常用的运动疗法

（一）维持与改善关节活动范围的训练

指维持关节正常活动范围或促进运动受限关节功能恢复的康复技术。常用的方法根据是否借助外力分为被动运动、主动助力运动和主动运动3种。

1．被动运动 最常用也最有效的一类治疗方法，常用的被动运动包括：关节可动范围内的运动、关节松动技术、持续性关节被动活动、关节功能牵引。

（1）关节可动范围内的运动：由康复治疗师或护士实施的关节各个方向的被动活动，作用主要是维持关节现有的活动范围，预防关节活动受限。操作要在关节活动的各个方向进行，范围要尽可能大，须动作缓慢、小心地根据患者疼痛感觉控制用力程度，切忌施行暴力。每天应活动关节1～2遍，每遍让所有受限关节和可能受限关节至少做3次全范围的运动，每天必须坚持锻炼，以维持和改善关节活动范围。

（2）关节松动技术：治疗者根据患者关节的生理运动和附属运动采用的一种针对性很强的手法操作技术，作用是缓解关节疼痛，维持或改善关节活动范围。生理运动指关节的自主运动，包括屈曲、伸展，内收、外展，内旋、外旋。附属运动是自主活动范围外，解剖范围内完成的运动，例如关节的分离、滚动、滑动、轴旋转。关节松动术常用的手法包括：①摆动。固定关节近端，关节远端做往返运动，如关节的屈、伸、收、展、旋转，属生理运动。适用于关节活动达到正常范围的60%，否则应先采用附属运动手法。②滑动。平面或曲面关节发生的关节面侧方移动为滑动。③分离和牵引。分离时外力要与关节垂直，外力使构成关节两骨表面呈直角相互分开；牵引时外力必须与骨的长轴平行，外力作用于骨长轴使关节远端移位，关节面可以不分开。

知识库

手法分级，关节松动术操作时手法分为4级，见图4-1。

Ⅰ级：在关节活动的起始端，小范围、节律性地来回松动关节。

Ⅱ级：在关节生理活动范围内，大范围、节律性地来回松动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。

Ⅲ级：治疗者在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。

Ⅳ级：治疗者在关节活动的终末端，小范围，节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。

上述4级手法中Ⅰ、Ⅱ级主要用于治疗关节疼痛，Ⅲ、Ⅳ级用于治疗各种原因引起的关节活动受限。

（3）持续性关节被动活动（CPM）：利用机械或电动活动装置，使手术肢体在术后能进行早期、持续性、无疼痛范围内的持续被动活动。CPM可以促进伤口的愈合和关节软骨的修复与再生，加快关节液的分泌和吸收，促进关节周围软组织的血液循环和损伤软组织的修复，改善关节活动范围，防止粘连和关节僵硬，缓解疼痛，消除手术和制动带来的并发症。

（4）关节功能牵引：应用力学原理，通过机械装置使关节周围软组织得到持续牵伸，使之发生塑性延长，增加关节活动范围。用于关节粘连、挛缩所引起的关节活动受限。操作时将受累关节近端肢体固定，在远端肢体按需要的方向（屈、伸、内收、外展、内旋、外旋）用适当重量进行牵引。牵引中肌肉逐步松弛，牵引力持续、集中地作用于粘连与挛缩的组织。牵引重量以引起可耐受的酸胀感，但无明显疼痛或肌肉痉挛为度。每次牵引15min左右，每日数次。10～20次为1个疗程。上肢关节训练一般需要2～4个疗程，下肢关节需要更长的时间。牵引时注意：患者应该充分放松，以达到最佳效果。禁止暴力牵引，避免韧带损伤。禁止引起显著疼痛，避免肌肉拉伤。牵引时间不宜过长，避免引起组织缺血。

2．主动助力运动 常用的有器械练习和悬吊练习。

（1）滑轮练习：利用滑轮和绳索，以健侧肢体帮助患侧肢体活动。

（2）悬吊练习：利用挂钩、绳索和吊带组合将患肢悬吊起来，使其在去除肢体重力的前提下主动活动，类似于钟摆样运动。

（3）器械练习：利用杠杆原理，以器械为助力，带动活动受限的关节进行活动。如肩关节练习器、肘关节练习器、踝关节练习器。

3．主动运动 具有温和的牵拉作用，能松解或疏松粘连的组织，牵拉挛缩不严重的组织，有助于保持和增加关节活动范围，并可以促进血液循环。主动运动适应面广，不受场地限制，最常用的是各种徒手体操，一般根据患者关节活动受限的方向和程度，设计一些有针对性的动作。

