重度高血压合并肾病的用药技巧

（1）普利类药和沙坦类药：①普利类药常被选为糖尿病-肾病合并高血压的一线降压药，尤其是有蛋白尿的患者。很多研究均证实普利类药对糖尿病患者的肾功能具有保护作用。常用的普利类药有卡托普利、依那普利、雷米普利等。普利类药对糖代谢和脂代谢无不良影响，可增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，使脂蛋白、总胆固醇及极低密度脂蛋白胆固醇下降，同时可减少降糖药物的剂量。普利类药可减轻肾小球硬化，对肾有保护作用。在糖尿病肾病早期，它可以减少尿蛋白，延缓肾病的发展。减轻蛋白尿有助于降低心血管疾病并发症的发生率及与心血管疾病相关的病死率。②沙坦类药适于多种高血压患者，与普利类药具有相同的降压作用和减轻蛋白尿的作用，对血糖或血脂水平无明显影响，因此，它尤适用于糖尿病肾病合并高血压患者。常用的有缬沙坦、氯沙坦、伊贝沙坦等。在降压效果方面，沙坦类药相当于糜蛋白酶抑制药+普利类药，这也正是沙坦类药与普利类药的区别之一。在选用普利类药和沙坦类药时，宜选用长效制剂。

（2）地平类药：地平类药也可作为糖尿病患者的一线降压药，对代谢无不良影响。常用药物有硝苯地平、氨氯地平等。有研究表明其对肾有保护作用，能维持和增加肾血流量，预防肾肥大，尤其适用于有冠状动脉疾病、肾动脉狭窄、重度肾功能不全的患者及孕妇，是糖尿病高血压合并冠心病患者的首选药物。

（3）噻嗪类利尿降压药：噻嗪类利尿降压药对糖尿病患者的高血压也有效，但有不良的代谢影响，如加重脂质异常、血糖和尿酸水平升高等。但使用小剂量氢氯噻嗪能明显提高普利类药及洛尔类药的降压效果，特别适用于那些有水钠潴留的患者，可使利尿降压药的不良反应降到最低程度，并可使部分利尿降压药的不良反应也得到纠正。

（4）洛尔类药：洛尔类药对糖尿病患者有不良的代谢影响，特别是非选择性洛尔类药可使组织产生胰岛素抵抗。当糖尿病患者用药过量产生低血糖时，会掩盖低血糖症状，并延迟其恢复时间。长期使用洛尔类药可升高血脂水平。故该药在糖尿病高血压患者中的应用一直非常受限，但综合考虑其利弊，目前多数研究认为，对于心率较快、伴有冠心病或心绞痛（特别是心肌梗死后）的糖尿病合并高血压患者，仍鼓励应用洛尔类药，只是应选择高选择性的洛尔类药，因其对血脂的影响很小或没有，并且不延迟胰岛素诱导低血糖症状的恢复，还可以提高心肌梗死患者的生存率。

（5）唑嗪类药：唑嗪类药有良好代谢效应和心血管效应，能增强组织对胰岛素的敏感性，适用于合并血脂紊乱和糖耐量异常的高血压患者，还能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗。但是，使用唑嗪类药的患者（尤其是老年患者），应警惕发生直立性低血压。

（6）联合用药：为达到糖尿病肾病的血压控制目标常需要联合应用1种以上的降压药，利用协同作用增加疗效，相互之间抵消不良反应，对靶器官有综合保护作用。合理的配伍有普利类药/沙坦类药与地平类药、普利类药/沙坦类药与利尿降压药，如普利类药/沙坦类药与地平类药合用疗效仍不理想可加用小剂量利尿降压药，以氢氯噻嗪或吲达帕胺为佳。但具有相似或重叠机制的药物（如普利类药与洛尔类药）一般不联用，此类联用疗效并不优于单独应用其中任何一种药物。

恶性肾小动脉硬化症患者短期内肾功能迅速恶化，在合并有高血压脑病、视力迅速下降、颅内出血等，以及不能口服药物时，可静脉给药（常用硝普钠），力争在12～24小时内控制血压。米诺地尔（长压定）能够迅速降低血压，适合恶性高血压的最初治疗。

伴发血脂异常、糖尿病及高尿酸血症者，应给予相应的治疗。同时应用抗血小板聚集和黏附的药物，如双嘧达莫（潘生丁）、阿司匹林等，可能有阻止肾小动脉硬化的作用。

有肾功能不全时还应给予非透析治疗和替代治疗。