服阿司匹林（初始剂量为325mg）治疗大多数患者（Ⅰ类，A级）。本项建议已被修改，现在包含了阿司匹林的剂量。

（2）Ⅲ类建议：阿司匹林不应替代其他卒中急性治疗，包括静脉rtPA（Ⅲ类，B级）。这些建议与以前的指南相同。

不推荐阿司匹林作为溶栓治疗24h内的辅助治疗（Ⅲ类，A级）。本项建议与以前的指南相同。

不推荐氯吡格雷单独或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中（Ⅲ类，C级）。本项建议是新加的。工作组支持急诊给予氯吡格雷治疗急性卒中患者的试验。

不推荐在临床试验之外静脉给予抑制糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的抗血小板药（Ⅲ类，B级）。本项建议是新加的。

2008年AHA／ASA卒中／TIA预防指南中也对抗血小板治疗进行了具体的推荐和证据分级（表41－13）。

表41－13　2008年AHA／ASA脑卒中指南抗血小板治疗推荐

注：对于在应用阿司匹林期间发生缺血性脑血管事件的患者，没有证据表明增加阿司匹林用量能增加患者获益，尽管对于非心源性栓塞性患者有可供选择的抗血小板药物，对于在应用阿司匹林期间出现血管事件的患者进行单一用药或联合用药的研究尚不充分

6．急性神经系统并发症的治疗

（1）I类建议：严重卒中影响大脑半球或小脑时，患者并发脑水肿和颅内压增高的风险大。建议在卒中后第一天，当神经系统征象恶化时，应采取措施减少水肿风险、密切监护患者（Ⅰ类，B级）。本项建议与以前的指南相同。因为许多医院没有脑外科专家，要考虑将有严重脑水肿风险的患者转移到有此类专业医师的机构。本项建议是新加的。

缺血性卒中继发急性脑积水常见于小脑受累的患者，可以置入脑室引流（Ⅰ类，B级）。本项建议与以前的指南相同。

小脑梗死有占位效应时，减压手术是潜在的拯救生命的措施，临床恢复可能会很好（Ⅰ类，B级）。虽然临床试验数据不详，仍然建议将其用于严重小脑梗死患者。本项建议与以前的指南相同。

卒中后复发性发作的治疗，与其他急性神经系统疾病的治疗模式相同（Ⅰ类，B级）。本项建议与以前的指南相同。

（2）Ⅱ类建议：虽然积极的内科措施，包括渗透疗法，已被推荐用于治疗大面积脑梗死后恶性脑水肿导致的病情恶化，但这些措施的疗效尚未被证实（Ⅱa类，C级）。过度通气是一种短暂的干预措施。内科治疗有可能延误减压手术。本项建议与以前的指南相同。

用减压术治疗恶性大脑半球水肿有可能挽救生命，但死亡率尚未可知。患者的年龄和梗死在哪一侧（优势侧还是非优势侧）都可能影响手术决策。虽然建议用手术治疗病情严重的患者，医师应提醒患者家属可能的结果，包括遗留严重的残疾（Ⅱa类，B级）。本项建议已被修改。

对于缺血性卒中后发生出血转化的患者，没有具体的治疗建议（Ⅱb类，C级）。本项建议是新加的。症状性出血转化的治疗方法同出血治疗指南，里面推荐了减少溶栓药或其他恢复和改善灌注措施引发出血风险的方法，比如仔细控制血压。

（3）Ⅲ类建议：因为缺乏有效性证据，并且有潜在增加感染并发症风险，不建议用皮质激素（常规剂量或大剂量）治疗缺血性卒中后并发的脑水肿和颅内压增高（Ⅲ类，A级）。本项建议与以前的指南相同。

不建议给未曾有过性发作的卒中患者预防性使用抗癫药（Ⅲ类，C级）。本项建议与以前的指南相同。

【思考题】

1．名词解释

（1）凝视麻痹

（2）代谢综合征

2．简答题

（1）缺血性脑血管病的溶栓、抗凝治疗的适应证和禁忌证。

（2）短暂性脑缺血发作的治疗目的和措施有哪些？

3．问答题

（1）脑血管病常见的并发症及管理。

（2）各种脑血管疾病的主要病因、临床表现、诊断及治疗分别是什么？

（徐　雪）

参考文献

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