（二）肌力训练

肌力训练是指根据现有的肌力水平，让肌肉在一定负荷下反复收缩，使之产生适应性改变，以维持或提高肌肉收缩力量的训练方法。肌力训练在康复治疗中有非常重要的作用，常用于各种原因引起的肌萎缩、瘫痪，或需矫治的某些疾病，如脊柱畸形、慢性腰痛等。

1．训练方法 肌力训练需根据患者现有的肌力水平选择训练方法，常用方法如下。

（1）被动运动：当肌力为0～1级时，可由人力或器械进行肌肉的刺激。如揉、捏、被动活动或肌肉电刺激。

（2）助力运动：当肌力为1～2级时，可进行徒手助力或悬吊助力运动。应强调主观用力，只给予最低限度的助力。

（3）主动运动：当肌力达3级时，即可进行对抗肢体重力的主动运动。

图4-1　关节松动术手法分级

（4）抗阻运动：当肌力达3级以上时，应由主动运动逐渐发展到抗阻运动，常用训练方法有：①渐进抗阻训练。指抗阻运动强度逐渐增加的运动锻炼方法。训练前先测定锻炼肌肉的10RM。每天训练3组10次运动，每组运动先后运用10RM的50%、75%和100%，每组间休息1min。也有人采用相反的顺序，即按照10RM的100%、75%和50%顺序进行肌肉收缩。以后每周重测10RM值，这样使负荷随肌力而渐增。②等长抗阻运动。训练时让肌肉对抗阻力做等长收缩，不产生关节运动，只产生较大的张力以改善肌力。常用于骨折固定后、关节炎以及因疼痛而关节不能活动者。等长抗阻运动是增强肌力最有效的方法。训练中肌肉全力收缩并维持6s，每遍训练3次，中间休息2～3min，每天训练1遍。③短暂最大负荷运动。这是一种等长运动和等张运动相结合的训练方法，在最大负荷下以等张收缩完成关节运动，接着做等长收缩5～10s，然后放松，如此重复5次，并每次增加负荷0．5kg，等长收缩不能维持5s，则不加大负荷。④等速运动。等速运动训练需要特殊的等速训练设备，是一种保持恒定运动速度的抗阻训练方法。运动中关节的角速度等参数由设备预先设定和控制，能保证肌肉在关节活动范围的每一点上都受到合适的阻力。这是1种较为先进和安全的训练方法，只是设备较昂贵不易普及。

2．训练注意事项

（1）合理选择训练方法：增强肌力的效果与选择的训练方法直接有关。训练前应先评估训练部位的关节活动范围和肌力情况，根据评估结果选择训练方法（表4-1）。

表4-1　肌力训练方法的选择原则

（2）合理调整运动强度：运动强度包括重量和重复频率。患者锻炼时的最大抗阻重量应该适当小于患者的最大收缩力，施加的重量或阻力应恒定。

（3）无痛训练：肌力训练时应该在无痛的前提下进行。因为疼痛提示肌肉损伤，疼痛时的肌肉痉挛也会造成额外负荷，勉强训练将导致严重肌肉或软组织炎症或损害。

（4）避免过度训练：肌力训练后短时间内的肌肉酸痛是正常现象，但必须在次日清晨全部恢复。但运动时肌肉严重疼痛提示运动强度过大，而且次日清晨的酸痛或疲劳增加说明运动量过大，这两种情况都需要避免。

（5）充分进行准备活动和放松活动：训练前必须有充分的准备活动，使即将运动的肌肉、韧带、关节和心血管系统预热，避免突然运动导致适应障碍和其他并发症的发生。

（6）注意心血管反应：运动时心血管将有不同程度的应激反应，运动训练时主张自然呼吸，不要憋气。有高血压、冠心病或其他心血管疾病者应注意运动时的心血管反应，避免过度训练导致的心血管意外。

（三）全身耐力训练

全身耐力训练（又称有氧训练）是以身体大肌群参与、强度较低、持续时间较长、以周期性运动为主的训练方法。其主要作用为提高机体有氧代谢运动能力或全身耐力，改善心肺功能。常用于强身健体、心肺疾病、代谢疾病患者和老年人的康复锻炼。

1．常用方法 全身耐力训练常用的方式包括：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、滑雪、跳绳、登山等，下面介绍两种最常用的训练方法。

（1）步行：在平地或适当的坡道上做定距离、定速度的步行，中途进行必要的休息，按计划逐渐延长距离，中间可以加插爬坡或登台阶，每日或隔日进行1次，运动强度中等。适用于冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、肥胖症等患者。

