急性中毒总论

由毒物进入机体产生损害的全身性疾病称中毒，引起中毒的物质称毒物。大量毒物短时间内经皮肤、黏膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，迅速引起症状甚至危及生命，称为急性中毒。少量毒物，持续进入人体蓄积起来，并累积到一定量时所引起的中毒，称为慢性中毒。急性中毒是临床常见的急症，其特点是病情急、变化快、症状重，必须尽快做出诊断与急救处理。

重点提示

1．掌握急性中毒的概念。

2．区别中毒、急性中毒和慢性中毒3个概念。

（一）病因

1．职业性中毒　在生产过程中，有些原料、辅料、中间产物、成品是有毒的，如不注意劳动保护，与毒物密切接触则可发生中毒。在保管、使用、运输方面，如不遵守安全防护制度，也可发生中毒。

2．生活性中毒　误食、意外接触有毒物质、用药过量、自杀或谋杀等情况下，过量毒物进入人体都可引起中毒。

（二）毒物的吸收、代谢和排出

1．毒物的吸收　毒物可经过呼吸道、消化道、皮肤黏膜等途径进入人体。在工农业生产中，毒物主要以烟、粉尘、雾、蒸气、气体的形态由呼吸道吸入。生活性中毒，毒物多经口摄入，由胃肠道吸收，引起中毒。

2．毒物的代谢　毒物吸收后进入血液，分布于全身，主要在肝脏通过氧化、还原、水解、结合等作用进行代谢。多数毒物经代谢后毒性降低，但也有少数毒物经代谢后毒性反而增强，如对硫磷（1605）氧化成对氧磷，其毒性比原毒物增加数倍。

3．毒物的排出　多数毒物经肾脏从尿中排出，还可经汗腺、唾液、乳汁、呼吸道、消化道、皮肤等排出。

（三）中毒机制

根据毒物种类不同，作用不一，中毒机制常表现为以下几种形式。

1．局部刺激、腐蚀作用　强酸、强碱可吸收组织中的水分，并与蛋白质或脂肪结合，使细胞变性、坏死。

2．缺氧损害　氯气吸入后可引起喉头水肿、支气管痉挛或肺水肿等，破坏呼吸功能，引起呼吸道阻塞，造成窒息性缺氧。一氧化碳与血红蛋白结合为碳氧血红蛋白造成严重组织缺氧，尤其是脑缺氧。吸入氰化物后，可抑制细胞氧化酶功能，导致组织缺氧。

3．麻醉作用　有机溶剂（如苯、汽油、煤油等）和吸入性麻醉药（如乙醚）有强嗜脂性，脑组织和细胞膜脂类含量高，该类物质可蓄积于脑细胞膜而抑制脑功能。

4．抑制酶的活力　有机磷杀虫药抑制胆碱酯酶、氰化物抑制细胞色素氧化酶、重金属抑制含巯基酶等，通过破坏细胞内酶系统的作用而引起中毒。

5．干扰细胞膜及细胞器的生理功能　如四氯化碳在体内产生自由基，它可使细胞膜中的脂肪酸产生过氧化，使线粒体、内质网变性，导致细胞死亡。

6．受体竞争　如阿托品阻断胆碱能受体。

（四）病情评估

1．临床表现

（1）皮肤黏膜症状：①皮肤及口腔黏膜灼伤，见于强酸、强碱、来苏儿等腐蚀性毒物灼伤。硝酸灼伤使皮肤黏膜痂皮呈黄色，盐酸灼伤使皮肤黏膜痂皮呈棕色，硫酸灼伤使皮肤黏膜痂皮呈黑色。②发绀，见于麻醉药、有机溶剂、刺激性气体、亚硝酸盐等中毒。③黄疸，见于四氯化碳、毒蕈、鱼胆等中毒，可损害肝脏而致黄疸。④出汗，见于有机磷杀虫药、降糖药、胰岛素等中毒。⑤水疱，见于普鲁卡因、松节油、水合氯醛等中毒。⑥樱桃红色，见于一氧化碳、氰化物等中毒。

