加味理中桂枝茯苓汤

【组成】炮附子，用量根据病（证）情酌定（先煎），干姜30～90g，炙甘草30～45g，人参（或党参）12～18g，三七粉（冲服）3～6g，桂枝15～30g，白术15～30g，茯苓15～30g，赤芍15～30g，桃仁12～15g，牡丹皮12～15g。

【煎服方法】水煎服。1日1剂，水煎分2～3次服。具体方法及注意事项同前。

【功能】通阳益气，温脾补肾，逐瘀化痰。

【主治】瘀痰壅痹证。慢性心脑病久，心脾肾阳气俱衰，动能低减，血瘀痰浊互结，壅痹经络脉道所致之胸闷如窒，心痛彻背，心悸，气短喘促，或头痛昏蒙，眩晕头重，甚或神昏或昏愦；或口眼斜，舌强语謇，肢体麻木困倦，或半身不遂。痰多，胸膈痞满，恶心呕吐，舌质暗红或紫黯，有瘀点瘀斑，舌苔白腻，脉弦滑；心绞痛、心肌梗死，心律失常，脑梗死，高血压病，糖尿病合并心脑血管病及脑血管疾病性眩晕等见上述证候者。

【方义】瘀痰壅痹是因为慢性心脑病久，心脾肾三脏阳气俱衰，动能低减，阳衰则气机不运，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀互结壅痹，血脉挛缩闭阻，脉络失畅。

瘀痰是脏腑功能失调，气血津液代谢失常的病理产物，又是造成脏腑功能失调，气血津液代谢障碍的新的病理因素。脾阳亏损，健运失职，湿邪凝聚，郁积而为痰；肾阳亏虚，命门火衰，不能温运脾阳，水谷不化精微，亦可生湿成痰。肾阳亏耗，虚火内炽，还可灼津成痰。年迈久病者脾肾阳虚皆易生痰，而其气虚血运不畅又可致瘀。血瘀久羁，阻遏阳气，气机不畅，无力推动津液运行，津聚而为痰；痰浊脂膏过多，浸淫损伤脉络，还能加剧气机阻滞，则血凝更重，痰聚愈甚。痰瘀同源，同属阴邪，互相为患，互为因果，相互促进，最易互结而壅痹脉络，阻滞经脉，气血不通，致使心脑失养而生诸症。

瘀痰壅痹证实质上是反映一种高血黏、血脂异常状态。血液高黏、高凝、高脂是血管内皮细胞损伤，促发动脉粥样硬化的病理因素，动脉粥样硬化又可加重血液的高凝和高脂状态，导致动脉血管狭窄、粥样硬化斑块破裂、出血或血栓形成，血流闭阻，引起心脑缺血缺氧而功能障碍和缺损。此为心脑血管病的中晚期病变阶段，治之宜通阳益气，温脾补肾，逐瘀化痰。

方内主以《伤寒论》中理中汤加附子即附子理中汤，功能为温脾阳、救命火，益气通经，祛瘀化痰。

瘀痰壅痹证阶段的病机要点为脾肾阳衰，动能低减，温运失常，气化不及，以致血瘀痰浊，交互为患。只有力扶中焦之阳，开启气化之机，方能消痰浊之凝滞，祛瘀血之壅痹，以使脉络通达。而附子理中汤中附子大辛大热，为少阴之阳药，扶先天之真阳，有回阳、壮阳、救阳、振阳之功。痰饮为阴邪，得温则化，得寒则凝，欲求宣痹化饮，温通心阳，附子在所必用。干姜辛热，为太阴之阳药，回阳通脉，温中祛寒，从后天以滋先天。二者从先后天两枢要着眼，互为资助，以炙甘草温补调中且能伏火和谐之，故力能回阳通脉，起重疾沉疴。人参大补元气，滋阴和阳。诸药相配，可共奏先后天并补、脾肾阳同扶之功。瘀痰壅痹证主用此方可使真阳复归，火旺土运，升降复常，气化畅达，津液升腾，瘀化痰消，脉络遂通。

方内含有桂枝茯苓汤，即《金匮要略》之桂枝茯苓丸，是临床常用经方。原方由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药5味药组成，具有活血化瘀、缓消癥块的功能，原治妇人宿有癥病，现用于心脑血管病的治疗，具有良好的消除痰瘀互结、痹阻脉络，即消除动脉粥样硬化斑块（实际上，动脉粥样硬化斑块与中医之“癥结”“癥块”的意思相近，只不过“癥结”“癥块”是指腹内结块的病，而动脉粥样硬化斑块是在血脉中结块）的作用。其特点是祛邪以固本，祛瘀而不伤正，行水而不伤阴，阴阳兼顾，气血并调。

方中桂枝既可温通经脉，以达活血通经的功效，又可通阳化气，以显温化痰饮之效；赤芍祛瘀止痛、破坚散癥；桃仁破血消癥；牡丹皮为血中之气药，入血分能行气滞，祛瘀血，有活而不留、行而不峻的特点；茯苓渗利下行而益心脾之气，有助于行瘀血。现代药理研究表明，本方能明显降低全血比黏度，全血还原比黏度，血浆比黏度，纤维蛋白原浓度，增加红细胞电泳速度。

我国近代著名的经方大师胡希恕教授临证最擅长应用“桂枝茯苓丸”和“当归芍药散”这两个经方，常常据证灵活加减与它方合用，特别在辨治冠心病和脑病时，更是将这两个方子活用到了炉火纯青的境界。笔者通过研读胡老先生的学术理论和医案，对桂枝茯苓丸和当归芍药散在心脑血管病的应用上也深有体会，常常据证合以扶阳方药，温通阳气以促通脉活血，大大提升了这两个方子养血活血、健脾利湿（当归芍药散）、温通经脉、化瘀消癥（桂枝茯苓丸）的功效。

方中加药意义如下。

附子“味辛温，主风寒咳逆邪气，温中……破癥坚积聚，血瘕，寒湿……为百药之长”（《本经》），辛热燥烈，走而不守，具纯阳之性，为温里、通阳、祛寒之要药。

三七能“散瘀定痛”（《本草备要》），能化瘀生新，行滞而通脉络。三七既可通，又能补，正如清代名医家赵学敏在《本草纲目拾遗》中所说：“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等”，为“中药之最珍贵者”。三七的特点是“生打熟补”，即服用生三七，能活血化瘀，消肿止痛，重在治疗跌打劳伤；服熟三七（用油将生三七炸黄），能补血强身。

诸药共奏通阳益气，温脾补肾，逐瘀化痰，通脉活络之功效。

【按语】本方为瘀痰壅痹证的基本方，临床可广泛用于心脑血管病的急慢性或较重阶段，根据病情变化而随证加减应用。

现代药理研究表明，三七有扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量，改善毛细血管的通透性，改善心功能，并有抑制血小板聚集，抗血栓形成，改善微循环及降压的作用，用三七治疗冠心病、心绞痛及血脂异常效果很好；茯苓、甘草有强心、降脂的作用。甘草有祛痰作用。茯苓有镇静作用。三七、赤芍有镇痛作用。附子能兴奋迷走神经中枢而增强心收缩力，通过强心作用而改善全身循环功能，还具有镇痛、抗炎等作用。附子的强心成分，能耐高温久煮。