国际鼻咽癌治疗指南简介

【指南概述】

鼻咽癌是我国南方常见的头颈部肿瘤之一。现国内外常用的头颈部肿瘤的指南有美国NCCN（national comprehensive cancer Network）编写头颈部肿瘤指南。美国NCCN是由21个世界上最有领导地位的癌症治疗中心组成的非盈利学术组织。其目的是为了给癌症患者提供有效的治疗并改善其生活质量。其制定的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可和青睐。

类似的肿瘤治疗指南还有美国肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）编写的，但该指南是以描述性文字为主。

NCCN指南有其自身特点，主要为更新快，指南一般都分为3个部分。第一部分小结新版指南和旧版指南的区别；第二部分包括临床治疗路线图（图43－1），大多都按决策树的路线图进行组织，如治疗路线：诊断→检查与分期→主要治疗→辅助治疗→拯救／复发治疗；症状处理／支持治疗路线：筛查→评估风险→治疗类选法→专科评价→针对性治疗→再评价→随访；第三部分为附在路线图之后的“决策原稿”，也就是制定NCCN指南路线图的依据和标准以及相关描述性文字。NCCN指南的依据和共识分为3个级别：级别1为统一的NCCN共识，且基于高水平的证据；级别2A为统一的共识，基于较低水平的证据，包括临床经验；级别2B为不一致的共识，但是大部分意见一致，也基于较低水平的证据，包括临床经验；级别3为NCCN有争论的意见，但是适于推荐使用。大部分NCCN共识为2A级别。

本文介绍的《2008年第2版NCCN头颈部肿瘤学临床实践》指南同样也是由上述三部分组成，小结了2008年版与2007年版的不同点；头颈部各肿瘤的临床治疗路线图，其中涵盖了鼻咽癌的临床治疗路线图；制定指南线路图的依据和标准以及描述性文字（图43－1）。

《2008年第2版NCCN头颈部肿瘤学临床实践》按筛窦癌、上颌窦癌、唾液腺癌、唇癌、口腔癌、口咽癌、下咽癌、头颈部隐匿癌、喉癌、声门上癌、鼻咽癌、不可切除的头颈部、复发的头颈部肿瘤、综合治疗原则等部分展开。鼻咽癌指南是涵盖于头颈部指南之中。

【指南进展】

《2008年第2版NCCN头颈部肿瘤学临床实践》更新速度快，其中制定决策依据主要根据大规模的随机对照临床试验或Meta分析等结果，循证医学级别较高，但因制定的依据有时引用的文献结果还存在地域或人种等的差异，具体运用时还需根据各地不同的情况适当调整。

其中鼻咽癌指南部分仍有许多内容需要更加完善。我国鼻咽癌高发，在鼻咽癌的流行病学研究、筛查方面做了很多工作，EB病毒的血清学指标能在筛查及动态观察疾病控制等方面有重要的参考意义，但指南中尚未提及；我国鼻咽癌治疗时多采用1992年福州分期，可能在治疗决策或预后分析方面与指南中涉及不同；在化疗药物的选择方面，目前很多研究都表明紫杉醇类药物在鼻咽癌的化疗中作用明确且耐受性好，在欧洲部分地区已将紫杉醇类药物提到一个相当的高度，甚至作为一线化疗方案，而美国NCCN指南中还未将紫杉醇类药物的地位提高，可能还需要更加有力的循证医学的证据；C225等靶向药物的临床试验仍在继续，还有待大型临床试验结果出来后明确靶向药物在鼻咽癌中的作用。

《2008年第2版NCCN头颈部肿瘤学临床实践》（鼻咽癌部分）给我们鼻咽癌的治疗提供了有力的指导，在临床实践中，还需要根据我国具体情况调整，并根据各人不同实行个体化治疗，使患者接受更加合理、有效的治疗。