（2）眼症状：①瞳孔扩大，见于阿托品、氰化物等中毒。②瞳孔缩小，见于有机磷杀虫药、吗啡、巴比妥类等中毒。③视神经炎，见于甲醇中毒。

（3）神经系统症状：①昏迷，是急性中毒的常见症状。见于麻醉药、镇静催眠药、窒息性气体等中毒。②惊厥，见于有机磷杀虫药、樟脑、异烟肼等中毒。③肌纤维颤动，见于有机磷杀虫药、氨基甲酸酯杀虫药等中毒。④谵妄，见于阿托品、乙醇、抗组胺药等中毒。⑤瘫痪，见于一氧化碳、蛇毒等中毒。⑥精神失常，见于一氧化碳、有机溶剂、阿托品、乙醇等中毒。

（4）呼吸系统症状：①呼吸气味。氰化物中毒有苦杏仁味，有机磷杀虫药中毒有大蒜味，苯酚、来苏儿中毒有苯酚味。②呼吸加快。水杨酸类、甲醇等中毒可兴奋呼吸中枢，使呼吸加快。③呼吸减慢，见于催眠药、吗啡等中毒。④肺水肿，见于刺激性气体（如氨气、氯气）、有机磷杀虫药、磷化锌、百草枯等中毒。

（5）循环系统症状：①心律失常，见于洋地黄、奎尼丁、氨茶碱等中毒。②休克，见于剧烈的吐泻、强酸、强碱、三氧化二砷、巴比妥类等中毒。③心搏骤停，见于洋地黄、奎尼丁、吐根碱、窒息性毒物等中毒。④心肌损害，见于吐根碱、锑、砷等中毒。

（6）泌尿系统症状：主要是急性肾衰竭，中毒后肾小管受损，出现少尿、无尿，见于3种情况：①肾小管坏死，见于汞、四氯化碳、氨基糖苷类抗生素、毒蕈、蛇毒、生鱼胆等中毒。②肾缺血，引起休克的毒物可致肾缺血，见于有机磷杀虫药、毒鼠强等中毒。③肾小管堵塞，砷化氢中毒可引起血管内溶血，游离血红蛋白由尿排出时可堵塞肾小管，磺胺结晶也可堵塞肾小管。

（7）血液系统症状：①出血，见于阿司匹林、水杨酸类、氯霉素、抗癌药等中毒。②白细胞减少和再生障碍性贫血，见于氯霉素、抗癌药、阿司匹林、苯等中毒。③溶血性贫血，见于砷化氢、苯胺、硝基苯等中毒，严重者可发生溶血性黄疸、血红蛋白尿和急性肾衰竭。

（8）发热：见于抗胆碱药、二硝基酚、棉酚等中毒。

2．辅助检查

（1）毒物鉴定：将呕吐物、洗胃液、尿、粪便、血液等进行毒物分析，尽快明确诊断。

（2）其他检查：根据病情需要做血液生化，血气分析，肝、肾功能，脑脊液，X线，心电图，脑电图等检查。

（五）救治与护理

1．立即终止接触毒物　毒物由呼吸道侵入时，应立即将患者撤离中毒现场，转移至空气新鲜的地方，保持呼吸道通畅；由皮肤黏膜侵入时，立即脱去污染衣物，清洗接触部位的皮肤；毒物溅入眼内时，应立即用清水冲洗。

2．清除尚未吸收的毒物

（1）催吐：患者神志清且能合作时，此法简便易行。让患者饮温水300～500ml，然后用手指或压舌板刺激咽后壁或舌根部诱发呕吐，如此反复进行，直至吐出液澄清无味为止；也可用药物，如吐根糖浆，阿朴吗啡等催吐。

（2）洗胃：服毒后6h内均应洗胃。洗胃时应根据中毒物质的不同选择不同的洗胃液（表7－1）。洗胃液的温度为25～38℃。下列情况即使超过6h，仍应考虑洗胃。①毒物量大。②胃排空慢（如有机磷杀虫药中毒）。③毒物颗粒小，易嵌入黏膜皱襞内（如砷中毒）。④酚类或有肠衣的药片。

重点提示

表7－1　常见洗胃液的选择

1．洗胃的原则：先出后入、快进快出、出入平衡。

2．洗胃液的选择要根据中毒物质的不同正确选择。

（3）导泻：洗胃后口服或由胃管内注入泻药，清除肠道内毒物。常用泻药有50%硫酸镁溶液40～50ml或25%硫酸钠溶液30～60ml，一般不用油类泻药，以免促进脂溶性毒物吸收。由于镁离子吸收过多，对中枢神经系统有抑制作用，故肾功能不全或昏迷患者不用硫酸镁导泻。