（2）健身跑：跑步时全身肌肉放松，稍挺胸，两臂自然摆动，膝关节稍弯曲，全足掌着地，当心率增高至靶心率时，再维持一定时间。开始练习健身跑的患者可进行间歇跑或短程健身跑，以后逐渐改为常规健身跑。运动强度较大，适用于年龄不太大，心血管功能较好，有一定锻炼基础的患者。

2．训练程序 指每次训练的安排，通常将1次训练分为3部分：准备活动、训练运动和整理运动。

（1）准备活动：指训练运动之前进行的活动，逐渐增加运动强度以提高肌肉、肌腱和心肺组织对即将进行的较大强度运动的适应能力，防止因突然的运动应激导致肌肉损伤和心血管意外。强度一般为训练运动的1／2左右，时间为5～10min，方式包括医疗体操、关节活动、肌肉牵张、呼吸练习或小强度的有氧训练，如慢跑。

（2）训练运动：指达到靶强度的训练，一般为15～40min，是耐力训练的核心部分。根据训练安排的特征可以分为持续训练法、间断训练法和循环训练法。

（3）整理运动：指靶强度运动训练后进行较低强度的训练，以使机体从剧烈运动应激逐步“冷却”至正常状态。其强度、方法和时间与准备活动相似。

3．注意事项

（1）选择适当的运动方式。

（2）注意心血管反应：锻炼者应该首先确定自己的心血管状态，40岁以上者特别需要进行心电运动试验等检查，以保证运动时不要超过心血管系统的承受能力。

（3）保证充分的准备和结束活动，防止发生运动损伤和心血管意外。

（4）防止过度训练。过度训练的表现为：①不能完成运动；②活动时因气喘而不能自由交谈；③运动后无力或恶心；④慢性疲劳；⑤失眠；⑥关节酸痛；⑦运动次日清晨安静心率突然出现明显变快或变慢。

（四）平衡训练

平衡训练是指维持和发展平衡能力所采取的各种训练方法。用于脑损伤或病变、脊髓损伤或病变、外周神经损伤、骨关节疾病以及内耳病变等导致平衡功能障碍的患者。

1．基本原则 平衡训练的基本原则是从易到难，具体要点包括：

（1）平衡训练要从最稳定的体位开始，通过训练逐步过渡到最不稳定的体位。可通过缩减人体支撑面积和提高身体重心实现，按照这一原则通常平衡训练的顺序：坐位平衡→爬行位平衡→双膝跪位平衡→立位平衡。

（2）从静态平衡（Ⅰ级平衡）训练开始，过渡到自动动态平衡（Ⅱ级平衡），在保持稳定性的前提下逐步增加头颈和躯干的运动，再过渡到他动动态平衡（Ⅲ级平衡）。

（3）从睁眼训练逐步过渡到闭眼训练。

2．训练方法 下面介绍最常用的两种体位，即坐位和站立位平衡训练的方法。

（1）坐位平衡训练：患者取坐位，手置于身体两侧或大腿，保持心情放松。①Ⅰ级平衡训练：指不受外力和无身体动作的前提下保持独立坐位姿势的训练，患者通过协调躯干肌肉以保持身体直立。开始时需要有人在身旁保护，逐步过渡到无保护独立坐。②Ⅱ级平衡训练：指患者可以独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持坐位平衡的训练。可以采用拾取身体周围物体的作业。③Ⅲ级平衡训练：指可以抵抗外力保持身体平衡的训练。患者在胸前双手抱肘，由治疗者施加外力破坏患者坐位的稳定，诱发头部及躯干向正中线的调整反应。

（2）立位平衡训练：①Ⅰ级平衡训练：指不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势的训练，患者用下肢支撑体重保持站立位，必要时治疗者可用双膝控制患者下肢，或使用支架帮助固定膝关节。开始时两足间距较大，以提高稳定性；在能够独立站立后逐步缩小两足间距，以减小支撑面，增加难度。②Ⅱ级平衡训练：指患者可以在站立姿势下，独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡的训练。开始时由治疗者双手固定患者髋部，协助完成重心转移和躯体活动，逐步过渡到由患者独立完成动作。③Ⅲ级平衡训练：指在站立姿势下抵抗外力保持身体平衡的训练。患者可以采用平衡板训练、站立作业训练等。

3．注意事项

（1）遵循循序渐进的原则，训练由易到难。

（2）注意患者训练时的安全，开始新阶段训练时必须有治疗者保护。

（3）施加外力时注意力量，不能超过患者可调节的力量。

（4）明确平衡障碍的原因，进行原发病的治疗。

（五）协调训练

协调训练是指恢复平稳、准确、高效的运动能力的锻炼方法。主要用于深部感觉障碍、小脑性、前庭迷路性和大脑性运动失调、震颤性麻痹等所致协调障碍的康复治疗。

1．训练种类 上肢协调性训练、下肢协调性训练和躯干协调性训练。

2．训练要点

（1）先从卧位练习开始，在熟练掌握要领后再在坐位、站位、步行中进行训练。

（2）先从简单的单侧动作开始，逐步进行比较复杂的动作，如单双侧同时、上下肢同时、上下肢交替，以至于两侧同时做互不相关的动作，如一侧上肢前举，对侧下垂；一侧前举，对侧侧举；一侧上举，对侧侧举；或一侧上肢做捶击，对侧上肢做抚摸动作等。