【指南菁华】

以下介绍的是指南中有关鼻咽癌部分。

1．流行病学和诊断　鼻咽癌的发病具有明显的地域性，中国及东南亚各国发病率高；有种族差异，世界上四大人种，蒙古人最高发；并存在家族高发倾向。男女发病率为（2．4～2．8）∶1，40—59岁为发病高峰。

鼻咽癌临床上可出现回吸性涕血、头痛、耳鸣，脑神经受损、颈部肿块等，体查间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜能发现鼻咽部肿物。在未取得病理证实鼻咽癌之前需要与恶性淋巴瘤、鼻咽结核、纤维血管瘤等疾病鉴别。取病理可行鼻咽肿物活检，当鼻咽和颈部都有肿物时，首选鼻咽活检；如鼻咽重复活检为阴性或鼻咽镜检未发现原发灶，方可做颈部淋巴结活检。病理按WHO分为3型。

鼻咽癌在治疗前除了行鼻咽部检查，仍需行其他检查明确分期。指南中提出，胸部需行影像学检查，这在2008年版指南中与2007年版中不同，将原胸部X线检查／CT修改为影像学检查。鼻咽部、颅底等需行MRI／增强CT检查。放疗前需洁牙，同时评价语言及吞咽功能。病理类型WHO2～3级或N分期2～3还需行排除远处如肺脏、肝脏、骨的检查，有条件者可行PET和（或）CT检查。

2．分期　指南中采用的是AJCC2002年分期，Tis：原位癌；Tx：未发现癌；T1：局限于鼻咽腔；T2：肿瘤侵犯软组织，a．口咽和（或）鼻腔，b．咽旁间隙；T3：侵犯骨结构和（或）鼻窦；T4：侵犯颅内和（或）脑神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙。N0：未触及淋巴结；N1：锁骨上窝单侧淋巴结转移，最大径≤6cm；N2：锁骨上窝双侧淋巴结转移，最大径≤6cm；N3：a．颈部转移淋巴结最大径＞6cm，b．锁骨上窝淋巴结转移。M0：无远处转移；M1：有远处转移。分期0：TisN0M0；Ⅰ：T1N0M0；Ⅱ：Ⅱa T2aN0M0，Ⅱb T1－2aN0－1M0；Ⅲ：T3N0－2M0，T1－3N2M0；Ⅳ：Ⅳa T4N0－2M0，Ⅳb T1－4N3M0，Ⅳc T1－4N0－3M1。

鼻咽癌的分期有多种，中国香港多采用何氏分期，而目前国内多采用1992福州分期。各分期在T分期、N分期具体定义方面有所不同。但随着放疗技术的改进，化疗的介入，现代诊断技术的发展等，使得鼻咽癌的预后不断提高，生存率由原来的40%～50%上升到60%～70%，各期之间预后及复发风险的差距缩小，分期有必要进行进一步的探讨。

MRI在鼻咽癌的分期中作用举足轻重，相对于CT，MRI具有良好的软组织分辨率、多方位、多序列成像等特点，能更好的现实鼻咽原发灶的范围，无论在鼻咽肿物局部侵犯范围还是在颈部淋巴结、咽后淋巴结诊出方面MRI有其独特的优势。但CT在显示骨质方面优于MRI，CT和MRI在诊断鼻咽癌方面可达到互补，但两者在诊断远处转移方面具有局限性。同时近年出现的PET～CT，常用SUV作为鉴别良恶性肿瘤的定量依据，集功能显像和解剖显像于一身可为肿瘤分期提供可靠的信。有研究表明，在T分期方面，PET～CT由于软组织分辨率低、细微病灶对示踪剂的摄取少等，敏感性不如MRI，但在N分期方面，较MRI能更准确的评价颈部淋巴结的转移，同时对全身的远处转移都有较高的检出率。

目前我国正组织一批专家学者根据各分期中存在的问题，力求在1992福州分期的基础上修改制定更适合我国使用的鼻咽癌的分期，草案已提出，有望从2009年开始在全国范围内进行推广，并争取逐步推向国际。

