中枢神经系统功能监护

脑具有复杂的解剖结构和生理功能，在神经系统中起主导作用。危重症患者常因严重失血、贫血、休克、心搏呼吸骤停、脑外伤、脑出血等原因引起脑循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧，以及发展至脑水肿、颅内高压，严重者发生脑疝甚至死亡。因此，对各种原因引起的脑损害急、危、重症患者，必须密切监护脑功能，以便及时有效地处理。

（一）意识状态评估

意识状态是反映中枢神经系统功能的重要指标，是中枢神经系统功能监护的重要方面。正常人意识清醒。某些疾病在其发展过程中可出现意识障碍。意识障碍程度和持续时间的长短是判断颅脑疾病最可靠、最敏感的指标。按障碍程度不同，意识状态分为清醒、意识模糊、浅昏迷、中昏迷、深昏迷。

目前常用国际通用的格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评估意识状态。它根据患者的睁眼反应、语言反应和运动反应3项指标的15项检查计分结果来判断患者的昏迷程度及意识障碍程度，方法简单实用，可较客观地反映意识状态（表4－3）。评分总分合计15分，意识障碍程度越重，评分越低。一般小于8分者为昏迷，最低3分，提示预后不良或脑死亡。

表4－3　格拉斯哥昏迷评分法（GCS）

（二）颅内压监测

颅腔内脑组织、脑脊液和血液3种内容物使颅内保持一定的压力。上述任何因素的异常，都可使三者与颅腔容积的平衡失调，导致颅内压增高。颅内压增高可影响脑循环及脑功能，而且当颅内压增高到超过脑灌注压时，脑供血将中断，脑循环将停止，从而导致脑功能衰竭以及脑死亡。因此，持续颅内压监测，是观察颅脑危重患者的一项重要指标。

根据患者的临床表现，即意识、瞳孔及有无颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视神经盘水肿等间接了解患者颅内压情况。此法虽简单方便，但不准确。对一些颅脑疾病患者，还需采用有创的方法，在颅内插入导管或放置探头，连接颅内压监护装置，进行持续监测。根据导管或探头放置的部位，分为脑室内测压、硬膜下测压和硬膜外测压3种。

正常成人颅内压为0．7～2．0kPa（70～200mmH2O）。2～2．67kPa（200～270mmH2O）为轻度增高，2．67～5．33kPa（270～530mmH2O）为中度增高，5．33kPa（530mmH2O）以上为重度增高。一般应保持颅内压低于2．67kPa。对于颅脑损伤的患者，如果经处理颅内压仍高于2．67kPa，应考虑手术治疗。如果经各种积极治疗颅内压仍持续在5．33kPa以上，提示患者预后极差。

（三）脑电图监测

脑电图是应用脑电图记录仪，将脑部产生的自发性生物电流放大100万倍后，记录获得的图形。通过脑电活动的频率、振幅、波形变化，可了解大脑的功能和状态。检查方法简单，经济方便，便于在疾病过程中反复监测。

此法以前主要用于癫的诊断，近年来逐渐用于昏迷患者、麻醉监测以及复苏后脑功能的恢复和预后判断。结合患者症状、体征及其他辅助检查结果，还用于“脑死亡”的诊断。

（四）脑血流监测

脑是机体代谢最旺盛的器官之一，重量仅为体重的2%，血流量却占心排血量的15%。脑功能需要依赖足够的血供才能维持，一旦血供障碍或中断，功能就难以维持而将发生一系列病理生理变化，甚至发生“脑死亡”。故通过脑血流监测，可反映脑功能状态。

可通过脑血管造影检查了解脑血流情况，但此法为有创检查。临床多用无创检查的方法，常用的有脑血流图检查和Doppler超声脑血流测定。

1．脑血流图检查　脑血流图又称脑电阻图。它是利用电阻变化的原理，描记的随心脏搏动而变化的脑血流波动图形。主要反映心动周期内脑血管充盈及血容量动态变化时脑阻抗的变化。可反映脑部血液供应强度、血管弹性及紧张度等血管功能状态，广泛应用于临床，判断脑血管和脑功能状态。

2．Doppler超声脑血流测定　将超声探头置于所测部位，利用超声多普勒效应，根据声音变化或用荧光屏显示图形的方式，来反映脑部受检动脉的血流速度。根据血流速度的降低或增高来推测病变部位和狭窄程度以及脑功能状态。

（五）脑CT

对脑外伤患者，行头颅CT监测可以了解脑水肿的范围、血肿体积变化、脑室有无受压及中线结构有无移位、有无脑积水及脑萎缩，从而来指导治疗。