（3）先做大范围和快速的动作，熟练后再做活动范围小的、缓慢动作练习。

（4）先睁眼后闭眼练习。

（5）先从障碍轻的一侧开始。

（6）每个动作要重复3～4次。练习完成后要用相等时间进行休息。

（六）步行训练

步行训练是指对步行姿态异常的患者实施技术指导和督促，使其尽可能恢复正常步态模式的运动锻炼。适用于运动系统或神经系统疾病有运动功能障碍的患者，如偏瘫、截瘫、截肢、下肢损伤的患者等。步行训练基本方法如下所述。

1．分解动作训练 先完成站立平衡训练。在患者达到Ⅱ～Ⅲ级平衡后，进行身体重心转移训练、原地向前后和两侧移步的训练。开始以健腿支撑，患腿进行重心转移和移动训练。然后以患腿支撑，健腿进行上述训练。

2．平行杠步行训练 分解动作完成良好之后，开始在平行杠内进行行走训练。平行杠非常稳定，因此有利于患者克服心理障碍，减少训练难度。训练的基本步态包括4点步行、3点步行、2点步行等。

3．持拐步行训练 持拐步行和平行杠步行的方式基本一致，区别是用拐杖的方式。拐杖包括单拐和双拐，单拐又包括手杖、肘杖、腋杖、4脚拐等。拐不如平行杠稳定，因此需要经过适当的训练，才可以安全有效地应用。对偏瘫或单侧下肢功能障碍的患者，持拐一般为健侧手，先出拐，再由患腿向前迈，最后是健腿跟上。对于两下肢障碍的患者则需要用双拐。上肢控制能力不佳的患者不能扶拐步行。

4．独立步行训练 患者在下肢支撑能力达到100%体重，同时站立平衡能力达到Ⅲ级，可以开始进行独立步行训练。训练步骤仍然是先分解动作，然后综合训练，最后增加行走距离、速度和地面的复杂度。长距离独立步行训练与全身耐力训练相关。

（七）转移训练

转移训练是一种提高患者体位转换能力的锻炼方法。包括床上转移、卧-坐转移和坐-站转移、床-轮椅转移、轮椅-椅转移、轮椅-地面转移、轮椅-浴缸转移等。本节扼要介绍部分病例最基本的床上转移、坐-站转移、床-轮椅转移。

1．床上转移 从床的一侧转移到另一侧或从仰卧位转移到侧卧位。

（1）侧向转移：偏瘫患者先用健腿插在患腿下方，托起患腿移向床的健侧，再移动臀部，最后依靠健侧上肢将上身转移到该侧。截瘫患者先坐起，然后用手将下肢移向一侧，再用手撑床面，将臀部移动到该侧。

（2）仰卧转向侧卧：偏瘫患者转向健侧有困难。训练时先用健腿插在患腿下方，托起患腿，再用健手握住患手，先上举到患侧，然后突然摆动向健侧，利用惯性将躯体翻向侧方，同时用健腿帮助患腿完成转移。

2．坐-站转移 从坐位转移到站立位。偏瘫患者先将足跟移动到膝关节重力线的后方，上身前倾，两手交叉握紧，手臂伸直向下，然后将手臂突然上举，利用手臂上举的惯性和股四头肌收缩，完成站立动作。

3．床-轮椅转移 由床上移动到轮椅或由轮椅移动到床。截瘫患者可以采用下面两种方式：

（1）轮椅靠在床边，刹住双轮，与床的长轴呈45°，患者先在床上坐起，用手将瘫痪的下肢移动到床边，将臀部也移动到床边，将两腿放下，用一手支撑轮椅不靠近床边的扶手，另一手支撑在床上，将臀部摆动到轮椅上。如果轮椅的侧板能够移动，对患者的转移有很大帮助。

（2）患者还可以用另一种方式，即上床时将轮椅正面推向床边，刹车，用手将瘫痪的下肢逐一移到床面上，然后用手撑轮椅扶手，逐步推动臀部和腿移动到床上，完成转移。下床时采用相反的方式，即将臀部移到床边，背对轮椅，再用手撑床面逐渐移动至轮椅。