3．治疗原则　鼻咽癌有效的根治性手段为放射治疗，或以放疗为主的综合治疗。指南中指出早期鼻咽癌（T1N0M0和T2aN0M0）鼻咽癌首选根治性鼻咽部放疗及颈部选择性的预防性放疗；中晚期（T1－T2a，N1－3和T2b－T4，任何N）鼻咽癌行根治性放疗（原发灶放疗≥70Gy及受累淋巴结的放疗，双颈部淋巴结预防性照射≥50Gy）及3程同期化疗（铂类为基础的方案）后，再行辅助性化疗3程，若颈部病灶仍有残留可选择手术治疗；有远处转移的（任何T，任何N，存在M1）鼻咽癌在行以铂类为基础的化疗后，若完全缓解，可行鼻咽及颈部的放疗。此后所有的患者均需进行定期随访。

4．放射治疗　鼻咽癌的放疗随着现代放疗技术的发展，经历了从二维常规放疗到三维适形、适形调强放疗等技术发展的过程。

（1）二维常规放疗因条件限制，二维常规放疗仍是目前我国最常见的鼻咽癌的放疗方式，常采用的是面颈联合野＋颈部锁骨上野。二维放疗的缺点包括覆盖了的重要器官过多，如脑干、颞叶、腮腺等剂量过高，导致一定的并发症和后遗症的发生，如口干、张口困难，从而影响患者的生产质量。当病变围绕脑干或脊髓时，若要达到治疗剂量，可能造成放射性脑病或脊髓炎的概率增加。常规设计时颅底骨质某些地区存在剂量偏低区。常规放疗靶区的剂量因周围重要器官组织的剂量限制难以提高，不利于增加鼻咽癌的局控率，要求二维放疗向三维适形放疗转变。

（2）三维适形放疗三维适形放疗（3DCRT）是在立体定向聚焦式放射治疗技术基础上发展起来的，其物理技术基础与SRT技术大同小异。3DCRT采用计算机同步控制的多叶光栅，立体定位和三维TPS，使高剂量区的剂量分布在三维方向上和靶区的形态相一致。该技术可实施不同的分割照射方法，能够从多角度、多方位进行照射野设计并考虑三维空间的体积剂量分布，其治疗的精确度明显优于常规治疗，可给予病变更高适形度的剂量分布，从而提高靶区的剂量，有效的减低正常组织的受照剂量和体积。

（3）调强适形放疗逆向调强放疗（IMRT）为三维适形放疗最先进的技术，可以利用CT模拟机及三维治疗机会系统的重建功能建立三维图像，使靶体积与周围敏感器官的位置更加直观，常规二维放疗不具此功能；可通过物理补偿器、静或动态多叶光栅等特殊的工具调节射线的剂量强度；只要采用足够的照射野，其等剂量曲线能程凹形分布，而3D－CRT等剂量曲线多呈凸形分布；计划可通过计算机优化，确定合适的射线能量、楔形板度数等物理参数；治疗计划为单一计划，实施和评价相对较简单容易；不同的靶区或敏感器官可给予不同的单次分割剂量和总剂量；并可根据DVH图来评价感兴趣的靶器官及体积、受照剂量与体积的关系等，和3DCRT类似。

调强适形放疗的照射野形状可与靶区的形状在三维方向上一致，同时靶区内剂量能够按照处方剂量要求分布。其在鼻咽癌放疗中的主要优势在于：首先，鼻咽的位置深在，周围重要器官多且密集，IMRT能最大程度的降低正常组织的受量而不降低局控率；由于鼻咽癌靶区大且不规则，高度的靶区的适形性也是其优势之一；因鼻咽周围器官移动小，与胸腹肿瘤不同，受呼吸活动影响小，易固定，也具备行精确治疗的可行性；靶区的适形性高也使得医生可以根据肿瘤不同情况进行分别对待，有利于不同期别的鼻咽癌的个体化治疗。