（4）灌肠：适用于口服中毒超过6h、导泻无效者及抑制肠蠕动的药物（如巴比妥类、颠茄类、阿片类）中毒。首次用1%的肥皂水，以后用生理盐水，进行反复多次灌肠，直至排出液清洁无粪质为止。

3．促进已吸收毒物的排出

（1）利尿：很多毒物可由肾脏排泄，加速利尿可促进毒物排出，一般使用5%葡萄糖盐水。在输液的基础上给予利尿药，如呋塞米、甘露醇等。通过改变尿pH也可促使毒物由尿排出，如用碳酸氢钠碱化尿液可以增加弱酸性化合物（如苯巴比妥、水杨酸类）的排出。

（2）吸氧：一氧化碳中毒时，吸氧可促进碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出。

（3）透析疗法：包括腹膜透析、血液透析、血液灌流等方法，对镇静催眠药、抗生素、生物碱等中毒有效。一般在中毒后12h内进行效果较好。

（4）血液或血浆置换：将人体内含有毒素或毒物的血液或血浆分离出来弃掉，补充正常的血液或血浆。此法适用于血液透析或血液灌流无效者。

4．解毒药的应用　解毒药分为特效解毒药和一般解毒药两类。

（1）特效解毒药：①金属的解毒药。依地酸二钠钙主要用于治疗铅中毒。二巯基丙醇治疗砷、汞、金、锑等中毒，有严重肝病者慎用。②高铁血红蛋白血症的解毒药。亚甲蓝（美蓝）可使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白，用于治疗亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒。③氰化物的解毒药。常用亚硝酸钠或硫代硫酸钠解毒。④有机磷杀虫药的解毒药。常用阿托品、解磷定、氯磷定等解毒。

（2）一般解毒药：①保护剂。吞服腐蚀性毒物后，为了保护胃肠黏膜，可服用牛奶、蛋清、米汤、豆浆等。②溶剂。饮入脂溶性毒物，如汽油、煤油等有机溶剂时，可先口服液状石蜡150～200ml，使其溶解而不被吸收，然后进行洗胃。③吸附剂。活性炭是强有力的吸附剂，为广谱解毒剂，一般用20～30g加水200ml，由胃管注入。④氧化药。高锰酸钾溶液为强氧化剂，用于巴比妥类、阿片类、吗啡、磷等中毒。⑤中和药。吞服强酸时可采用弱碱，如镁乳、氢氧化铝凝胶等中和；吞服强碱时采用弱酸，如食醋、果汁等中和。⑥沉淀药。主要作用是与毒物结合，形成沉淀物，使毒性减弱，并延缓其吸收。乳酸钙与氟化物或草酸盐作用，生成氟化钙或草酸钙沉淀。

5．护理

（1）密切观察患者神志及生命体征的变化，详细观察并记录出入量，观察呕吐物及排泄物的性状，必要时送检。

（2）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时气管插管。

（3）中毒患者常有心搏骤停，需行心肺复苏术，复苏后应进行心电监护，以便早期发现心脏损害，及时进行处理。

（4）维持水及电解质平衡，急性中毒者常易出现水、电解质失衡，护理人员应密切观察病情，及时给予补充适量的电解质，可防治水电解质紊乱。

（5）病情许可时，尽量鼓励患者进食，急性中毒患者饮食应给予高蛋白、高糖类、富含维生素的无渣饮食；腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流质饮食。

（6）做好皮肤护理，防止压疮发生；为避免静脉血栓形成及肌肉僵直，要经常为患者做被动运动；如有皮肤溃疡及破损应及时处理，预防感染。

（7）吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔黏膜的变化。

（8）洗胃时应注意洗胃液的温度，同时注意肢体保暖；高热者可采用物理降温；尿潴留者诱导排尿，必要时行导尿术，按其护理常规进行护理。

（9）对服毒自杀转危为安者应做好心理护理，提供情感上的支持，同时亦应做好家属及其他亲人的工作，以消除患者的后顾之忧；清醒患者不可独居一室，室内的锐利器械均需严格保管，以防再次自杀。