因在临床上应用时间尚短，因此大规模的长期生存报道尚不多见。

（4）放疗剂量、分割剂量及方式：指南推荐鼻咽癌的剂量分割方式为常规分割，根治性放疗原发灶剂量≥70Gy（2Gy／d），颈部，未受累区域剂量≥50Gy（2Gy／d）。常规分割是鼻咽癌最常用的剂量分割方式，即每周连续照射5d，1次／d，1．8～2．0Gy／次。总剂量可根据不同的病理类型、侵犯范围、放疗中肿瘤退缩的速度等因素提高或降低。如对放疗较敏感的未分化癌等，放疗至40～50Gy时肿瘤影像学评价完全消失，可适当降低治疗剂量至66～70Gy；侵犯颅底范围广，或放疗不敏感的可采用小野加量至76～78Gy。

在鼻咽癌放疗中，剂量分割方式还有超分割、后程加速超分割、连续加速超分割等方式，即减少分次量，增加每天照射次数，在减轻或不加重晚期反应组织损伤的前提下，缩短疗程或增加总剂量的方法。但大多数研究表明此类分割方式对鼻咽癌的总生存无影响或略提高，但叫明显的增加了正常组织的急性期反应，因此仍在摸索中。

在根治性放疗后仍有残留的鼻咽病灶可使用近距离治疗、立体定向放疗或手术等手段治疗。前两者肿瘤靶区内剂量高，周围剂量迅速下降，能严格的保护邻近重要器官，又能使得肿瘤得到最大可能的杀伤，是治疗外照射后残留病灶、复发的局限小病灶的有利手段。

5．化学治疗　采用化疗联合放疗治疗晚期鼻咽癌可以提高局部区域控制率，且能降低肿瘤远处转移率。化疗联合放疗在鼻咽癌治疗的作用，Baujat等开展的一项对8个随机分组实验共计1　753例患者的meta分析显示：放化疗治疗局部晚期NPC可提高患者的无瘤生存率和总体生存率，与单纯放疗相比，其5年无瘤生存率提高10%，5年总生存率提高6%。化疗根据与放疗不同的结合方式，包括诱导化疗（新辅助化疗）、同期化疗和辅助化疗。

（1）诱导化疗：诱导化疗指放疗前使用的化疗，它的作用可以抑制肿瘤细胞的着床，减少亚临床转移灶；可以降低局部和区域的肿瘤负荷，从而提高局部控制率；未接受治疗的患者使用化疗的依从性好。但因先行化疗，放疗时间延迟，对放疗抗拒的肿瘤细胞的抑制作用较小，且化疗可加速肿瘤细胞再增殖，因此，诱导化疗的作用从理论上来说有可能削弱放疗的作用。

20世纪80年代以来，回顾性研究和前瞻性研究提示诱导化疗可以降低远处转移率，可能对提高局部控制率和无瘤生存率也有一定的作用，但不能提高总生存率。Chan等于1998年报道亚太临床肿瘤合作组（AOCOA）进行了大规模的随机研究，共334例鼻咽癌入组。282例完成治疗计划及可供评价，化疗组134例，放疗前接受2～3周期DDP＋EPI化疗，单纯放疗组152例，结果提示，诱导化疗组可提高3年无瘤生存率（48% vs　42%）和总生存率（78%vs　71%），但在统计学上无差异。但在此研究中亚组分析，在淋巴结直径大于6cm的鼻咽癌中，诱导化疗能显著提高3年的无复发生存率（P＝0．02）。2001年，马骏等进行了2～3周期的BFP诱导化疗和放疗治疗鼻咽癌的前瞻性随机对比研究，结果同国外研究大致相同，对于总生存率和无瘤生存率无显著影响，但对于局控率有显著提高。

诱导化疗在鼻咽癌治疗的作用尚存在争议。

（2）同期放疗：同期化、放疗指在放射治疗的同时使用化疗，化疗的作用可以直接杀伤肿瘤细胞，使得肿瘤细胞周期同步，在G2／M期停滞，且可抑制肿瘤细胞的亚致死损伤修复来达到放疗增敏的作用。同步化疗能达到放疗同期增敏的优势，肿瘤的血供放疗前未收到影响，不会有放疗延迟的现象，但可能因化疗的毒副反应使放疗中断。多数研究都表明同期放化疗可提高无瘤生存率、无远处转移生存率及总生存。

Lin等报道，局部晚期鼻咽癌同期放化疗和单独放疗随机Ⅲ期试验结果，化疗方案为2周期PF化疗，两组复发率分别为46．2%、26．2%，5年的无进展生存率（71．6%vs　53%）和5年总生存率（72．3% vs　54．2%）均有显著差异，同期放化疗组预后明显优于单纯化疗组。Chan等2002年报道350例鼻咽癌随机入组，同步使用DDP化疗及单纯放疗两组对比，结果与Lin的报道类似，无瘤生存率和总生存率都有显著提高。

尽管对局部控制率及生存率水平的改善有限，但同步应用化疗对两者的增益是显著的。

（3）辅助化疗：辅助化疗是指在放射治疗后使用的化疗，主要目的是减少远处转移率，杀死放疗后局部区域残留的肿瘤细胞及全身亚临床的转移灶，理论上辅助化疗能巩固放疗的疗效。

米兰国家癌症研究所2002年报道的辅助化疗治疗鼻咽癌的大宗前瞻性随机临床试验，229例入组，采用VCR方案辅助化疗6个疗程，随访两组的总生存和无瘤生存无显著性差异，但此研究研究例数少，化疗药物不是以铂类为基础。Chi等比较157例Ⅳ期鼻咽癌辅助化疗与单纯放疗疗效，辅助化疗以DDP为主，5年总生存率分别为60．5%、54．5%，5年无病生存率率分别为49．5%、 54．4%，无显著性差异，认为辅助化疗不能提高鼻咽癌的无病生存率及总生存率。

单纯辅助化疗在鼻咽癌治疗中的作用也需大规模的meta分析或在临床上进一步验证。

（4）指南推荐：同期化疗＋辅助化疗。指南推荐中晚期鼻咽癌接受了同步放化疗后再接受3程辅助化疗，模式为同期放化疗＋辅助化疗，主要根据0099的结果。美国0099结果中，联合化疗组与单纯放疗组对比，化疗组接受的是3程DDP同期放化疗＋3程PF辅助化疗，3年总生存及无病生存均显著提高（78%vs　47%，69%vs　24%），这一研究使该方案成为北美地区治疗局部晚期鼻咽癌的标准方案，因此NCCN指南中推荐此方案。但此研究中的问题存在于首先单纯放疗组的疗效较差；病理多为WHOⅠ型，与我国多为Ⅲ型不同；且各中心采用的放疗技术程度不一，化疗依从性欠佳可能导致这个结果有偏倚。随后香港地区及新加坡地区分别用与0099类似的方案进行前瞻性研究，均得出类似的结果。

（5）化疗方案：南推荐鼻咽癌的化疗药物以铂类为基础，同期化疗中最常用的药物为DDP，PF［DDP＋5－氟尿嘧啶（5－Fu）］±CF已成为鼻咽癌化疗的一线方案。联合化疗疗效优于单药化疗，含铂方案优于不含铂方案，与5－Fu联用时，5－Fu持续滴注效果好于静脉推注。美国0099的结果同期化疗＋辅助化疗，药物以铂类为基础，同期化疗DDP100mg／m2，每3周重复，共3程，辅助化疗5－Fu＋DDP（联合化疗时，DDP80mg／m2），中国香港Chan等进行鼻咽癌前瞻性研究同期化疗DDP40mg／m2，每周1次，总生存率等有显著提高。

近年出现的很多新药应用于鼻咽癌的化疗，也取得显著疗效。如紫杉醇类、吉西他滨等与PF方案联用，三药联合疗效是否优于两药？紫杉醇、吉西他滨与DDP联用是否能代替PF方案？目前大多为临床Ⅱ期研究，尚未得出明确的结论。同时还有临床研究研究卡培他滨联合顺铂和PF方案在鼻咽癌中的疗效对比，卡培他滨化疗耐受性较好，有效率也高，仍需扩大样本数研究。

（6）靶向药物：由于传统化疗药物的不可避免的毒副作用，研究人员一直在努力寻找对肿瘤细胞选择性高、毒性小、疗效确切的药物，随着肿瘤细胞分子生物学的迅速发展，针对肿瘤发生、发展机制的靶向药物成为研究的热点。

西妥昔单抗（C225）为EGFR的单克隆抗体，现在鼻咽癌和大肠癌中进行临床研究。Chau等对鼻咽癌进行多中心开放的临床Ⅱ期研究，Cetuximab联用卡铂治疗复发的鼻咽癌，59例患者中，7例（11．7%）部分消退，29例（48．3%）稳定，23例（38．3%）进展，总体有效率11．7%，中位生存时间233d。目前更多大规模临床研究正在进行。

6．手术治疗　鼻咽癌解剖关系复杂，肿瘤沿鼻咽黏膜下生长，范围广，可侵犯颅底骨质及周围深层结构，其特殊的生物学特性要求以放疗为主的治疗手段，如先手术可能切除不完全而剩余癌细胞继续加速增殖，且改变了局部血供，使得放疗敏感性降低，手术只能作为残留病灶或局部复发病灶的挽救治疗。手术的适应证应包括：患者一般状况良好，能耐受麻醉和手术；放疗后鼻咽部或颈部残留或复发病灶；肿瘤未包绕大动脉，后组脑神经未损伤；无颅底骨质或颅内侵犯。放疗后残留或复发的鼻咽部或颈部病灶，可根据不同的范围和大小选择不同的手术方式。

指南中推荐根治性放疗后颈部淋巴结有残留者，可行手术治疗。单个的小淋巴结可行淋巴结局部切除，多个淋巴结肿大，可根据情况行区域性或根治性淋巴结清扫术。

7．复发、转移的鼻咽癌的治疗　指南将复发及转移的头颈部治疗原则总结如下：局部或区域复发，既往未行放疗者，能手术切除的可行手术切除配合放化疗，不能手术切除则仅行放化疗；曾行放化疗者，可手术行手术配合再程放化疗，不能手术行放化疗或参加临床试验；远处转移的患者可进行临床试验，或一般情况较好的患者，可行联合化疗，情况稍差可行单药化疗，不能耐受化疗者可参加临床试验或进行对症支持治疗。

鼻咽癌局部、区域复发时一般出现耳鸣、面麻、涕血、颈部肿物等症状，体查可发现鼻咽或颈部肿物等，影像学检查可发现复发局部、区域肿物或颅底骨质破坏等，临床上怀疑的时候需活检与放疗后坏死肉芽组织等鉴别，明确复发的诊断。

局部和区域复发的治疗原则稍不同。区域复发时，完善影像学检查如能手术，可根据复发淋巴结大小及数目选择局部切除或根治性颈淋巴结清扫等不同的手术方式，不能手术者则可行局部放疗配合化疗。放疗剂量与初治要求剂量大致相同，复发部位淋巴结剂量≥60Gy，未受累淋巴结剂量44～50Gy，常规分割剂量。化疗方案可以顺铂或卡铂为基础的化疗。

鼻咽部复发首程放疗1年后的可行外照射2个疗程放疗，但因常规二维放疗常常导致正常组织器官严重的放射损伤，影响患者的生存质量，因此需要根据情况进行个体化治疗。放疗可选择二维放疗，剂量仍需达到根治量66～70Gy，但晚期放射性损伤势必增加，尤其是颅底或颅内复发的患者。因此局限复发鼻咽癌的放疗宜选择剂量高度集中的近距离放疗或立体定向放射治疗，肿瘤周围剂量高，剂量梯度大，正常组织受量小，副反应相对轻。侵犯范围大的复发鼻咽癌应尽量选择三维适形或适形调强放疗，减低正常组织反应，尽可能给复发肿瘤高的根治量。

局部复发鼻咽癌还可配合化学治疗，方案仍是以铂类为基础的化疗。鼻咽复发后行手术治疗病例选择性高，难度较大，疗效不尽如人意，较局限病灶可行手术治疗，侵犯范围广即使手术后也需补充放疗。

8．随访　患者放、化疗结束之后，需要定期随访。治疗结束后第1年，每1～3个月复查1次；第2年，每2～4个月复查1次；第3～5年，每4～6个月复查1次；＞5年，每6～12个月复查1次。首先需要行鼻咽部和颈部的影像学检查作为今后随访的基线检查，此为2008年的指南新增加的内容；今后的随访如有指征，鼻咽及颈部情况需要多次复查。随访内容还包括行胸部影像学检查；如颈部曾受到照射，每6～12个月监测TSH水平，20%～25%的受过颈部照射的患者有甲状腺功能低下；进行语言、听力、吞咽、口腔牙齿等功能的评估，必要时可进行手术或其他手段帮助功能的重建；建议戒烟，这也是2008年指南增加内容。

鼻咽癌发生多高感染EB病毒，但NCCN指南中尚未提及此随访项目，在我国高发鼻咽癌地区及鼻咽癌患者随访时，EB病毒抗体的血清学检查已成为初筛指标及随访监控指标，对于临床有一定的意义。

9．预后因素　鼻咽癌的预后因素包括很多，包括年龄、性别、分期、分子生物学指标等，比较明确的预后因素有分期、治疗因素。

（1）患者的一般情况：年龄，它对预后的因素存在争议，有文献报道认为＜40岁预后好于≥40岁，但更多文献认为年龄对预后无影响；性别，对预后的影响多数认为女性患者的预后好于男性，但也有个别文献认为对预后无影响；行为状态评分（KPS），大多数肿瘤的预后都与KPS评分有关，评分高者预后较好；治疗前血红蛋白含量，血红蛋白的含量低，红细胞携带氧能力下降，乏氧细胞对放疗不敏感，因此大多数研究都认为鼻咽癌与大多数头颈部肿瘤一样，贫血可影响其预后，贫血患者预后较差。

（2）疾病相关因素：病理类型，角化性鳞癌预后低于非角化性鳞癌，但也有报道认为病理类型对预后无影响，；分期，这是预后的主要独立影响因素，认识也较一致，TNM分期，分期越晚，预后越差，如肿瘤局部侵犯颅底、茎突后间隙或区域淋巴结较大等预后较差，T分期主要影响局部控制，N分期主要影响远处转移和区域控制。

（3）治疗相关因素：放疗技术的选择、放疗剂量的分割方式及总剂量、化疗的介入及靶向药物的应用等对于预后都有影响。

（4）分子生物学指标：LDH水平，有报道认为治疗前LDH正常的患者比升高的预后好；EB病毒血清学指标，多数报道都认为滴度高的患者预后较差；表皮生长因子受体（EGFR）的表达，EGFR与表皮生长因子结合后可促使细胞的生长和分化，有利于肿瘤的生长，高表达时预后较差，C225也是针对这一靶点所研究的靶向药物。

总之影响鼻咽癌预后的因素尚有很多需要研究，随着诊疗水平的提高影响预后的因素可能也会相应变化。

【思考题】

简答题

（1）鼻咽癌的分期。

（2）鼻咽癌的治疗原则。

（彭　苗）

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